Тактика ведения беременных с преэклампсией

Преэклампсия умеренной степени тяжести

Госпитализация в отделение патологии беременных и мониторинг состо­яния беременной и плода. Режим – палатный, с ограничением физической и психической нагрузки; стол № 3 (с повышенным содержанием белка).

Условия для пролонгирования беременности

• отсутствие признаков тяжелой преэклампсии

• состояние плода ( по данным УЗИ, допплерометрии и ктг)

• ЗРП I ст

• нарушение МПК I А, I Б ст , нормальные параметры кровотока в средней мозговой артерии

• допустимый тип кривой при кардитокографии.

Методы лечения

• противосудорожная терапия

• антигипертензивная терапия

• инфузионная терапия

• профилактика респираторного дистресс синдрома новорожденного

• тромбопрофилактика

Противосудорожная терапия (магнезиальная терапия).

При АД до 140\90 магнезиальная терапия не проводится.

При АД 140\90 мм.рт.ст. и более с момента госпитализации - однократное болюсное введении сульфата магния с последующей длительной внутривенной инфузией через перфузор.

Нагрузочная доза – 20 мл 25% раствора сульфата магния (5 г сухого вещества) вводят в/в шприцем очень медленно, на протяжении 15 минут.

Поддерживающая доза – 4-8 мл 25% раствора магния сульфата (1-2 г сухого  вещества) в час в/в через перфузор.

При ПЭ умеренной степени тяжести суточная доза магния сульфата может составлять от 50 до 100 мл 25% раствора (12,5-25 грамм сухого вещества) и подбирается индивидуально под контролем АД, пульса, диуреза, частоты дыхания, наличия сухожильных рефлексов.

Симптомы передозировки MgSO₄

• артериальная гипотония, аритмия

• покраснение лица

• тошнота, рвота

• дремота, невнятная речь, двоение в глазах

• снижение диуреза < 30 мл в час

• угнетение дыхания ЧД < 10 в мин

• угнетение коленных рефлексов.

NB! При передозировки MgSO₄ прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% глюконата Са в/в медленно за 10 мин.

Антигипертензивная терапия

Антигипертензивных препараты назначаются при АД более 160/110 мм.рт.ст. (тяжелая гипертензия). Цель терапии – стабилизация АД между СистАД 140-150 мм.р.ст. и ДиастАД 90-100 мм.рт.ст.

При АД в пределах 150-159/100-109 мм.рт.ст. (умеренная гипертензия) решение о проведении антигипертензивной терапии принимается индивидуально.

NB! Необходимо избегать медикаментозной гипотонии, чтобы не нарушать плацентарный кровоток!

Антигипертензивные препараты быстрого действия (при тяжелой АГ)

Препарат	Схема назначения	Максимальная суточная доза	Примечания
Нифедипин	по 10 мг per os через 30 мин трехкратно	60-80 мг	При отсутствии эффекта сменить препарат. Нет противопоказаний для совместного применения с MgSO4
Клонидин	0,075 per os 3 р/сут; или в/в или в/м 0,5 – 1 мл 0,01% раствора	0,15 мг – макс. разовая доза; 0,6 мг – макс. суточная доза	При терапии рефрактерной АГ

Антигипертензивные препараты более медленного действия (при умеренной АГ)

Препарат	Схема назначения	Максимальная суточная доза	Примечания
метилдофа (допегит)	по 0,25 – 0,5 г 3 – 4 раза в сутки	2 г в сутки	нежелательно применение при выраженных отеках
кордафлекс ретард (нифедипин SR)	20-40 мг 2 раза в сутки	120 мг	нежелательно применение при тахикардии
метопролол (эгилок)	по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки	200 мг	предпочтителен при тахикардии, отечном синдроме

При необходимости возможна комбинированная терапия (следует помнить об усилении гипотензивного эффекта!):

• метилдофа + нифедипин;

• метилдофа + метопролол;

• нифедипин + метопролол.

Инфузионная терапия

Проводится при снижении диуреза, гемоконцентрации.

Условия адекватной инфузионной терапии

• строгий контроль объема всей введенной, выпитой жидкости и диуреза

• диурез должен быть не менее 30 мл/час (0,35 мл\кг\час)

• общий объем получаемой жидкости (внутрь + в/в) должен соответствовать суточной физиологической потребности пациентки (в среднем 30 – 35 мл/кг) с добавлением, по показаниям объема нефизиологических потерь (рвота, диарея, кровопотеря )

• рекомендуема скорость введения – не выше 80 мл/час, при почасовом диурезе > 30 мл/час.

Препараты выбора для инфузионной терапии при ПЭ

• изотонические ионосбалансированные солевые растворы (Стерофундин изотонический, Ионостерил, Рингер-лактат), Реамберин

• 6% растворы гидроксиэтилкрахмала 130\0,4 (Волювен, Тетраспан).

Примерная схема водной нагрузки: Волювен 500 мл, Стерофундин 250 мл + внутрь 1000-1500 мл.

Профилактика респираторного дистресс синдрома новорожденного

Схемы применения:

• 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 ч (наиболее часто используемая схема)или

• 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 ч.

Родоразрешение

Показания для досрочного родоразрешения:

• преэклампсия умеренной степени, сопровождающаяся ЗРП II-III степени, плацентарной недостаточностью с гемодинамически значимыми нарушениями пуповинного кровотока (II ст); патологическим типом КТГ

• срок беременности 36 недель и более.

Выбор метода родоразрешения проводят с учетом акушерской ситуации. Предпочтение  оказывают родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (продленная эпидуральная  анестезия).

Условия для родов через естественные родовые пути:

• стабильное состояние женщины

• зрелая шейка матки

• срок беременности более 35 недель и более

• головное предлежание плода

• нормальное состояние плода

• возможность обезболивания - продленная эпидуральная анестезия.

Ведение родов

• при поступлении в родовой блок:

• проинформировать старшего врача смены, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога

• оформить карту интенсивного наблюдения

• установить периферический венозный катетер ( диаметр не менее 18G)

• контроль АД:

• при умеренной гипертензии каждый час

• при тяжелой гипертензии – постоянный мониторинг;

• продолжить (если проводилось ранее) в прежних дозах или назначить (согласно рекомендациям протокола) антигипертензивную и противосудорожную терапию; коррекция терапии в зависимости от параметров гемодинамики, состояния женщины и плода;

• провести адекватное обезболивание родов – продленная эпидуральная анестезия

• не ограничивать рутинно продолжительность II периода родов при стабильном состоянии роженицы и плода

• при преэклапмсии для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах может быть использован только окситоцин (схемы и дозы в соответствии с протоколом «Послеродовое кровотечение»), препараты алколоидов спорыньи (метилэргометрин, метилэргобревин) противопоказаны

Показания к кесареву сечению:

• неготовность родовых путей

• неэффективность подготовки родовых путей к родам

• срок беременности менее 35 недель

• угрожающее состояние плода

ПРЕЭКЛАМПСИЯ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

• переход к ведению беременной по алгоритму преэклампсии тяжелой степени и перевод в отделение анестезиологии и реанимации, после консультации анестезиолога-реаниматолога, осуществляют в случаях появления хотя бы одного из признаков преэклампсии тяжелой степени

• проводится совместный осмотр беременной акушером-гинекологом, старшим врачом смены и анестезиологом-реаниматологом

• при появлении у беременной, роженицы или родильницы симптомов преэклампсии тяжелой степени должны быть поставлены в известность в любое время суток:

• старший врач акушер-гинеколог смены

• заместитель главного врача по акушерству и гинекологии

• заведующий отделением анестезиологии и реанимации

• заведующий отделением патологии беременности

• в ОАиР ведение пациентки осуществляется по внутреннему протоколу.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ является единственным эффективным методом лечения преэклампсии!

Цель лечения — родоразрешение после стабилизации состояния беременной.

Стабилизация состояния беременной

1. Постельный режим, исключение физического и психического напряжения.

2. Противосудорожная терапия (MgSO₄ - предупреждение эклампсии).

3. Антигипертензивная терапия (стабилизация АД между СистАД 140-159 мм.р.ст. и ДиастАД 90-105мм.рт.ст.);

4. Профилактика респираторного дистресс синдрома новорожденного  (РДСН) при сроке беременности до 34 недель: кортикостероиды – 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 ч (предпочтительная схема) или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг ч\з 8 ч. Назначается акушер-гинекологом.

5. Инфузионная терапия.

Магнезиальная, инфузионная и гипотензивная терапия при ПЭ тяжелой степени ведутся с учетом внутреннего протокола отделения анестезиологии и реанимации.