ОСПІ Педіатрія
Станція 1 Медична карта стаціонарного хворого
1. Вміти заповнити історію хвороби (ф № 003/0).
1. Заповнити титульну сторінку історії хвороби (4 хв).
2. Зібрати паспортні дані у хворого (3 хв).
3. Зібрати скарги у хворого (3 хв).
4. Зібрати анамнез захворювання у хворого (5 хв).
5. Зібрати анамнез життя у хворого (9 хв)
6. Зібрати акушерський анамнез (4 хв).
7. Зібрати харчовий анамнез (4 хв).
8. Зібрати алергологічний анамнез у хворого (3хв).
9. Зібрати генетичний анамнез у хворого (3 хв).
10. Зібрати епідеміологічний анамнез у хворого(3хв).
Доброго дня я студент 2-го курсу дозвольте з Вами поспілкуватися і зібрати у Вас анамнез
Зібрати паспортні дані у хворого
І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio)
Прізвище, ім‘я, по-батькові _____________________________________________
Вік дитини (в роках, місяцях, днях) ______________________________________
Дата і місце народження________________________________________________
Адреса місця проживання______________________________________________
Відомості про батьків (вік, місце роботи, професія):
Матір________________________________________________________________
Батько_______________________________________________________________
Дитячий заклад, який відвідує дитина___________________________________
Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу перебувала дитина
_____________________________________________________________________
Назва лікувального закладу, що направив хворого__________________________
Дата вступу в клініку__________________________________________________
У якому відділенні перебуває дитина на час курації_________________________
Зібрати скарги у хворого
СКАРГИ ХВОРОГО (Milestia aegrotti) ПРИ ПОСТУПЛЕННІ.
ОСНОВНІ СКАРГИ: виявити скарги, з причини яких батьки і дитина звернулася за медичною допомогою. Деталізувати кожну з них______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДРУГОРЯДНІ СКАРГИ: виявити скарги, з приводу яких батьки і дитина могли не звернутися до лікаря, якби вони були ізольованими, і які супроводжують основні скарги, впливаючи на самопочуття дитини__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зібрати анамнез захворювання у хворого
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi).
Тривалість захворювання__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Початок і перебіг захворювання до вступу в клініку____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Даному захворюванню передувало (сприяючі фактори)_________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чи отримувала дитина лікування до поступлення в клініку, якщо отримувала, то яке ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Результати попереднього лікування_________________________________________________
________________________________________________________________________________
Динаміка основних симптомів протягом хвороби з детальним описанням їх змін за період перебування в клініці______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Причина госпіталізації_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зібрати анамнез життя у хворого
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae).
Акушерський анамнез.
Дитина від ____ (по рахунку) вагітності, ______ пологів (Якщо вагітність не перша, чим закінчились попередні __________________________________________________________
Вік матері на час вагітності________ (років).
Перебіг вагітності _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Умови праці та побуту вагітної____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шкідливі звички_______________________________________________________________________
Режим та особливості харчування матері під час вагітності___________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чи знаходилась вагітна під спостереженням у жіночій консультації____________________ Чи проводились допологові патронажі (так, ні)
Характеристика пологів: термінові, передчасні, стрімкі, затяжні, з медикаментозною стимуляцією, шляхом кесарського розтину, з допомогою акушерських щипців. Проводилось ручне відшарування плаценти тощо.
Характер навколоплідних вод (брудні, зелені, смердючі, чисті, прозорі, без запаху).
Дитина народилась недоношеною, доношеною, переношеною.
Тривалість пологів _____ год. Закричала відразу (так, ні). Чи були ознаки асфіксії (так, ні).
Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв ____ балів, на 5 хв _____ балів.
Основні атропометричні дані (маса тіла________кг, довжина тіла______см,
Перебіг раннього періоду адаптації: (стан в перші години, дні)__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пуповинний залишок відпав на _____ день. Стан пупка на момент виписки з пологового будинку _______________________________. Які транзиторні стани спостерігалися? Особливості їх перебігу_____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Були виписані з пологового будинку на ___ день. Захворювання періоду новонародженості: імунологічна несумісність крові за резус-фактором, груповими чи іншими антигенами, захворювання шкіри, органів дихання, травлення, септичні захворювання тощо_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Харчовий анамнез.
Через який час після народження дитина прикладена до грудей – _______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Як ссала (мляво, повільно, активно, жадібно)?. Тривалість активного ссання грудей_____ хв.
Режим харчування_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Причини переходу на штучне і змішане вигодовування______________________________
_____________________________________________________________________________ Техніка вигодовування штучному вигодовуванні, яка суміш, годування через соску, чи з ложечки______________________________________________________________________Терміни введення фізіологічних додатків, пригодовувань, дотримання водного режиму___
_____________________________________________________________________________
Реакція дитини на введення нових продуктів харчування (неспокій, здуття живота, зміна характеру випорожнень, поява в них слизу, зелені тощо)________________________________________________________________________
Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні: вітрянка, кір, краснуха, скарлатина,коклюш), травми, операції (перераховуються в хронологічній послідовності).
Особливості перебігу перенесених захворювань____________ _____________________________________________________________________________
Останнє захворювання дитини, яке передувало хворобі, з якою вступила до клініки_______________________________________________________________________
Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), вірусного гепатиту В, кашлюка, дифтерії, правця (АКДП); поліомієліту, кору, паротитної інфекції: проводилися чи ні. Чи відмічені реакції на щеплення (Так, ні)? Результати туберкулінових проб (реакції Манту), коли ставилась проба востаннє?_________________________
Зібрати акушерський анамнез (4 хв).
Акушерський анамнез.
Дитина від ____ (по рахунку) вагітності, ______ пологів (Якщо вагітність не перша, чим закінчились попередні __________________________________________________________
Вік матері на час вагітності________ (років).
Перебіг вагітності _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Умови праці та побуту вагітної____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шкідливі звички_______________________________________________________________________
Режим та особливості харчування матері під час вагітності___________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чи знаходилась вагітна під спостереженням у жіночій консультації____________________ Чи проводились допологові патронажі (так, ні)
Характеристика пологів: термінові, передчасні, стрімкі, затяжні, з медикаментозною стимуляцією, шляхом кесарського розтину, з допомогою акушерських щипців. Проводилось ручне відшарування плаценти тощо.
Характер навколоплідних вод (брудні, зелені, смердючі, чисті, прозорі, без запаху).
Дитина народилась недоношеною, доношеною, переношеною.
Тривалість пологів _____ год. Закричала відразу (так, ні). Чи були ознаки асфіксії (так, ні).
Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв ____ балів, на 5 хв _____ балів.
Основні атропометричні дані (маса тіла________кг, довжина тіла______см,
Перебіг раннього періоду адаптації: (стан в перші години, дні)__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пуповинний залишок відпав на _____ день. Стан пупка на момент виписки з пологового будинку _______________________________. Які транзиторні стани спостерігалися? Особливості їх перебігу_____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Були виписані з пологового будинку на ___ день. Захворювання періоду новонародженості: імунологічна несумісність крові за резус-фактором, груповими чи іншими антигенами, захворювання шкіри, органів дихання, травлення, септичні захворювання тощо_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зібрати харчовий анамнез (4 хв).
Харчовий анамнез.
Через який час після народження дитина прикладена до грудей – _______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Як ссала (мляво, повільно, активно, жадібно)?. Тривалість активного ссання грудей_____ хв.
Режим харчування_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Причини переходу на штучне і змішане вигодовування______________________________
_____________________________________________________________________________ Техніка вигодовування штучному вигодовуванні, яка суміш, годування через соску, чи з ложечки______________________________________________________________________Терміни введення фізіологічних додатків, пригодовувань, дотримання водного режиму___
_____________________________________________________________________________
Реакція дитини на введення нових продуктів харчування (неспокій, здуття живота, зміна характеру випорожнень, поява в них слизу, зелені тощо)________________________________________________________________________
Зібрати алергологічний анамнез у хворого
Алергологічний анамнез.
Наявність алергічних захворювань у дитини, її батьків, близьких та родичів_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики), профілактичні щеплення____, алергія на пил, шерсть, цитрусові, мед,шоколад, духи, піря.______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Можливі алергізуючі матеріально-побутові фактори_________________________________
Зібрати генетичний анамнез у хворого Генетичний анамнез.
|
Ілюструвати складанням генеалогічного дерева (родоводу). У родовід вносити дані не лише про захворювання з однаковими ознаками у родичів, але й ті, які зустрічаються у членів сім‘ї. Родовід відображається графічно в історії хвороби (бажано до третього- четвертого покоління).
|
Зібрати епідеміологічний анамнез у хворого.
Епідеміологічний анамнез.
Необхідно вияснити наявність контакту з інфекційними хворими, чи з хворими з клінічно схожим захворюванням впродовж передуючих госпіталізації трьох тижнів (21 дня)________________________________________________________________________________________( Діти які були в контакті з інфекційними хворими ізолюються в бокси)_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Епідеміологічне оточення в дитячому закладі, який відвідує дитина_______________________________________________________________________
__________Заповнити титульну сторінку історії хвороби__________________________________________________________________________________(Обовязково на першій сторінці повинно бути чи має дитина педикульоз-воші, скабіес-короста, температура тіла, Зріст, вага. ______________________________________________________________
Схема анамнезу
Скарги. У цьому розділі історії хвороби медичного закладу описуються ознаки захворювання, на які вказують дитина або її батьки в день надходження в стаціонар. Звичайно опитування починається з питання: «На що Ви скаржитесь? ».
Збираючи скарги, лікар повинен докладно й уважно вислухати пацієнта. Прояви хвороби потрібно деталізувати, з'ясувавши їхні характерні ознаки.
При вислуховуванні хворого слід виділити скарги достовірні і надумані.
Пацієнт, не знаючи всіх симптомів захворювання, не завжди сам зазначить можливо існуючі у нього ознаки. Тому необхідно проводити опитування хворого по всіх органах і системах організму. Приклад: при захворюваннях органів дихання обов'язково з'ясовуються дані про стан шлунково-кишкового тракту, нервової, серцево-судинної систем тощо.
В цілому опитування слід проводити спокійно, не квапитись, зберігаючи всі розглянені вище правила етики і деонтології.
Анамнез захворювання — це наступний розділ історії хвороби. У історії хвороби медичного закладу — це динаміка захворювання від його початку до госпіталізації.
Добре зібраний анамнез має велике значення для своєчасної і правильної постановки діагнозу. Важливим є при цьому контакт із дитиною, його батьками.
При зборі анамнезу захворювання в студентській історії хвороби встановлюються такі дані:
—перший день захворювання (бажано зазначити дату або приблизний час);
—перші патологічні ознаки;
—зміни цих ознак у домашніх умовах, можлива поява нових симптомів, ускладнень (англ. сотріісаііоп) і проведене лікування (часто необхідно встановити дози і тривалість прийому лікарських препаратів);
—проведене обстеження і його результати;
—дата госпіталізації (часто з обгрунтуваннямїї причини);
- у яке відділення і у яку лікарню госпіталізована дитина;
- динаміка захворювання в стаціонарі на фоні проведеної терапії.
Анамнез життя — це основні факти життя дитини до захворювання.
Акушерський анамнез (з'ясовується у дітей до 3 років):
— від яких за рахунком вагітності і пологів дитина;
— перебіг попередніх вагітностей і пологів;
— токсикози І і II половини даної вагітності (нудота, блювання, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія);
— захворювання матері під час даної вагітності, проведене лікування;
—харчування матері;
—професійні шкідливості;
—загроза викидня, міри його профілактики;
—інші особливості перебігу вагітності;
—пологи: у термін, недоношена, переношена вагітність;
—період неонатальний:
• маса, зріст, окружність голови і грудної клітки дитини;
• закричала відразу, після оживлення, ступінь асфіксії;
• іктеричність (показники білірубіну, лікувальні заходи та ін.);
• можлива пологова травма;
• на який день виписана з пологового будинку, з якою масою;
• на який день відпав залишок пуповини, коли загоїлася пупкова ранка;
• коли дитина була прикладена до грудей;
•перенесені захворювання в цьому періоді.
Дані про розвиток дітей на 1 році життя встановлюються тільки у хворих віком до 3 років.
в). Вигодовування дитини (для дітей до 1 року):
—природне, штучне, змішане, причина останніх видів;
—коли відлучена від грудей, причина;
—коли введений прикорм;
—режим годування, об'єм, склад їжі, прийом соків;
—
г). Профілактичні щеплення (коли і які зроблені, як протікав поствакцинальний період).
д). Перенесені захворювання:
—коли і які, як протікали, ускладнення;
—перенесені інфекційні захворювання)
При зборі алергологічного анамнезу з'ясовуються такі моменти:
—наявність у дитини до госпіталізації захворювань алергічної етіології (алергічний діатез, бронхіальна астма тощо), їх клінічні ознаки, частота і час виникнення, які при цьому лікарські препарати застосовувались і ефективність лікування;
—якими алергенами викликане захворювання, особливо якщо ними є антибіотики, вакцини або інші лікарські препарати, тому що з'ясування цього питання сприяє профілактиці алергічних реакцій при призначенні препаратів хворому;
—у пошуках алергену необхідно встановити, у яких умовах виникають алергічні прояви (у домашній обстановці, у лісі тощо), чи є в квартирі тварини, зв'язок із порою року.
Результати опитування на предмет алергологічного анамнезу докладно описуються в історії хвороби. Можна почати зі слів: «Алергологічний анамнез обтяжений», а після двокрапки зазначити ознаки обтяженості: «хворий протягом З років страждає на бронхіальну астму, загострення відмічається в літню пору, алергеном є цвіт дерева липи».
У випадку негативних відповідей висновок такий: «Алергологічний анамнез не обтяжений».
При зборі генетичного анамнезу з'ясовуються такі питання:
- стан здоров'я батьків і близьких родичів, що має особливе значення при захворюваннях, які успадковуються (гемофілія);
—важливо з'ясувати наявність патології в батьків, схильність до яких теж може передаватися дітям (наприклад, виразкова хвороба, ревматизм, цукровий діабет тощо);
—вік батьків, вікова різниця матері і батька;
—скільки дітей у сім'ї, їх вік і стан здоров'я.
Правила запису результатів опитуванння аналогічні описаним вище правилам алергологічного анамнезу (обтяжений з описанням ознак або необтяжений).
Епідеміологічний анамнез — це один із пунктів протиепідемічного режиму. При його зборі з'ясовуються такі питання:
—контакт дитини з інфекційними хворими;
—порушення випорожнень у дитини і членів сім'ї;
—виїзд хворого за межі місця проживання.
Необхідно з'ясувати зазначені питання за останні 3 тижні, тому що це термін інкубаційного періоду (час від зараження людини до прояву перших патологічних ознак) більшості інфекційних захворювань. Якщо дитина не була в контакті з інфекційними хворими, то ми записуємо: дитина в контакті з інфекційними хворими протягом 3 –ьох тижнів небула, розладів випорожнення не було. В історії хвороби обов'язково записуються всі відповіді хворого незалежно від того, позитивними вони були або негативними з указанням часу.