IV. Анамнез жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные о больном: где, когда родилcя, здоровье и возраст родителей. Как развивался в детстве в физическом и умственном отношении, не отставал ли от сверстников, как учился, какое получил образование. Когда начал самостоятельно трудиться, какую выполнял работу - физическую, умственную; условия труда - физическое или умственное перенапряжение, профессиональные вредности. Жилищно-бытовые условия в течение жизни, начиная с детства. Условия питания - регулярное, нерегулярное, степень калорийности, питание «всухомятку».

Начало половой жизни (возраст), здоровье жены или мужа. У женщин указывается время начала и характер течения менструаций, беременности, роды, аборты (медицинские или криминальные), их течение, осложнения, перенесенные женские болезни. Возраст, в котором начался климактерический период, как он ,протекал, его продолжительность.

Моменты, отягощающие анамнез больного: курение, алкоголизм, наркомании, заболевания, перенесенные больным и его родственниками (туберкулез, злокачественные новообразования, инфекционный гепатит, гемофилия, венерические и психические заболевания, аллергические реакции на лекарственные препараты или бытовые факторы).

В тех случаях, когда данные, отмечаемые обычно в анамнезе жизни, могут иметь причинную связь с заболеванием больного, целесообразно перенести их в анамнез заболевания (например, данные о характере питания, курения, употребления алкоголя - при язвенной болезни; сведения о пе­ренесенном туберкулезе - при урологических заболеваниях и т. п.).

V. Настоящее состояние больного

(status praesens communis)

Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Выражение лица (обычное, страдальческое, возбужденное, безучастное). Соответствие внешнего вида возрасту.

Сознание - ясное, спутанное, бессознательное, эйфория. Настроение - спокойное, ровное, подавленное, раздражительность, быстрая смена настроений, апатия. Обоняние. Слух. Зрение. Чувствительность - болевая, температурная, тактильная; парэстезии, аналгезия и другие виды расстройств.

Телосложение - нормостеническое, астеническое, атлетическое, пикническое. Рост, вес, температура тела.

Кожа - влажность, тургор, окраска (обычная, бледная, желтушная, землистая, гиперемированная). Наличие неравномерности в окраске кожных покровов (участки пигментации, депигментации, высыпания). Рубцы, их локализация, размеры, характер (спаянность с подлежащими тканями, втянутость, степень подвижности), болезненности при пальпации. Волосы, ногти. Слизистые оболочки, склеры глаз. Подкожная клетчатка - степень развития (хорошая, умеренная, слабо выраженная, избыточно развитая).

Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (величина их, болезненность, степень спаянности с окружающими тканями, единичные, множественные).

Состояние щитовидной железы - осмотр, пальпация.

Костно-мышечная система - общее развитие, тонус мышц, деформация костей, болезненность при пальпации. При необходимости - сравнительное измерение длины и окружности на симметричных уровнях. Конфигурация суставов - припухлость, деформация, подвижность и функция, активные и пассивные движения.

Система органов дыхания. Осмотр. Форма грудной клетки - нормальная, коническая, узкая, уплощенная, бочкообразная, рахитическая; симметричная, асимметричная. Состояние межреберных промежутков. Наличие и локализация боли и крепитации при пальпации, наличие подкожной эмфиземы («хруст снега»), ее распространенность.

Дыхание - через нос или рот, свободное, затрудненное; тип дыхания - брюшной (диафрагмалыный) или грудной (реберный). Равномерность участия в дыхании обеих половин трудной клетки. Частота дыхания - число дыхательных движений в минуту, глубина дыхания (глубокое, поверхностное).

Перкуссия - сравнительная в симметричных местах, характер легочного звука (ясный, громкий, укороченный, коробочный) с указанием локализации по линиям и ребрам. Границы легких (по линиям с обеих сторон - срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной). Высота стояния верхушек. Подвижность легочных краев.

Аускультация - характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное), дыхательные шумы, хрипы (сухие, влажные, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация (выявление после покашливания или глубокого вдоха). Проба Штанге.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация. Сердечный и верхушечный толчок, надчревная пульсация. Состояние периферических сосудов (уплотнение стенок, извитость артерий, симптом «червяка»). Перкуссия и аускультация. Границы сердца. Тоны сердца, их частота, характер. Шумы сердца, шум трения перикарда. Пульс. Его частота, характер наполнения (полный, среднего, слабого напряжения, нитевидный пульс). Изменение характера пульса в связи с физической нагрузкой. Артериальное давление - максимальное и минимальное.

Система органов пищеварения. Полость рта. Зев, глотка, миндалины (гипертрофия, атрофия, налеты, пробки), десны, твердое и мягкое небо. Число здоровых, кариозных, недостающих и протезированных зубов, характер протезов, формула зубов. Язык - влажный, сухой, обложенный, шершавый, потрескавшийся.

Исследование живота. Осмотр - в положении больного стоя (если позволяет состояние), а затем лежа. Конфигурация живота: втянутый, вздутый; симметричность, наличие выпячиваний (их локализация, размеры), степень участия брюшной стенки в акте дыхания (ограничение или отсутствие дыхательных движений, в каком отделе, по всему животу). Наличие пигментации, рубцов (см. раздел «Общее состояние» - кожа).

Пальпация - в положении больного стоя и лежа. Напряжение брюшной стенки - локализация, степень выраженности; болезненные участки (при поверхностной или глубокой пальпации). Наличие или отсутствие перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Данные пальпации печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника с указанием размеров или границ.

Перкуссия - характер перкуторного звука, тимпанит, тупость, притупление, их локализация (в отлогих местах, по всему животу, изменение при перемене положения тела, исчезновение или сокращение печеночной тупости). Перкуссия и размеры печени по Курлову.

Аускультация - наличие или отсутствие перистальтиче­ских шумов в разных отделах брюшной полости, их интенсивность.

Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и подреберной, симметричность, наличие вьбуханий. Контуры мочевого пузыря при перенаполнении его.

Пальпация - бимануальное исследование почек в положении больного стоя, лежа и на боку. В случае прощупыва­ния почки определение ее размеров, характера поверхности. консистенции, степени смещаемости, болезненности. Пальпация по ходу мочеточников - наличие болезненности, ее локализация. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация надлобковой области - мочевого пузыря (болезненность, прощупывание границ). Перкуссия мочевого пузыря - высота стояния дна.

Органы мошонки - осмотр мошонки и полового члена - ( характер кожи, сглаженность складок, отечность, гиперемия), видимое на глаз расширение вен семенного канатика. Ощупывание яичек, их придатков. Ощупывание семенного канатика и его элементов.

Влагалищное исследование - осмотр наружных половых органов; пальцевое бимануальное исследование через влагалище; величина и положение матки, смещаемость ее, состояние шейки, зева, придатков (их форма, величина, болезненность), сводов (обычные, сглаженные, нависающие, болезненные, наличие инфильтратов, опухолевидньгх образований).

Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной, дегтеобразный кал.

*Влагалищное или ректальное исследование проводится при подозрении на аппендицит или его осложнения, при опухолях брюшной полости, непроходимости кишечника, при заболеваниях прямой кишки, мочевого пузыря.