Министерство здравоохранения Российской Федерации

Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской хирургии.

Утверждаю

Зав. кафедрой факультетской хирургии

профессор Любых Е.Н.

«_________»_____________2001г.

СХЕМА

Академической истории болезни хирургического больного

(методические указания для студентов

4 Курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования)

4к

Воронеж, 2001 г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - основной и важнейший медицинский документ, имеющий лечебное, научное и юридическое значение. В ней должны быть отражены все данные о возникновении, течении и исходе заболевания у больного.

Предлагаемая схема академической истории болезни составлена с учетом требований факультетской хирургической клиники. В схеме указаны последовательность и определенная система обследования хирургического больного, которые необходимы для правильного построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и последующего выбора метода лечения с учетом стадии развития заболевания, наличия осложнений и индивидуальных особенностей больного (возраста, сопутствующи х заболеваний и т.п.).

Работа над академической историей болезни является творческим процессом, требующим от студентов целеустремленных и систематических занятий с больным и учебной литературой. Поль­зование схемой истории болезни на клинических занятиях должно привить студенту самостоятельные навыки в работе с больными и медицинской литературой и облегчить его труд при написании академической истории болезни.

@Схема академической истории болезни составлена коллективом кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

ЗАГЛАВНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Клиника факультетской хирургии вгма им. Н.Н.Бурденко Зав. Кафедрой доктор медицинских наук профессор е. Н. Любых Преподаватель______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество курируемого больного__________________________________

Дата начала курации ________________________________________________________

Дата окончания курации _____________________________________________________

Заключительный диагноз ____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество куратора……………………………………………………………

Студент______________группы_______________курса_________________ факультета.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________

2. Пол_____________________________3. Возраст _____________________________

4. Семейное положение_____________________________________________________

5. Место жительства _______________________________________________________

6. Место работы, специальность _____________________________________________

7. Дата поступления _____________________ 8. Дата выписки ___________________

8. Диагнозы. А) направившего лечебного учреждения: __________________________ _______________________________________________________________________ Б) заключительный клинический диагноз (основное и сопутствующие заболевания): __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Название операции: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Дата и время выполнения операции_______________Продолжительность________

5. Вид обезболивания: местное, общее, комбинированное; наркоз внутривенный, масочный, интубационный) _________________________________________________

6. Осложнения операции____________________________________________________

7. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть

_______________________________________________________________________