Тема 4: Реанімаційні заходи у хірургічних хворих (перше заняття).

I. Актуальність теми:

Види анестезії, ознайомлення з методикою та технікою виконання інфільтраційної та провідникової анестезії має велике значення в хірургічній практиці. За допомогою цього виду анестезії можливе виконання не тільки простих операцій, але і більш складних порожнинних оперативних втручань. Перидуральна анестезія: ознайомлення з технікою та послідовністю виконання. Методи профілактики та лікування ускладнень при проведенні різних методів місцевої та загальної анестезії. Має велике значення ознайомлення з технічними засобами для виконання інгаляційного наркозу, методики виконання ендотрахеального наркозу. Цей метод має ряд істотних переваг перед місцевою анестезією і дозволяє виконувати будь-які за об’ємом, характером і тривалістю оперативні втручання. Діє медичної сестри по забезпеченню виконання різних видів анестезії та наркозу. Техніка виконання штучної вентиляції легенів та непрямого масажу серця.

II. Цілі заняття

1. Ознайомлення із значенням місцевої та загальної анестезії при проведенні хірургічних втручань і перев’язок хворих. (α = І)

2. Мати уявлення про відчуття хворого під час проведення місцевої та загальної анестезії. (α = І).

3. Знати визначення місцевої та загальної анестезії в хірургічних хворих. (α = ІІ).

4. Знати види місцевої та загальної анестезії та етапи перебігу термінальних станів за Сафором. (α = ІІ).

5. Знати препарати, які використовуються для місцевої та загальної анестезії. (α = ІІ).

6. Знати покази та протипокази для місцевої та загальної анестезії. (α = ІІ).

7. Вміти проводити штучну вентиляцію легенів та непрямий масаж серця для підтримки штучного кровообігу і функціонування кори головного мозку. (α = ІІІ).

8. Підготовка наркозної апаратури до використання. (α = ІІІ).

9. Вміти забезпечити прохідність дихальних шляхів. (α = ІІІ).

III. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

Основна література:

1. Загальна хірургія / за ред. С.П.Жученко, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – Київ: “Здоров’я”, 1999.

2. Методичні розробки для аудиторної та самостійної роботи студентів.

3. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія з анестезіологією, основами реаніматології та догляду за хворими. – Київ: Здоров’я, 1999.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. – М. – Медицина, 1993.

5. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. – М.: Медицина – 1987.

Додатков література:

1. А.А.Симодейко, С.С.Філіп, О.О.Болдижар. Загальна хірургія в питаннях і відповідях. – Ужгород. – „Іва”. – 2005.

2. С.М.Геник, М.В.Прокопишин, В.М.Криса та ін. Ситуаційні задачі з хірургії. – Івано-Франківськ. – Лілія-Н-В. – 2003.

3. А.А.Симодейко, С.С.Філіп, О.О.Болдижар, В.І.Пантьо. Практичні навики з загальної хірургії з доглядом за хворими. – Ужгород, УжНУ. – 2001.

Тести та задачі для перевірки роботи медичної сестри:

1. Вкажіть технічні засоби інгаляційного наркозу:

а) лицеві дихальні маски (+)

б) об’ємні респіратори Ро-1, Ро-3, Ро-5, Ро-6 (+)

в) S-подібна маска

г) діатермокоагулятор

д) електровідсмоктувач

2. Якою може бути премедикація?

а) механічна

б) психологічна (+)

в) фізична

г) медикаментозна (+)

д) алергія

3. Етапи премедикації:

а) зменшення психоемоційної напруги перед операцією (+)

б) запобігання побічної діє наркотичних речовин

в) полегшення введення в наркоз (+)

г) полегшення стабільності наркозу в процесі його проведення

д) посилення метаболізму

4. Коли виконується премедикація:

а) напередодні операції перед сном per os

б) вранці за 2 години до операції per os

в) за 40 хв до операції per os

г) за 15 хвилин до операції внутрішньом’язево (+)

д) під час самої операції внутрішньовенно (+)

5. Метою премедикації є:

а) посилення метаболізму, з метою зниження потреби в кисні

б) усунення седативного ефекту

в) збільшення анальгетичної дії анестетика (+)

г) зменшення салівації (+)

д) зменшення захисної дії аналгезії

6. Клінічні ознаки виходу хворого з наркозу:

а) відновлення ковтального і кашльового рефлексів (+)

б) припинення подачі анестетика за 10-15 хвилин до закінчення операції

в) адекватне дихання (+)

г) правильний ритм дихання

д) розширення зіниці

7. Вкажіть назви рідких наркотичних речовин:

а) етиловий ефір (+)

б) хлоретил

в) фторотан (+)

г) хлороформ

д) новокаїн

8. Вкажіть назви газоподібних наркотичних речовин:

а) закис азоту (+)

б) циклопропан (+)

в) азеотропна суміш

г) атропін сульфат

д) пеніцилін

9. Вкажіть назви антидеполяризуючих м’язових релаксантів:

а) тубокурарін (+)

б) флакседіл

в) диплацин (+)

г) етоній

д) фурацилін

10. Вкажіть назви деполяризуючих м’язових релаксантів:

а) лістенон (+)

б) міорелаксін

в) дитилін (+)

г) декаметоній

д) піпольфен

11. Правила дезинфекції наркозно-дихальної апаратури:

а) механічна очистка шлангів, вузлів наркозного апарату (+)

б) обробка щіткою і прополіскування дистильованою водою

в) занурення в миючий розчин на 20 хв.

г) занурення в 1% розчин хлораміну на 60 хв.

д) занурення в 6% розчин перекису водню на 1 годину (+)

12. Дезинфекцію використаної наркозно-дихальної апаратури можна провести наступними методами:

а) занурення в 10% розчин хлораміну на 60 хв.

б) занурення у 10% розчин хлорного вапна на 60 хв.

в) занурення у 1% розчин хлораміну на 60 хв. (+)

г) занурення у 6% розчин перекису водню на 1 годину (+)

д) занурення в дистильовану воду при температурі 100 ^оС

15. Забезпечення прохідності дихальних шляхів:

а) закидання голови назад (+)

б) висування вперед нижньої щелепи (+)

в) згинання голови вперед

г) стиснення грудної клітини

д) стиснення живота

20. Динамічний контроль за пульсом при проведенні оперативного втручання:

а) пульс є через 5 хв. (+)

б) пульс є через 10 хв. (+)

в) пульс є через 30 хв.

г) пульс є через 25 хв.

д) пульс є через 2 год.

21. Динамічний контроль за артеріальним тиском при проведенні оперативного втручання:

а) кожні 5хв. (+)

б) кожні 10 хв. (+)

в) кожні 30 хв.

г) кожні 40 хв.

д) кожні 50 хв.

ІV. Зміст навчання

Місцева анестезія – це зворотна втрата больової чутливості тканин на обмежених ділянках тіла, викликана дією різних хімічних речовин, фізичних або механічних чинників на нервові волокна або сегменти нервів. Місцева анестезія має велику питому вагу в клінічній практиці. Сьогодні 55% хірургічних втручань виконуються під місцевим знеболюванням. Вона використовується в амбулаторно-поліклінічній роботі під час знеболювання невеликих оперативних втручань. Це пов’язано з простотою її виконання, відносною безпечністю, простою апаратурою та спеціальній підготовці медичного персоналу. Широкому визнанню цього методу знеболювання сприяли праці О.В.Вишневського, О.О.Вишневського і їх послідовників.

Показання: у всіх випадках протипоказань до загального знеболювання; серцево-судинна і легенева недостатність, у осіб похилого і старечого віку, в амбулаторно-поліклінічній практиці.

Протипоказання: вік до 12-14 років, підвищена індивідуальна чутливість до анестетиків, порушення психіки, наявність запальних процесів в тканинах, категорична відмова хворого.

Зараз в хірургічній практиці для місцевої анестезії найчастіше використовують такі препарати: новокаїн в концентраціях від 0,25% – 0,5% до 10%, лідокаїн в концентраціях 0,25% – 0,5%, 1 – 2%, дикаїн в концентраціях від 0,25 – 0,5% до 1 – 2%, совкаїн в концентраціях 0,5 – 1%.

Механізм дії місцевих анестетиків обумовлений блокуванням передачі збудження в місці дії їх на нервові волокна, в результаті чого виникає знеболювання всієї ділянки, що іннервуються даним нервом і його закінченнями.

Розрізняють наступні види місцевої анестезії: поверхневу, інфільтраційну і регіональну.

До регіональної анестезії відносять:

1) провідникову

2) спинномозкову субарахноїдальну

3) внутрішньосудинну

4) внутрішньокісткову

5) анестезія нервових сплетень

6) стовбурову анестезію.

Найпоширеніші в клінічній практиці: поверхнева (термінальна), інфільтраційна.

Поверхнева анестезія – вид знеболювання, що досягається зрошуванням слизових оболонок 1 – 2% розчином дикаїну, 5% розчином ксикаїн, які всмоктуються через слизові оболонки. Така анестезія використовується в офтальмології, оториноларингології, хірургії при ендоскопічних дослідженнях.

Інфільтраційна анестезія. Підготовка до операції під інфільтраційною анестезією така як при загальному знеболюванні. Анестезію починають з інфільтрації передбаченого місця розтину шкіри шляхом утворення так званої „лимонної кірки”. Для цього місцевий анестетик вводять внутрішньошкірно через тонку голку. Далі проводять пошарову інфільтрацію тканин на відповідну глибину і ширину, в залежності від виду операції та об’єму втручання.

Для інфільтраційної анестезії використовують переважно 0,25 – 0,5% розчин тримекаїну або лідокаїну. Допустимі разові дози для дорослих у разі використання 0,5% розчину новокаїну – 500 мл, 0,25 – 750 мл, а за умови, що розчин виливається протягом операції під час розтину тканин, його дозу можна збільшити до 1000 – 1500 мл. За 1 годину операції дозволяється вводити 2 грами новокаїну в перерахунку на суху речовину.

Інфільтраційна анестезія методом О.В.Вишневського поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії. Метод заснований на анатомічних особливостях будови фасціальних утворень – футлярів. Розчин 0,25% новокаїну 5 – 10 мл вводиться в футляри шприцом під тиском, поширюється в них і проникає до нервів та їх закінчень. О.В.Вишневський назвав його методом „тугого позвучого інфільтрату”, слід підкреслити цінність і поширеність цього методу в клінічній практиці.

Спинномозкова і перидуральна анестезія.

Спинномозкова анестезія була запропонована Біром у 1889 році. Спинномозкова і перидуральна анестезія являють собою варіанти провідникового знеболювання, обумовленого фармакологічною блокадою спинальних корінців. Спинномозкова або субарахноїдальна анестезія проводиться в простір між м’якою і павутинною оболонками, утворюється капілярна щілина – субарахноїдальний простір, заповнений спинномозковою рідиною. Субарахноїдальний простір на відміну від перидурального сполучається з системою шлуночків головного мозку.

Субарахноїдальна анестезія проводиться суворо асептично. Премедикацію проводять за 30 хвилин до люмбальної пункції. Підшкірно вводять 2 мл 20% кофеїну і 1 мл 5% розчину ефедрину. Шкіру спини обробляють ефіром і спиртом. Від йодного розчину потрібно відмовитись, тому що навіть сліди йоду, занесені в субарахноїдальний простір викликають появу асептичного арахноідіту.

Хворий сідає поперек операційного столу, звішує ноги і складає передпліччя на живіт, завдяки чому хребет згинається і остисті відростки розходяться. Частіше прокол проводиться на рівні четвертого поперекового хребця – проекційна лінія „Якобі”, яка з’єднує обидві spina iliaca anterior posterior.

Шари, які проходить голка – шкіра, жирова клітковина, міжхребцеві зв’язки, де відчувається опір щільних тканин, жовта зв’язка, який раптово зникає при проколі зовнішнього листка твердої мозкової оболонки. Відчувається провал. Хірург видаляє мандрен з голки, спинномозкова рідина при цьому не виділяється. Голка просувається на 2-3 мм вперед і відчувається другий провал – прокол внутрішнього листка твердої мозкової оболонки і з голки починає поступати спинномозкова рідина, яка знаходиться в субарахноїдальному просторі. В нормі спинномозкова рідина чиста як сльоза. Приєднується градуйований шприц для голки і вводимо 6 мл 2% лідокаїн. При цьому хворий відчуває потепління нижніх кінцівок і наступає анестезія ніг. Це свідчить, що лідокаїн знаходиться в субарахноїдальному просторі.

Техніка проведення перидуральної анестезії.

Положення хворого як при спинномозковій анестезії. Обробка шкіри ефіром зі спиртом без йодного розчину. Для пункції застосовують голку Біра. Прокол проводять між першим і другим, третім і четвертим поперековими хребцями. Заглибившись на 1,5-2 см в товщу міжостистих зв’язок і жовту зв’язку видаляють мандрен і приєднують до голки шприц в якому знаходиться 4 мл фізіологічного розчину з міхурцем повітря. Поки кінець голки проходить волокна зв’язки, ввести фізіологічний розчин, що знаходиться в шприці не вдається навіть при прикладенні зусиль. При надавлювані на поршень видно як стискається міхурець повітря в шприці, поршень відштовхується назад. Попадання голки в перидуральний простір супроводжується відчуттям „провалу” голки, вільним поступленням фізіологічного розчину в перидуральний простір при дуже незначному натискуванні на поршень шприца і припиненню витікання рідини з голки після її від’єднання від шприца. До голки приєднується шприц, в перидуральний простір вводиться 30 мл 2% розчину лідокаїну – три шприца по 10 мл + 0,5 мл 1% розчину морфіну для продовження післяопераційної анестезії, щоб не вводити наркотики в післяопераційному періоді.

Під час проведення перидуральної анестезії медична сестра готує три стерильні шприци по 10 мл 2% розчину лідокаїну, шприц з 0,5 мл 1% розчином морфіну, спирт для обробки операційного поля.

Загальна анестезія - наркозом називається глибоке гальмування кори головного мозку, викликане дією наркотичних речовин, яке супроводжується втратою свідомості, зниженням різних видів чутливості, розслабленням м’язів, пригніченням умовних і деяких безумовних рефлексів.

Залежно від способу введення в організм наркотичних речовин виділяють:

• інгаляційний наркоз

• неінгаляційний наркоз

В залежності від кількості використаних анестетиків:

• однокомпонентний

• багатокомпонентний

• комбінований

Однокомпонентний (чистий) наркоз – наркоз, при якому в організм вводиться один наркотичний препарат (наприклад, ефір), багатокомпонентний – вводиться одночасно два або більше наркотичних препарати (наприклад, ефір і закис азоту) і комбінований наркоз – анестезія досягається одночасним або послідовним використанням препаратів різної дії (загальних анестетиків, анальгетиків, транквілізаторів, м’язових релаксантів). Це найскладніший вид наркозу. Його компонентами є: базис наркоз, ввідний наркоз і підтримуючий наркоз.

Базис-наркоз – це поверхневий наркоз, на фоні якого вводиться основний анестетик. Застосовується для зменшення кількості використання основного анестетика. Наркотичні речовини для базис-наркозу часто вводять в пряму кишку (клізми, свічки), підшкірно, внутрішньом’язево. Базис-наркоз проявляє свою дію до операції, під час і деякий час після операції.

Ввідний наркоз – це нетривалий наркоз, за допомогою якого передбачається усунення збудження і зменшення насичення організму головним наркотичним препаратом. Основний, головний – це наркоз, який застосовують на протязі всієї операції. Розрізняють неповний і повний інгаляційний наркоз. Неповний наркоз – аналгезія досягається за декілька хвилин. Застосовують для короткотривалих оперативних втручань. Повний наркоз застосовують при довготривалих операціях.

Інструменти, апарати і речовини для наркозу.

Використовують наркозні маски Есмарха, Шимельбуша, Жибера, Омбредана-Садовенко та інші. Використовують сучасний наркозний апарат (універсальний наркозний апарат „Полінаркон-2”), що складається з основних 4 вузлів: балона з редуктором, газового дозиметра, випарника анестетиків та дихальної системи.

Для інгаляційного наркозу використовують рідини, що легко випаровуються (ефір для наркозу, фторотан, пентран) і газоподібні речовини (закис азоту, циклопропан, нарцілен, етилен, азеотропна суміш). Остання являє собою 2 частини фторотану та одну частину ефіру, вона менше викликає побічних ефектів, ніж фторотановий наркоз, особливо на серцево-судинну систему. Перед наркозом медична сестра готує вищевказані наркотичні речовини.

М’язові релаксанти.

М’язові релаксанти – це речовини, які викликають розслаблення посмугованих м’язів, що дає можливість проводити знеболювання на поверхневому рівні, а хірургу створює ідеальні умови для виконання найскладніших операцій.

Механізм дії м’язових релаксантів пов’язаний з блокадою передачі імпульсів з нервового волокна на м’язи в нервово-м’язовому синапсі. В залежності від механізму блокади розрізняють м’язові релаксанти деполяризуючої (короткої) і недеполяризуєчої (тривалої) дії. М’язові релаксанти короткої дії (деполяризуючої) діють подібно до ацетилхоліну – викликають деполяризацію довшу, ніж в нормі. Далі ацетилхолін гідролізується на холін і оцтову кислоту холінестеразою і післясинаптична мембрана знову поляризується. Перед наркозом медична сестра готує м’язові релаксанти короткої і тривалої дії. До м’язових релаксантів короткої дії належить група дитиліну (лістинон, міорелаксин, декаметоній).

Недеполяризуючі м’язові релаксанти блокують рецептори кінцевої нервово-м’язової пластинки, взаємодія ацетилхоліну з рецепторами неможлива, дія його не проявляється. До недеполяризуючих м’язових релаксантів відносяться: тубокурарін, флакседіл, діплоцин, Антуан.

Масковий наркоз.

Масковий наркоз може бути проведений відкритим крапельним способом за допомогою простих місцевих дихальних масок Есмарха. В разі наркозу за відкритим контуром хворий вдихає анестетик через маску і видихає в атмосферу.

Масковий наркоз за допомогою сучасних апаратів дає можливість точно регулювати дозу і зменшувати витрати анестетиків, одночасно застосовувати наркотичні речовини. Недоліками є збільшення мертвого простору, складність у забезпеченні ШВЛ.

Клініка ефірного маскового наркозу.

Наркотичні речовини викликають характерні зміни у всіх органах і системах. В період насичення ними організму відмічається певна закономірність зміни больової чутливості, свідомості, дихання. Ці зміни настають повільно і дають можливість простежувати клініку ефірного наркозу за стадіями і фазами.

У першій стадії наркозу (аналгезії) за класифікацією Гведеля, розрізняють з клінічні фази: 1 – відсутність аналгезії, 2 – часткова аналгезія і амнезія, 3 – можна виконувати короткотривалі оперативні втручання.

Друга стадія – несвідомого збудження. У цій стадії хворий непритомніє, оперувати не можна.

Третя стадія (хірургічна, глибокого сну). В ній виділяють 4 рівні: ІІІ₁ – поверхневий наркоз, під час якого рухливість очних яблук ще залишається, на слабкі больові подразнення реакція відсутня, на сильні – з’являються вегетативні та рухові реакції; ІІІ₂ – виражений наркоз. Рогівковий рефлекс зникає наприкінці цього рівня. Цей рівень використовується для виконання оперативних втручань. ІІІ₃ – передозування, цей рівень наркозу неприпустимий.

Четверта стадія – пробудження, яка є повторення попередніх стадій у зворотному напрямку.

Інтубаційний наркоз – наркоз, при якому наркотичні речовини поступають в організм хворого з наркозного апарату через трубку, введену в трахею, через рот, через ніс або через трахеостому. Складовими ендотрахеального наркозу є:

а) ввідний наркоз.

При цьому наркозі немає фази збудження. Для цього застосовують найчастіше 40-60 мл 1% розчину тіопенталу натрію внутрішньовенно, або сомбревін. На фоні цього наркозу вводяться м’язові релаксанти і проводиться інкубація трахеї. Хворого переводять на штучне дихання.

б) підтримуючий наркоз. Для цього застосовують наступні речовини: основні (ефір, фторотан, циклопропан, закис азоту, кисень або їх суміш) а також нейролептики, транквілізатори, анальгетики, м’язові релаксанти. Це дає можливість значно зменшити концентрацію основних анестетиків і їх дію на організм. Як правило наркоз виконується на І і ІІ рівнях хірургічної стадії сну.

в) виведення з наркозу.

Подача в організм наркотичних та інших речовин припиняється за винятком кисню. Після пробудження відновлюється спонтанне дихання і тонус м’язів. Анестезіолог екстубує хворого і транспортує його для подальшого нагляду в післяопераційну палату.

Переваги ендотрахеального наркозу перед іншими видами загального знеболювання:

1. дає можливість оперувати на всіх ділянках людського тіла.

2. забезпечує прохідність дихальних шляхів (запобігає западанню язика, спазму голосової щілини, аспірації крові, слизу та ін.)

3. створює умови для активного відсмоктування з трахеї та бронхів слизу, крові, гною, блювотних мас

4. створює оптимальні умови для проведення ШВЛ у будь-якому положенні хворого

5. забезпечує розслаблення м’язів за поверхневого рівня наркозу з мінімальною токсичною дією анестетика на організм

6. зменшує мертвий простір у дихальній системі наркозного апарату

7. дозволяє виключати з вентиляції окремі ділянки легень

Недоліки ендотрахеального наркозу:

1. складність методики

2. потребує спеціального оснащення і підготовку персоналу

3. подразливий вплив інтубаційної трубки на слизову оболону трахеї

Протипоказами до ендотрахеального наркозу є гострі інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (фарингіт, трахеїт, риніт, коротка шия).

Внутрішньовенний наркоз („наркоз на кінчику голки”) – являється основним видом неінгаляційного наркозу. Запропонований в 1902 році російським фармакологом Н.П.Кравковим.

Зараз використовують найчастіше препарати з короткою наркотичною дією: гексенал, тіопенталу натрію та кетамін, сомбревін. Наркотична дія їх пов’язана з пригніченням ретикулярної формації.

Переваги цього наркозу:

а) відсутність стадії збудження

б) швидке введення в наркоз

в) приємне засинання („сон на кінчику голки”)

г) швидке пробудження

д) простота застосування, відсутність подразнення дихальних шляхів

Недоліки:

а) труднощі керування глибиною наркозу

б) відносна мала терапевтична широта

в) нетривала анестезія (15-20 хв)

г) пригнічення дихання, серцево-судинної діяльності

Методика проведення наркозу.

Використовують свіжо приготовані розчини барбітуратів. Для цього 1,0 г препарату (флокен) перед початком наркозу розчиняють в 100,0 ізотонічного розчину натрію хлориду (досягають 1% концентрації). Медична сестра виконує пункцію вени і розчин вводить за швидкістю 1 мл за 10-15 с. Загальна доза препарату не повинна перевищувати 1000 мг. В процесі наркозу анестезіологічна сестра спостерігає за пульсом, артеріальним тиском, диханням, станом зіниці, рухом очних яблук, наявність рогівкового рефлексу.