45. Страховые медицинские организации. Законодательное регулирование их деятельности.

 

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Крупнейшими страховыми медицинскими организациями являются «МАКС-М», «РОСНО-МС», «СОГАЗ-Мед», «Росгосстрах-Медицина».

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РФ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

 

 

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

 

 

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

 

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

 

 

 

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Обязанности страхователя

• зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

• заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

• вносить страховые взносы в установленном порядке;

• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

46. Добровольное (частное) медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование – это вид добровольного страхования на получение медицинской помощи застрахованным лицом согласно заключенному договору. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

	ДМС
Субъекты мед. страхования	страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.
Страхователь	отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан
Страховщик	Страх. мед. орг-ции и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.
Объект	страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Различия	На основании договора
	Добровольное участие
	Коммерческая основа
	Размер взносов увязан с уровнем риска каждого застрахованного (принцип эквивалентности)
	Ответственность страховщика ограничена страховой суммой
	В рамках программ ДМС (услуги сверх программ ОМС по выбору страхователя)
Виды	амбулаторная помощь (исследование в поликлинике), стационарное лечение (в больнице), экстренная мед.помощь, стоматологическое лечение, педиатрия, сопровождение беременности и родов

Страховой случай в ДМС – обращение застрахованного лица в медицинское учреждение в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления.

Страховщик возмещает расходы застрахованного только на медицинские услуги, включенные в программу ДМС. В программе ДМС содержится описание объема и порядка оказания медицинских услуг.