Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ивановская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии и урологии

Научный руководитель – доц. Кузьмин А.Л.

Учебно-исследовательская работа студента

«Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в хирургической практике»

Выполнил студент 3 группы 6 курса

лечебного факультета

Пирогов Роман Валерьевич

Иваново, 2013 год.

Введение.

Тромбоэмболия легочной артерии является одним из самых опасных, угрожающих жизни заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на успехи современной хирургии, ТЭЛА считается одной из самых частых причин внезапной смерти. Однако в настоящее время существуют реальные возможности предотвращения этого заболевания. У подавляющего числа больных источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены, и по большей части это касается глубоких вен нижних конечностей.

Актуальность проблемы.

ТЭЛА как причина внезапной смерти выходит на третье место после ишемической болезни сердца и инсульта и на сегодняшний день представляет собой серьезную проблему для медицины.

Цель научного исследования.

Выявить клинические вероятности развития ТЭЛА у группы пациентов на основе базы ОКБ г. Иваново и с их учетом определить основы профилактики.

Задачи научного исследования.

1. Выявить клиническую вероятность ТЭЛА с использованием Женевской шкалы риска в группах пациентов.

2. Выявить группу заболеваний, которые приводили к диагностическим ошибкам при выявлении ТЭЛА.

3. Определить тактику ведения пациентов с риском рецидива ТЭЛА.

4. Установить вероятное наличие тромбофилии у группы пациентов, как причины тромбозов.

Обзор литературы.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – остро возникшее состояние, представляющее собой окклюзию сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения, либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови.

Тромбоэмболию следует отличать от тромбоза легочных артерий,который встречается редко и возникает в дистальных их ветвях в условиях застоя в малом круге кровообращения, тяжелых заболеваний легких и сердца, органических поражений ле­гочной артерии и ее разветвлений.

В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.

В 14-21% случаев ТЭЛА является послеоперационным осложнением: обширные вмешательства на органах грудной и брюшной полости, сепсис и гнойно-септические состояния. После плановых операций это осложнение выявляют у 2% больных с летальным исходом в каждом четвертом случае.

Источники тромбов при ТЭЛА:

1. Система нижней полой вены (90% случаев). Наиболее часто – илиокавальный сегмент(52-65% случаев), подколенно-бедренный сегмент (35-37% случаев). В редких случаях – тромботические поражения печеночных и почечных вен.

2. Система верхней полой вен (0,2-0,4% случаев) – подмышечная, подключичная вены.

3. Правое предсердие – мерцательная аритмия, дилятационнаякардиомиопатия.

4. Редкие случаи – эндокардит трехстворчатого клапана и эндокардиальнаяэлектрокардиостимуляция ,ослжненная тромбозом правых отделов сердца.

Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда и соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

В основе ТЭЛА лежит тромбообразование, которому способствуют триада факторов Вирхова:

1. Нарушение кровотока: варикозное расширение вен, сдавление сосудистой стенки извне (кистой, опухолью, костным отломком), разрушение клапанов вен после перенесенного тромбоза вен;полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия.

2. Гиперкоагуляция и нарушение фибринолиза.

3. Нарушения эндотелия сосудистой стенки:повреждение субэндотелиальной зоны внутрисосудистыми катетерами, фильтрами, стентами, протезирования вен, травмы, операции;гипоксии, вирусы, эндотоксины.

Факторы риска и состояния, предрасполагающие венозным тромбоэмболиям (по TurpieA.G.G. 2002 г.):

• венозные тромбоэмболии в анамнезе,

• длительная иммобилизация,

• длительный постельный режим или паралич нижних конечностей,

• операции на нижних конечностях, особенно ортопедические, на малом тазу или органах брюшной полости,

• травма (особенно переломы бедренной кости или повреждения спинного мозга),

• ожирение,

• тяжелые терапевтические заболевания (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, застойная сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность),

• прием эстрогенов (пероральные контрацептивы, гормональная и заместительная терапия),

• злокачественные новообразования, особенно метастатические аденокарциномы,

• возраст старше 40 лет,

• беременность, ранний послеродовый период и оперативноеродоразрешение;

• сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;мерцательная аритмия;

• сепсис;

• нефротический синдром;

• приобретенная гиперкоагуляция крови – антифосфолипидные антитела, дисфибриногенемия, миелопролиферативные заболевания (истиная полицитемия или болезнь Вакеза),

• врожденная гиперкоагуляция крови – активная резистентность к протеину С и S(мутация фактора V Лейдена), дефицит протеина C и S, дефицит антитромбина – III, мутация гена протромбина.

Классификация ТЭЛА.

По локализации:

• тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии (летальность при этом достигает 60—75 %);

• тромбоэмболию долевых и сег­ментарных ветвей (летальность со­ставляет 6 %);

• тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, которая чаще на­блюдается с обеих сторон одновре­менно и практически никогда не приводит к смерти.

По объему поражения легочного русла:

• массивную - эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии;

• субмассивную - эмболия доле­вых ветвей легочной артерии, при этом из газообмена выключается бо­лее 45 % сосудистого русла легких;

• эмболию ветвей легочной арте­рии - при этом происходит суммар­ное уменьшение перфузии в объеме меньше 45 %.

По клиническому течению:

• молниеносную, при которой смерть больного наступает внезапно в течение первых 10 мин и обуслов­лена острой асфиксией или останов­кой сердца;

• острую с внезапным нача­лом в виде сильных болей за груди­ной, затруднения дыхания и коллап­са. Обычно смерть наступает в тече­ние первых суток;

• подострую, развивающуюся постепенно и проявляющуюся в виде инфаркта легкого. Исход зависит от основной причины заболевания;

• хроническую форму, про­являющуюся симптомами сердечно-легочной недостаточности с их посте­пенным развитием. Клиническое про­явление — инфаркты легкого. Причи­ной чаще являются тромбозы легоч­ной артерии, а не тромбоэмболии.

В зависимости от наличия или отсутствия причинной связи с флеботромбозом:

• появление клинических призна­ков периферического венозного тромбоза предшествует ТЭЛА (41 % больных);

• симптомы периферического флеботромбоза манифестируют уже пос­ле клинического проявления ТЭЛА; такой вариант иногда называют "поздней ногой" (43 % больных);

• латентное течение флеботромбоза, явившегося причиной ТЭЛА, — "молчащая нога" (16 % больных).

Осложнения ТЭЛА:

• инфаркт легкого (инфарктная пневмония),

• парадоксальная эмболия большого круга кровообращения,

• хроническая постэмболическая легочная гипертензия.

Клиническая картина ТЭЛА.

Клиническая картина ТЭЛА разнообразна и неспецифична, часто имеет бессимптомное течение. Зависит от локализации, объема поражения, степени нарушения перфузии легких, возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний и ряда других причин.

Клинические синдромы:

1. Легочно-плевральный.

2. Кардиальный.

3. Абдоминальный.

4. Церебральный.

5. Почечный.

Для эмболии ствола и круп­ных ветвей легочной артерии (осо­бенно в первые часы заболевания) характерен кардиальный синдром:

• боли за грудиной, сжимающего характера.

• тахикардия (более 90 уд/мин),

• артериальная гипотензия, вплоть до коллапса,

• набухание вен шеи,

• объективно: акцент II тона, систолический и диастолический шум над легочной артерией (признак гипертензии в МКК), шум трения перикарда.

Легочно-плевральный синдром:

• одышка, удушье,

• цианоз,

• кашель. При развитии инфаркта легкого – с кровохарканьем, иногда легочным кровотечением,

• болевой синдром, плеврального характера (боль усиливается при кашле, глубоком вдохе и часто локализуется в задненижних отделах грудной клетки),

• объективно: выслушиваются влажные и крепитирующие хрипы, шум трения плевры; лихорадка.

Церебральный синдром, проявляется общемозговыми симптомами:

• головная боль, потеря сознания,

• синкопальное состояние,

• иногда судороги, гемиплегия (в результате падения сердечного выброса).

Абдоминальный синдром:

• острая боль в правом подреберье,

• парез кишечника,

• симптомы перитонизма.

Причина абдоминального синдрома – воспалительная реакция со стороны правой диафрагмальной плевры.

Почечный синдром (редко):

• острая почечная недостаточность, вследствие резкого снижения почечного кровотока при кардиогенном шоке – секреторная анурия.

При немассивной ТЭЛА кардиальный, церебральный, абдоминальный и почечный синдромы могут отсутствовать, а на первый план выходит – внезапная одышка, слабость, потливость и появление признаков инфарктной пневмонии.

Грозным осложнением считается инфаркт легкого, который обычно формируется через 24 часа после окклюзии легочной артерии, полное развитие продолжается 5-6 суток.

• внезапное начало,

• острая боль в груди (раздражение плевры и рефлекторный спазм),

• одышка, цианоз, кашель, пульсация вен шеи,

• лихорадка,

• тахикардия,

• кровохарканье или легочное кровотечение,

• синдром острого легочного сердца,

• акцент и расщепление II тона над легочной артерией,

• бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры, при плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания,

• увеличение печени,

• признаки интоксикации и воспаления (ускорение СОЭ, лейкоцитоз и пр.).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики ТЭЛА.

Алгоритм достоверного определения ТЭЛА.

1. Определение клинической вероятности.

2. Измерение плазменной концентрации D-димера.

3. УЗИ вен нижних конечностей.

4. ЭхоКГ.

5. Рентгенограмма органов грудной полости

Для исключения сопутствующей патологии сердца

6. ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки.

Критерии: признаки лёгочной гипертензии

• высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения,

• расширение правых отделов сердца и корней лёгкого,

• признак Палла (расширение правой нисходящей лёгочной артерии),

• симптом Вестермарка (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого),

• дисковидные ателектазы,

• при инфаркте лёгкого - треугольник Хамптона (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких),

• плевральный выпот на стороне поражения.

ЭКГ.

Критерии:

• отклонение электрической оси сердца вправо;

• глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении (синдром Мак-Джина—Уайта или синдром S-I Q-III T-III);

• блокада правой ветви пучка Гиса;

• P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);

• появление глубоких S в отведениях V5-6 ;

• элевация сегмента S-T в отведениях II, III, aVF и/или подъём S-T в грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

• инверсия зубца T в правых грудных отведениях (V1-3).

Определение уровня d-димеров.

D-димер - продукт распада фибрина. Его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Это высокочувствительный (более 90 %), но не специфичный метод диагностики ТЭЛА (повышение уровня d-димеров наблюдается при инфекциях, воспалительных процессах, некрозах, расслоение аорты).

Критерии: превышение уровня d-димеров более 500 мкг/л.

Биохимический анализ крови: увеличение активности ЛДГ и уровня общего билирубина при нормальной активности АСТ в сыворотке.

Газовый состав артериальной крови:paO2 менее 80 мм рт. ст. при нормальном или пониженном paCO2 (в 90% случаев). Увеличение альвеолярно-артериальной разницы парциального давления углекислого газа.

Эхо-кардиография.

Критерии:

• нарушение функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка),

• признаки лёгочной гипертензии, трикуспидальнаярегургитация.

Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, могут выявить открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения.

Ультразвуковое исследование периферических вен.

Позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей, которые могут послужить источником тромбоэмболий.

Ангиопульмонография.Это самый точный метод диагностики ТЭЛА.

Критерии:

• дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона - внезапный обрыв ветви лёгочной артерии,

• центральный дефект наполнения - контуры тромба,

• резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Спиральная компьютерная томография. Позволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии. Создаётся объёмная картина лёгких. Метод менее инвазивен и более безопасен, чем ангиография.

В диагностике ТЭЛА широко используются шкалы вероятности.

Шкала вероятности ТЭЛАпо TurpieA.G.G., 2002 г.:

Показатель	Баллы
Подозрение на глубокий венозный тромбоз: клинические признаки тромбоза глубоких вен, недавняя длительная иммобилизация или операции, злокачественное новообразование, тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе.	3,0 1,5 1,0 1,5
Легочное кровотечение или кровохарканье	1,0
ЧСС в покое выше 100 уд/мин	1,5
Нет альтернативного объяснения острой одышки или плевральных болей	3,0

Оценка: 6 и более баллов – высокая вероятность ТЭЛА (60%), 2-3 – умеренная (20%), 1,5 и менее – низкая (3-4%).

Шкала вероятности ТЭЛА по Wells, 2001г.:

Показатель	Баллы
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (отек нижних конечностей, боль при пальпации)	3,0
ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии	3,0
Тахикардия более 100 уд/мин	1,5
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней	1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в внамнезе	1,5
кровохарканье	1,0
Онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 месяцев	1,0

Оценка: 6 и более – высокая вероятность ТЭЛА, 2-6 – умеренная вероятность ТЭЛА, 2 и менее -низкая вероятность ТЭЛА.

Женевская шкала вероятности ТЭЛА, 2006г.:

Показатель	Баллы
Возраст старше 65 лет	1,0
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3,0
Хирургические вмешательства или перелом на протяжении последнего месяца	2,0
Онкологическая патология	2,0
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)	3,0
Кровохарканье	2,0
Тахикардия 75-94 уд/мин	3,0
Тахикардия более 96 уд/мин	5,0
Боль при пальпации вены и отек одной конечности	4,0

Оценка: 11 и более баллов – высокая вероятность ТЭЛА, 4-10 – умеренная, 3 и менее – низкая.

Лечение.

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии.