3.1.2.Оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной стенки
Операции по срочности бывают экстренные и плановые, по объему малые и большие, радикальные и паллиативные.
Прежде всего, любой хирург обязан оказать экстренную хирургическую помощь больному или пострадавшему.
Экстренные операции проводятся при:
Травматических повреждениях грудной клетки и грудной стенки: перелом ребер, открытое ранение грудной стенки, открытый пневмоторакс, кровотечение, шок и т.д.
Острых гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, флегмоны, абсцесс и т.д.).
Острых гнойно-воспалительных заболеваниях молочной железы (маститы).
При развитии «синдрома асфиктического ущемления» ложных диафрагмальных грыж Бохдалека или Ларрея.
Плановые операции проводятся при:
Врожденной деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная).
Хроническом остеомиелите ребер, грудины.
Фиброзной мастопатии или злокачественной опухоли молочной железы (рак и т.д.).
Пластике грыжевых ворот при врожденных и приобретенных диафрагмальных грыжах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
Хирургические манипуляции:
Новокаиновая блокада межреберных нервов при переломах ребер
Пункция плевральной полости
Торакоцентез и дренирование плевральной полости
Ушивание раны при ранениях
Первичная хирургическая обработка ран грудной клетки
Новокаиновая блокада межреберных нервов
Применяется при закрытых переломах ребер, пункции плевральной полости, торакоцентезе. В шприц набирается 0,25% (0,5%) раствор новокаина. После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) в соответствующее межреберье производится вкол иглой по верхнему краю ребра. Игла продвигается вглубь, предпосылая раствор новокаина, чувствуя концом иглы лишь межреберный промежуток. Вводится около 10-20 мл раствора. После извлечения иглы место вкола обрабатывается раствором йода (спирта).
Радикальная мастэктомия (маммоэктомия)
Это тотальное удаление молочной железы. Проводится при злокачественных опухолях молочной железы I-II и III А степени, когда опухоль еще не получила широкое распространение и нет метастазов в регионарные лимфоузлы. Удаление всей молочной железы предполагает радикальное удаление большой грудной мышцы, на которой она расположена. Кроме того, проводится тщательное удаление регионарных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой: подмышечных, надключичных, парастериальных и т.д. В некоторых случаях проводится удаление и малой грудной мышцы (рис.3 а, б).
Техника операции.
Операция проводится под общим обезболиванием.
Разрез начинается от подмышечной области, окаймляет молочную железу с обеих сторон и заканчивается около мечевидного отростка грудины. После тщательного гемостаза проводят отсечение большой грудной мышцы от места ее прикрепления к грудине, затем сухожилие мышцы, прикрепляющейся к плечевой кости. Тупым и острым путями отделяют всю эту массу единым блоком от глубокой фасции и межреберных промежутков. При этом a. thoracica interna и a. thoracica lateralis пересекают между двумя зажимами, лигируют, а центральную культю прошивают шелковой или капроновой лигатурой, проводят удаление мелких лимфоузлов вместе с жировой клетчаткой. Затем удаляют малую грудную мышцу. Следующим этапом является тщательное удаление жировой клетчатки вместе с лимфоузлами в подмышечной, подключичной, парастериальной областях. Остается большая открытая раневая поверхность, на которую натягивается окружающая кожа, делаются мелкие насечки в шахматном порядке. В ране оставляют дренажные трубки и накладываются на кожу узловые швы до дренажей.
Рис.3а. Кожный разрез вокруг молочной железы.
Рис.3б. Радикальная мастэктомия.
Выделение молочной железы с окружающей клетчаткой и пересечение стернальной порции m. pectoralis major у места прикрепления к плечу.
Секторальная резекция молочной железы - это удаление пораженной части молочной железы при доброкачественных опухолях (фиброзная мастопатия, фиброаденома и т.п.)
Техника операции.
Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя от пигментного ореола на 1 см по краю опухоли до наружного края молочной железы. Второй разрез проводится по противоположному краю опухоли. Получается разрез треугольной формы, вершиной обращенной к соску. Выделяется и резецируется пораженная опухолью часть молочной железы. Накладываются кетгутовые швы на дефект железы и послойные швы на рану (рис.4). Иногда оставляются резиновые выпускники с целью дренажа.
Вскрытие абсцесса (флегмоны) молочной железы при гнойно-воспалительных заболеваниях (маститах).
Маститы – воспалительное заболевание молочной железы, чаще наблюдаемое у кормящих грудью матерей. По локализации гнойников различают подкожный, внутри – и междольковый, глубокий, ретромаммарный маститы. Нередко ретромаммарная локализация гнойников осложняется субпекторальной флегмоной (абсцессом) (рис.4 а).
Острый гнойно-воспалительный очаг подлежит срочному вскрытию, удалению гнойного содержимого, промыванию и дренированию, ибо есть угроза распространения и развития сепсиса.
Техника вскрытия мастита.
Разрез проводится в радиальном направлении, отступя от пигментного ореола на 1,0-1,5 см.
После кожного разреза над очагом гнойника, вскрытие гнойника проводится тупым путем сосудистым зажимом Бильрота или Кохера, пальцем проводится ревизя полости, вскрываются «закоулки». Проводится промывание гнойной полости раствором перекиси водорода, антисептическим раствором для очищения полости, оставляются резиновые выпускники и накладывается повязка с гипертоническими растворами.
При ретромаммарный локализации гнойника разрез проводится по нижнему краю молочной железы, приподнимая ее кверху. После разреза кожи и подкожной клетчатки тупым путем (зажимом Бильрота) проходят по грудной стенке до гнойника, вскрывают и дренируют (рис. 4).
б
Рис.4. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б),
а: 1-субареолярный абсцесс; 2-интрамаммарный абсцесс; 3-ретромаммарный абсцесс; 4-галактофорит; б: 1-радиарные разрезы; 2-разрез по Барденгейвру;3-параареолярный разрез.
Первичная хирургическая обработка ран на грудной стенке.
Ранения грудной стенки и органов грудной полости могут быть проникающими и непроникающими в зависимости от повреждающего фактора: ножевые ранения, огнестрельные, осколочные и др.
При поверхностных непроникающих ранениях техника первичной хирургической обработки ран заключается в следующем: после обработки операционного поля проводится ревизия раны, иссечение краев, удаление нежизненноспособных тканей, рассечение раны, если имеются углы и «закоулки» гемостаз и повторная ревизия раны, туалет и послойные швы на рану.
При проникающих ранениях первичная хирургическая обработка проводится в таком же порядке, но имеет свои особенности.
Если при первичном осмотре и ревизии раны на грудной стенке выявлено, что рана проникает в грудную полость, то после гемостаза и удаления нежизнеспособных тканей необходимо расширить рану.
Эту операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, ибо могут быть ранения легких или других органов грудной клетки. После расширения раны и торакотомии необходимо произвести ревизию органов грудной полости: ушить рану на легких, перикарде, диафрагме и т.д.
Ушивание раны на грудной стенке провести тщательно, необходимо приблизить друг к другу соседние ребра, ушить межреберные мышцы, создать герметичность и наложить послойные швы на рану, оставить дренажную трубку в плевральной полости, сделав торакоцентез.
3.2.Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов грудной полости
3.2.1. Хирургическая анатомия органов грудной полости.
Плевра – это прозрачная серозная оболочка. Различают париетальную (пристеночную) и висцеральную плевру. Париетальная плевра выстилает грудную стенку с внутренней поверхности, переходя на диафрагму. В области средостения она переходит на корни легких и покрывает всю поверхность легких, плотно срастаясь с ними.
Плевральная полость – это щелевидное пространство между висцеральной и париетальной плеврой, т.е. между грудной стенкой, покрытой плеврой, и поверхностями легких. В норме она содержит около 3-5 мл прозрачной серозной жидкости. При воспалительных процессах самой плевры (плеврит) или легких (абсцессах, гангрены) в полостях происходит скопление патологической жидкости: экссудат, гной, фибрин (пиоторакс) и т.д. При травматических повреждениях грудной стенки и легких в плевральных полостях возможно скопление крови (гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс). Эти тяжелые осложнения требуют экстренной хирургической помощи.
Плевральная полость имеет углубления (синусы), которые образуются при переходе париетальной плевры с грудной стенки на поверхность диафрагмы и средостения. Различают реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный, диафрагмально-медиастинальный синусы. В этих синусах скапливается патологическая жидкость (экссудат, гной, кровь и т.д.).
Трахеобронхиальная система, расположена на границе переднего и заднего средостения.
Трахея является продолжением гортани, она подвешена связками к перстневидному хрящу гортани. Трахея состоит из 15-20 хрящевых полуколец, соединенных между собой гладкой мускулатурой, кзади полукольца соединены соединительно-тканной перепонкой, где располагается передняя стенка пищевода. Между трахеей и пищеводом образуется желоб, Длина трахеи от 8 до 15 см. Слизистая оболочка трахеи покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, имеет множество слизистых желез. Трахея на уровне IV-VI грудных позвонков делиться на два главных бронха. Правый бронх отклоняется от средней линии меньше, чем левый. Инородные тела при аспирации обычно попадают в правый бронх. Правый главный бронх значительно шире (2 см), чем левый (1,2) см, он является как бы продолжением трахеи, делится на 3 долевых бронха, соответственно 3 долям легкого: верхний, средний и нижний. Левый бронх отходит под острым углом, делится на 2 долевых бронха: верхний и нижний. Долевые бронхи в дальнейшем делятся на сегментарные бронхи и т.д.
Легкие.
Различают правое и левое легкое. В правом легком три, а в левом две доли. Различают по 10 сегментов в каждом легком (рис.5). Легкие имеют форму конуса: различают основание (прилегающее к диафрагме), верхушку, боковую (реберную поверхность, медиальную средостенную) поверхность.
Рис.5. Легкие:
1 — диафрагмальная поверхность легкого; 2 — нижний край лёгкого; 3 — нижняя доля лёгкого; 4 — косая щель; 5 — средняя доля лёгкого; 6 — горизонтальная щель; 7 — верхняя доля лёгкого; 8 — верхушка лёгкого; 9 — гортань; 10 — трахея; 11 — бифуркация трахеи; 12 — рёберная поверхность лёгкого; 13 — передний край лёгкого; 14 — сердечная вырезка; 15 — язычок левого лёгкого; 16 — основание лёгкого.
На средостенной поверхности легких имеется углубление - ворота легких, куда входят главный бронх, легочная артерия и выходят легочные вены. Комплекс указанных органов носит название - корень легких. Легкие покрыты висцеральной плеврой, которая входит во все щели и борозды легких (рис.6).
Кровообращение в легких.
В легкие кровь поступает по легочной артерии (легочный ствол выходит из правого желудочка). После обогащения кислородом кровь выходит из легких по 4 легочным венам и впадает в левое предсердие.
Кровоснабжение самих легких (ткани легких и бронхов) осуществляется бронхиальными артериями, которые отходят от грудной части аорты в количестве 2-6, располагаются по стенкам главных бронхов.
Рис. 6. Медиальные поверхности правого (а) и левого (б) лёгких.
1 — нижний край лёгкого; 2 — диафрагмальная поверхность; 3 — косая щель; 4 — средняя доля лёгкого; 5 — сердечное вдавление; 6 — горизонтальная щель; 7 — передний край лёгкого; 8 — бронхолёгочные лимфатические узлы; 9 — верхняя доля лёгкого; 10 — верхушка лёгкого; 11 — главный бронх; 12 — лёгочная артерия; 13 — лёгочные вены; 14 — ворота лёгкого; 15 — нижняя доля лёгкого; 16 — медиастинальная часть медиальной поверхности; 17 — лёгочная связка; 18 — основание лёгкого; 19 — позвоночная часть медиальной поверхности; 20 — сердечная вырезка; 21 — язычок левого лёгкого.
Лимфатическая система легких представлена поверхностными лимфатическими сосудами плевры и глубокими внутрилегочными сосудами, которые составляют густую сеть анастомозов.
Лимфатические узлы представлены внутрилегочными прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами.
Иннервация легких.Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва (Х пара). Симпатическая иннервация – ветвями спинномозговых нервов (С2-С3, ThI-Th6), частично диафрагмальными нервами.