Текстовой отчет.

Я проходила практику на базе КГБУЗ ККБ отделение гнойная хирургия.

Мне очень понравился мед персонал отделения. Мед сестра отзывчивые, никогда не оставляли нас без работы. Там я овладела многими практическими навыками, делала перевязки, инъекции, заполняла документацию на посту. Было все интересно.

Сестринская история болезни

Первый этап сестринского процесса включает:

Ф.И.О пациента Моисеенко Татьяна Андреевна.

Год рождения 1950

Пол жен Возраст 63

Постоянное место жительства п.Минино, ул Вокзальная д6 кв3

Дата 18.04.13

Дата выписки29.04.13

Врачебный диагноз: Флигмона нижней конечности.

Жалобы и проблемы пациента

Anamnesis morbi

Пациентка жаловалась на боль в области большого пальца на нижней конечности, на высокую температуру тела. Отмечается слабость, недомогание. При осмотре отечность, гиперемия.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания, операции, травмы : t-r левой молочной железы.

Аллергологический анамнез: не выявлено

Вредные привычки - отрицает. Наследственность (подчеркнуть): наличие у кровных родственников сахарного диабета, артериальной гипертонии, заболеваний сердца, инсульта. Наличие ожирения, туберкулеза, заболеваний ЖКТ, почек, печени, щитовидной железы - отрицает

Объективное исследование

Сознание: ясное

Положение в постели: пассивное.

Рост 163 Вес 60 Температура 38,4

Состояние кожи и слизистых:

- Цвет в норме

- Влажность: умеренная

- Отеки: есть

- Дефекты: нет

- Тургор : не изменен

Лимфатические узлы: увеличены

Костно-мышечная система:

- не изменена

Дыхательная система:

- Число дыханий в 1 минуту 17 ударов

- Отдышка отсутствует

- Кашель отсутствует

- Мокрота отсутствует

Сердечно-сосудистая система:

- Пульс 85

- ЧСС 83

- АД 110/70

- тоны сердца ясные ритмичные

Желудочно-кишечный тракт:

- Аппетит снижен

- Болезненность при поверхностной пальпации: отсутствует

- Живот мягкий

- Стул не регулярный

Мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное

- цвет мочи: обычный

Нервная система:

- Сон: сохранен

- Использует снотворные: нет

- Парезы, параличи: нет

Данные лабораторных исследований

Анализ крови. При ОАК выявлено лейкоциты, СОЭ.

Анализ мочи. Белок.

Рентгенография. Ушиб фаланга нижней конечности.

ВТОРОЙ й этап сестринского процесса включает:

Сестринский диагноз

Боль на фоне воспалительного процесса.

Формулировку нарушенных потребностей:

Быть здоровым, работать, ходить, быть чистым.

Формулировку настоящих проблем:

Высокая температура, боль.

Формулировку главных, приоритетных проблем

Боль.

Формулировку потенциальных проблем.

Сепсис,ампутация.

ТРЕТИЙ этап сестринского процесса включает:

Цель краткосрочная: Боль уменьшится в течении часа с помощью сестринских и врачебных процедур.

Цель долгосрочная: к моменту выписки медсестра обучит пациента зож, профилактики гнойных заболеваний.

ЧЕТВЕРТЫЙ этап сестринского процесса

реализациЯ сестринского ухода и планирование сестринских вмешательств

пЛАН	мОТИВАЦИЯ
независимые
Обеспечить: режим, диету № 15, измерение температуры, ЧСС, АД, ЧД Обеспечить смену белья, чистоту в палате.	для комфорта для снятия психо-эмоционального напряжения для эффекта лечение
взаимозависимые
подготовить больного к сдаче ОАм, ОАК, физиотерапии, рентгенографии.	для диагностики
зависимые
режим постельный в послеоперационный период. стол 15 Лечение: антибиотики(цефтриаксон), инсулин-6ед, плазмалит.	для лечения пациента

Таблица наблюдения за больным.

Ф.И.О.	Сестринская оценка пациента
Дата	22.04	23.04	25.04	26.04	27.04	28.04	29.04
Дни в стационаре	4	5	6	7	8	9	10
Сознание: ясное	+	+	+	+	+	+	+
спутанное
отсутствует
Сон:	+	+	+	+	+	+	+
Настроение
Температура	37,3	36,8	36,9	36,7	37,0	36,9	36,7
Кожные покровы: цвет и высыпания	Б		Б
Отёки
Дыхание (число дыхательных движений)	18	16	17	17	16	17	16
Кашель
Мокрота
Одышка
Пульс	81	81	74	74	69	65	67
АД	110\80	115\80	110\80	120\70	120\80	110\80	120\80
Для больных диабетом - уровень сахара в крови.
Боль
Вес	60	60	60	60	60	60	60
Суточный диурез	2000	2200	1900	1950	2000	2000	2000
Личная гигиена: самостоятельно	-	-	+	+	+	+	+
требуется помощь
Дыхательная активность: самостоятельно	+	+	+	+	+	+	+
требуется помощь:
Приём пищи: самостоятельно	+	+	+	+	+	+	+
требуется помощь
Смена белья: самостоятельно	-	-	+	+	+	+	+
требуется помощь
Физиологические отправления: стул	+	+	+	+	+	+	+
мочеиспускание	+	+	+	+	+	+	+
Купание: душ	-	-	-	-	-	+	+
ванна
частично в постели
Полная независимость	-	-	-	+	+	+	+
Осмотр на педикулёз	+
Посетители	+	+	+	-	+	+	-

ПЯТЫЙ этап сестринского процесса - оценка эффективности:

Цель достигнута боли исчезли благодаря манипуляциям врача и медсестры.