Ситуационная задача № 13

У больной 47 лет после операции на придатках матки, выполненной 4 года назад посредством нижнесрединной лапаротомии, появилось выпячивание в верхнем углу послеоперационного рубца. Размеры его во время физической нагрузки увеличивались, появлялась болезненность. После прекращения нагрузки и самостоятельного уменьшения размеров выпячивания боли прекращались. В течение последних 2 лет размеры выпячивания увеличились до 15 см в диаметре и престали заметно изменяться во время нагрузки. За неделю до обращения отмечает умеренные боли в области выпячивания. Спустя 5 дней присоединилось вздутие живота, отмечает появление постоянных болей в животе без четкой локализации. При осмотре - выпячивание в области послеоперационного рубца до 20 см в диаметре. Над ним определяется гиперемия кожи, инфильтрация клетчатки. Выпячивание плотное напряженное. Болезненно при пальпации. Вправление в брюшную полость не удается. Кишечные шумы не выслушиваются. Шум плеска не определяется.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

3. Какие методы инструментальной диагностики могут быть использованы для уточнения диагноза?

4. Лабораторные методы исследования?

5. Охарактеризуйте показания и оптимальные сроки выполнения операций?

6. Назовите вероятный характер операции?

7. Дайте дифференциальную характеристику ущемленной и невправимой грыжи.

8. Какие причины могут вызывать явления кишечной непроходимости при наличии грыжи живота.

9. Какие критерии определяют характер операции при наличии грыжи живота?

Ответ к ситуационной задаче № 13

1. Ущемленная невправимая послеоперационная грыжа, флегмона грыжевого мешка, механическая кишечная непроходимость

2. Оперативное

3. УЗИ, Обзорная Р-графия брюшной полости стоя.

4. Общеклинические лабораторные анализы, Электролиты

5. Абсолютные жизненные, экстренные, немедленно после инфузионной полготовки при ее необходимости

6. Грыжесечение. Резекция грыжевого мешка, оценка жизнеспособности ущемленной кишки, устранение непроходимости, резекция и интубация кишки по показаниям, Ушивание дефекта

7. Ущемленную грыжу отличает напряженность и болезненность выпячивания.

8. Сдавление просвета кишки, нарушение кровоснабжения стенки, перитонит

9. Размеры дефекта, локализация грыжи, состояние краев апоневроза, вес больного, жизнеспособность ущемленного органа, наличие воспалительного процесса в области грыжевых ворот или брюшной полости.

Ситуационная задача № 14

У молодого человека В., 17 лет, три дня назад появилась боль в животе, несильная, без ясной локализации. Тошнило, но рвоты не было. Однократно был жидкий стул. Температура через 2-е суток повысилась до 39ºС. За эти дни дважды осмотрен терапевтом, однократно хирургом, и только что перед Вашей консультацией – инфекционистом. Все врачи отвергли свою патологию.

Объективно: состояние средней тяжести, вял, бледен, адинамичен. Язык обложен белым налетом, сухой, пульс 120 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. При пальпации живот мягкий во всех отделах, болезненный над лоном. При УЗ-исследовании во всех отделах живота найдено много выпота. В общем анализе мочи - изменений нет; в общем анализе крови – 18*10⁹ лейкоцитов со значительным сдвигом лейкоформулы влево. Лейкоцитарный индекс интоксикации – 7.

Задание:

1. С каким диагнозом надо госпитализировать больного и в какое отделение?

2. Какова наиболее вероятная причина этой болезни?

3. Какие могут быть другие причины этой болезни?

4. Клиника различных стадий, паталогоанатомических изменений и классификация по распространенности этого заболевания?

5. В чем причина ошибок тех врачей, которые консультировали больного перед Вашим осмотром?

6. Если Вы сомневаетесь в диагнозе, что нужно сделать?

7. В чем должно состоять лечение?

Ответы к ситуационной задаче № 14

1. Необходимо госпитализировать в экстренное хирургическое отделение с диагнозом «Острый гнойный перитонит».

2. Наиболее вероятная причина – тазовое расположение деструктивного (гангренозного, прободного) аппендицита.

3. Все острые хирургические заболевания и травмы живота.

4. Необходимо привести любую классификацию перитонита, где отображены стадия, распространенность, источник перитонита и т.д..

5. Все врачи, осматривавшие больного, забыли про возможность атипичного расположения червеобразного отростка.

6. Необходима лапароскопия.

7. Лечение только оперативное, его суть – ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, в т.ч. и программная лапаротомия.