Методы исследования.

Группа пациентов за 6 месяцев составила - 23 человека

По полу:

12 (52%) – Женщин 11 (48%) –мужчин

По возрасту:

До 65 лет – 15(65%) Старше 65 лет – 8 (35%)

Подтвержден диагноз ТЭЛА: 16 (69,6%)

Исключен диагноз ТЭЛА: 7 (30,4%)

Смертельные исходы ТЭЛА: 3 (18,8%)

Группа пациентов, у которых исключен диагноз ТЭЛА -

• ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Пневмосклероз.

• Обострение ХОБЛ. Хроническое легочное сердце.

• ХСН III. ГБ IIIст. Хроническое легочное сердце. Миокардиодистрофия.

• Гнойный индуративный панкреатит с развитием флегмоны средостения, пищевода.

Определение клинической вероятности ТЭЛА (наряду со стратификацией риска) лежит в основе выбора диагностического алгоритма и комплексной оценки результатов диагностических процедур.

Врач может оценить клиническую вероятность ТЭЛА эмпирически (чисто субъективная оценка). Главным недостатком эмпирического метода является невозможность стандартизации и обучения. В связи с этим разработаны и валидизированы специальные диагностические шкалы.

Независимо от того, какое диагностическое правило используется, распространённость ТЭЛА составляет 10% среди больных с низкой клинической вероятностью, 30% - при промежуточной и 65% - среди больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА

В обследовании использовалось ретроспективное определение клинической вероятности ТЭЛА по Женевской шкале рисков (G. le Gal с соавт.)

Оценка:

11 и более баллов – высокая вероятность ТЭЛА,

4-10 – умеренная,

3 и менее – низкая.

Данные собственных исследований.

Показатель	Баллы	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Возраст старше 65 лет	1		1		1		1				1	1	1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3	3	3	3	3	3	3	3	3			3	3
Хирургические вмешательства или перелом на протяжении последнего месяца	2	2				2
Онкологическая патология	2						2					2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)	3	3	3	3	3		3		3			3	3
Кровохарканье	2
Тахикардия 75-94 уд/мин	3		3					3		3	3	3
Тахикардия более 96 уд/мин	5	5		5		5	5		5
Боль при пальпации вены и отек одной конечности	4	4			4	4			4
		17	10	11	11	14	14	6	15	3	4	12	7

Показатель	Баллы	13	14	15	16	17	18	19	20	21		23	24
Возраст старше 65 лет	1							1	1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3	3	3	3		3	3		3	3		3	3
Хирургические вмешательства или перелом на протяжении последнего месяца	2
Онкологическая патология	2		2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)	3		3	3			3		3	3		3	3
Кровохарканье	2
Тахикардия 75-94 уд/мин	3									3
Тахикардия более 96 уд/мин	5	5	5	5	5		5					5	5
Боль при пальпации вены и отек одной конечности	4			4			4	4	4	4		4	4
		8	13	15	5	3	15	5	11	13	0	15	15

У пациентов первой группы (подтвержден диагноз ТЭЛА):

• умеренная вероятность ТЭЛА - 2 (12,5%)

• высокая вероятность ТЭЛА - 14 (87,5%)

У пациентов второй группы (исключен диагноз ТЭЛА):

• Умеренная вероятность ТЭЛА – 5 (72%) Из них – 40% в анамнезе была ТЭЛА.

• Низкая вероятность ТЭЛА – 2 (28%)

У подавляющего числа больных источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены, и по большей части это касается глубоких вен нижних конечностей.

У пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА источники тромбов –

• Илеофеморальный сегмент – 87,5%, из этих случаев 14,3% - аневризма бедренной вены

• Подколеннобедренный – 6,25%

• Правое предсердие на фоне мерцательной аритмии – 6,25%

Основой диагноза тромбоэмболии лёгочной артерии является клиническая картина.

Оценка вероятности ТЭЛА у конкретного пациента по клиническим проявлениям

( клинической вероятности ТЭЛА) предельно важна в интерпретации результатов диагностических тестов и для выбора соответствующей диагностической стратегии.

При диагностике необходимо понимать, что когда анамнез и клиническая картина позволяют заподозрить ТЭЛА, отказываться от диагноза на основании отрицательных результатов какого-то одного метода исследования (часто не обладающего ни высокой чувствительностью, ни специфичностью) ни в коем случае нельзя. Достоверно подтвердить или исключить диагноз позволяет только полное обследование в соответствии с современными алгоритмами диагностики.

Жалобы: одышка, дискомфорт или боль в грудной клетке, слабость – 15 (93,75%)

(проявлялись изолированно или в сочетании).

Физикальные данные:

• Отек голеней и стоп, с преимущественной локализацией с одной стороны; боль или дискомфорт при пальпации – 11 (68,75%)

• Аускультативно выслушивались хрипы над поверхностью легких (влажные или сухие) – 7 (43,75%)

• Аускультативно глухие или приглушенные сердечные тоны – 16 (100%)

• Цианоз лица, акроцианоз губ или носогубного треугольника – 10 (62,5%)

• Тахикардия более 90 уд.в у мин. – 11 (68,75%)

По данным дополнительных методов исследования:

• D-димер – положительный - 15 (93,75%)

• УЗС вен нижних конечностей – тромбоз глубоких вен нижних конечностей (на различных уровнях) – 15 (93,75%) . С флотацией тромба – 4 (25%)

• Эхо-КГ – признаки перегрузки ПЖ, дилатация правых полостей сердца, легочная гипертензия – 16 (100%)

• Рентгенограмма органов грудной полости – признаки застоя в малом круге кровообращения – 6 (37,5%)

• ЭКГ ( признак Q III -S I; появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V 1,2 ; признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF) – 5 (31,25%)

Больший риск развития ТЭЛА имеют люди с различными видами тромбофилии (в основе гиперкоагуляция).

Субъективно оценить наличие тромбофилии у пациентов с развившейся ТЭЛА можно, оценив МНО и время свертывания крови на фоне антикоагулянтной терапии. При начатой антикоагулянтной терапии достижение уровня МНО требуемых показателей 2-3,0 отмечалось, а времени свертывания крови 15-17’ у 93,75% пациентов. У 6,25% пациентов показатель МНО увеличился лишь до 1,75-1,8, а время свертывания крови до 5-6’ , что свидетельствует о не достижении состояния легкой гипокоагуляции. Это может предположительно говорить о наличии у данной группы пациентов тромбофилии.

Для сравнения во второй группе пациентов с исключенной ТЭЛА показатели МНО колебались от 2,02 до 3,0, а время свертывания крови 12-14.

Кава-фильтры установлены: 4 (25%)

Имплантация кава-фильтров производилась в случаях выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей с флотирующей верхушкой тромба в просвет сосуда. При этом 1 случай имплантации кава-фильтра выполнен в результате рецидива ТЭЛА в стационаре, на фоне проводимой антикоагулнтной терапии. У данного пациента при поступлении по данным УЗС вен нижних конечностей – тромбоз без флотации правой глубокой берцовой вены. Через 10 суток на фоне антикоагулянтной терапии по данным ретроградной каваграфии – флотирующий эмбологеннф тромб левой наружной подвздошной вены, выходящий в зону раздвоения нижней полой вены по типу наездника.

Рецидивы ТЭЛА в течение 30 дней лечения, на фоне антикоагулянтной терапии наблюдались в 2 случаях (12,5%). Из них 1 (6,25%) случай в стационаре, успешно проведена имплантация кава-фильтра. Второй случай закончился смертельным исходом. Рецидив произошел дома, пациента госпитализировали, но оказанная помощь была неэффективной и пациент умер от ТЭЛА.