Нитраты и нитратоподобные:
Нитроглицерин:
Вазодилатирующее средство, нитрат
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Высвобождение из молекулы оксида азота (NO) – медиатора активации гуанилатциклазы, повышающей внутриклеточное содержание цГМФ, что приводит к расслаблению гладкомышечных волокон сосудов, преимущественно венул и вен.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
• Антиангинальный – уменьшение преднагрузки вследствие преимущественного расширения вен, снижение постнагрузки – расширение артерий, снижение потребности миокарда в кислороде. Начало действия: сублингвально – 1–3 мин, в/в – немедленно, трансдермально – 30 мин. Длительность действия: сублингвально – 30–60 мин, ретард – 8–12 ч, в/в – несколько минут, трансдермально – 8– 12–24 ч.
• Антигипертензивный – расширение периферических сосудов.
Показания: ИБС: стенокардия (лечение, профилактика), инфаркт миокарда (реабилитация). Для в/в введения - острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой ЛЖ недостаточностью); нестабильная и постинфарктная стенокардия; отек легких, стенокардия (рефрактерность к др. видам терапии), управляемая гипотензия во время оперативных вмешательств с целью уменьшения кровотечения в операционном поле, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза.
Противопоказания: Гиперчувствительность, одновременное использование силденафила.C осторожностью. Для всех форм (сопоставляя риск и пользу) - геморрагический инсульт, внутричерепная гипертензия, острый инфаркт миокарда с низким давлением заполнения ЛЖ (риск снижения АД и тахикардии, которые могут усилить ишемию), ХСН с низким давлением заполнения ЛЖ, глаукома (риск повышения внутриглазного давления), тяжелая анемия, тиреотоксикоз, артериальная гипотензия с низким систолическим АД (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), ГКМП (возможно учащение приступов стенокардии), тяжелая почечная недостаточность, печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), беременность, период лактации, возраст до 18 лет (безопасность применения не установлена). Для пролонгированных лекарственных форм для приема внутрь (дополнительно) - повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальабсорбции. Для в/в введения (дополнительно): ЧМТ (повышает внутричерепное давление), тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина - риск выраженного снижения АД).
Побочные действия:Со стороны ССС: головокружение, головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, жар, снижение АД; редко (особенно при передозировке) - ортостатический коллапс, цианоз. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту тошнота, рвота, боль в животе. Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) - тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация. Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд. Местные реакции: гиперемия кожи, зуд кожи, жжение, аллергический контактный дерматит. Прочие: нечеткость зрения, слабость, гипотермия, метгемоглобинемия.
Передозировка. Симптомы: снижение АД (ниже 90 мм рт.ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль; могут развиться астения, головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота; при применении в высоких дозах (более 20 мг/кг) - коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.
Лечение: при в/в введении - прекращают дальнейшее введение, при трансдермальном - удаляют остатки мази или пластырь. Следует опустить головной конец кровати и приподнять ноги больного. Как правило, АД при этом нормализуется в течение 15-20 мин после прекращения введения нитроглицерина, затем можно продолжить введение, после повторного подбора скорости инфузии. Для коррекции АД возможно применение фенилэфрина и др. вазоконстрикторов. При метгемоглобинемии в зависимости от степени тяжести назначаются в/в аскорбиновая кислота (в форме натриевой соли); метилтиониния хлорид (метиленовый синий) 0.1-0.15 мл/кг 1% раствора (до 50 мл); оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.
Способ применения и дозы: Внутрь, сублингвально, буккально, в/в, трансдермально, накожно. Купирование стенокардии. Сублингвально (таблетку, капсулу держат под языком до полного рассасывания, не проглатывая), сразу после возникновения боли - 0.5-1 мг на прием. При необходимости для достижения более быстрого эффекта, капсулу следует сразу раздавить зубами, повторять прием капсулы можно через 30-40 мин. У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2-1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Обычно антиангинальный эффект проявляется уже через 0.5-2 мин; 75% больных отмечают улучшение в течение первых 3 мин, а еще 15% - в течение 4-5 мин. При отсутствии антиангинального действия, в течение первых 5 мин нужно принять еще 0.5 мг нитроглицерина. При отсутствии терапевтического эффекта после приема 2-3 таблеток нужно немедленно вызывать врача. Длительность действия после сублингвального приема - около 45 мин. При частых приступах стенокардии целесообразно назначать пролонгированные формы нитратов. Если приступ стенокардии развивается на фоне лечения пролонгированными нитратами, для купирования острого приступа необходимо сублингвально принять нитроглицерин. Толерантность к сублингвальным формам нитроглицерина развивается нечасто, тем не менее при ее возникновении у некоторых больных дозу препарата приходится постепенно увеличивать, доводя ее до 2-3 таблеток. Для профилактики стенокардии - внутрь, запивая водой, перед приемом пищи. В легких случаях - 1-2 таблетки по 2.9 мг 2-3 раза в сутки. В более тяжелых случаях - 1-2 таблетки по 5.2 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 34.8 мг. Буккально: пластинку с подобранной дозой нитроглицерина наклеивают на слизистую оболочку полости рта, обычно в области верхней десны над клыками или малыми коренными зубами. Для этого достаточно прижать пластинку пальцем к слизистой оболочке полости рта в течение нескольких секунд. Действие наступает практически немедленно и продолжается 3-4 ч и более. Трансдермально: лечение начинают с аппликации одного пластыря ТТС 5 (0.2 мг/ч) в день. Для поддержания терапии суточная доза может быть увеличена, для чего прикрепляют дополнительный пластырь (0.2 мг/ч) и/или ТТС 10 (0.4 мг/ч). Максимальная суточная доза - аппликация 2 пластырей ТТС 10 (0.8 мг/ч.
В/в введение нитроглицерина должно проводиться с индивидуальным подбором скорости введения препарата. Раствор вводят через автоматический дозатор или через обычную систему для в/в вливаний. Автоматический дозатор позволяет вводить даже неразведенный 0.1% раствор с точным дозированием ритма введения и общей дозы. Введение через обычную систему для переливания жидкостей обеспечивает выбор точной дозы путем подсчета числа капель. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60% (целесообразно использовать полиэтиленовые и стеклянные трубки). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. Обычно используют инфузионный раствор с концентрацией 100 мкг/мл: концентрированный раствор разводят 0.9% раствором NaCl или 5% раствором декстрозы (не следует использовать др. растворители). Раствор вводят в/в капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин. Скорость введения можно увеличивать каждые 3-5 мин на 5 мкг/мин (в зависимости от эффекта и реакции ЧСС, центрального венозного давления и систолического АД, которое может быть снижено на 10-25% от исходного, но не должно быть ниже 90 мм рт.ст.). Если при скорости введения 20 мкг/мин не получено терапевтического эффекта, дальнейший прирост скорости введения должен составлять 10-20 мкг/мин. При появлении ответной реакции (в частности, снижения АД) дальнейшее увеличение скорости инфузии не проводится или проводится через более продолжительные интервалы времени. Для достижения хорошего эффекта скорость введения 0.01% раствора нитроглицерина обычно не превышает 100 мкг/мин (1 мл/мин). При отсутствии эффекта от меньших доз и допустимом уровне АД скорость введения 0.01% раствора может достигать 300 мкг/мин (3 мл/мин). Дальнейшее увеличение скорости нецелесообразно. Длительность лечения определяется клиническими показаниями и может составить 2-3 сут. Нитроглицерин для в/в введения при необходимости может вводиться повторно, через любые промежутки времени.
Rp.Tab. Nitroglycerini 0,0005
D.t.d. n 50
S. по 1таб под язык
Изосорбида динитрат Органические нитраты, Вазодилататоры, используемые при заболеваниях сердца.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Высвобождение из молекулы оксида азота (NO) – медиатора активации гуанилатциклазы, повышающей внутриклеточное содержание цГМФ, что приводит к расслаблению гладкомышечных волокон сосудов, преимущественно венул и вен.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮИ ДОЗИРОВАНИЕ
• Стенокардия (купирование и профилактика, в том числе нестабильная стенокардия).
• Острый инфаркт миокарда (в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью), состояние после инфаркта миокарда.
• Спазм коронарных артерий (профилактика и лечение при использовании сердечного катетера).
• Отек легких (в сочетании с фуросемидом), легочная гипертензия, «легочное» сердце (в составе комбинированной терапии).
• Спазм периферических артерий (облитерирующий эндартериит – внутрь 80 мг/сут, при местном применении 200 мг/сут – эффект равноценен плацебо, ангиоспастический ретинит – нет достоверных данных, подтверждающих эффективность какого-либо вмешательства при острой невоспалительной окклюзии центральной артерии сетчаткиА).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Прилив крови к лицу и шее, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия. Редко: нечеткость зрения, сухость во рту, сильная и продолжительная головная боль, кожная сыпь, метгемоглобинемия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Гиперчувствительность.
• Анемия (тяжелая форма), кровоизлияние в мозг, недавно перенесенная травма головы, острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией, острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс), выраженная артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст., диастолическое – ниже 60 мм рт. ст.).
• Закрытоугольная глаукома, печеночная/ почечная недостаточность, гипертиреоз, ИГСС.
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский возраст, период лактации.
• Гипермоторика желудка и кишечника, синдром мальабсорбции – только для лекарственных форм для приема внутрь, могут не раствориться и выводиться в неизмененном виде. С осторожностью – выраженный аортальный и/или митральный стеноз, склонность к артериальной гипотензии (в том числе в ортостазе), констриктивный перикардит, заболевания, сопровождающиеся внутричерепной гипертензией (геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма), пожилой возраст, беременность, нарушение целостности кожных покровов (для накожного применения). Способ применения и дозы:
Сублингвально, внутрь, парентерально, местно, наружно. Сублингвально. Спрей: 1-3 дозы (1.25-3.75 мг) впрыскивают в полость рта с интервалом около 30 с на фоне задержки дыхания. Если через 5 мин не наступает улучшения, ингаляцию повторяют (при условии постоянного контроля АД и ЧСС). Для профилактики коронарного спазма в случае катетеризации следует применить 1-2 дозы непосредственно перед процедурой. Таблетки: по 2.5-5 мг, при необходимости - каждые 2-3 ч. Для купирования приступа стенокардии - сублингвально (для ускорения действия таблетку целесобразно разжевать). Внутрь. 10-20 мг 4-5 раз в сутки за 1 ч до или через 2 ч после еды, не разжевывая, запивая стаканом воды. При недостаточной выраженности эффекта с 3-5 дня лечения дозу увеличивают до 60-120 мг/сут. Кратность назначения зависит от продолжительности действия и составляет для таблеток средней продолжительности действия (таблетки с содержанием по 5, 10 и 20 мг) 3-4 раза; для таблеток ретард 20 мг - 2-3 раза; для таблеток ретард 40 и 60 мг - 2 раза; для таблеток ретард 120 мг - 1 раз в сутки. В составе комплексной терапии ХСН применяют по 10-20 мг 3-4 раза в сутки. Парентерально. В/в капельно, 0.1 мг/мл с начальной скоростью 3-4 кап/мин или 0.2 мг/мл со скоростью 1-2 кап/мин. Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 кап, в зависимости от реакции больного (при условии мониторирования АД, ЧСС, ЭКГ и диуреза). Максимальная скорость введения - 33 кап/мин (для раствора с концентрацией изосорбида динитрата 0.1 мг/мл) и 17 кап/мин (для раствора с концентрацией 0.2 мг/мл). Трансбуккально. Пластины (20-40 мг) приклеивают на слизистую оболочку десны на передней поверхности верхней челюсти на уровне резцов или малых коренных зубов, каждый раз чередуя стороны, 1-3 раза в день. ТТС: участок кожи протирают этанолом или водой; с системы удаляют защитное покрытие, прикладывают липкой стороной к коже и прижимают для обеспечения контакта всей поверхности с кожей. Выбранный участок кожи должен быть без волосяного покрова и не подвергаться интенсивному механическому воздействию (внутренняя поверхность предплечья, боковая или передняя поверхность грудной клетки, кожа спины). Следующая система наклеивается на др. (желательно симметричный) участок кожи. Доза пропорциональна площади и составляет 0.5-1 мг/кв.см. Для подбора индивидуальной дозы система может быть разрезана на части любого размера. Длительность разовой аппликации - 12-24 ч. Курс лечения - 2 нед. Следует избегать резкой отмены. Спрей для накожного нанесения: с расстояния 20 см производится распыление 1-2 доз и растирание его кончиками пальцев. После высыхания спрея кожу можно закрыть одеждой. Через 20 мин участки кожи можно мыть. Мазь: начальная доза - 1 г мази 1-2 раза в сутки; наносится на область груди, внутреннюю поверхность предплечий или живот; минимальная площадь поверхности нанесения - 20 кв.см.
Rp.Tab. Isosorbidi dinitrati 0,01
D.t.d. n 50
S. по 1-2 таб 2-3 р/д
Изосорбида мононитрат -Органические нитраты, Вазодилататоры, используемые при заболеваниях сердца.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Высвобождение из молекулы оксида азота (NO) – медиатора активации гуанилатциклазы, повышающей внутриклеточное содержание цГМФ, что приводит к расслаблению гладкомышечных волокон сосудов, преимущественно венул и вен.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
• Антиангинальный – уменьшение преднагрузки вследствие преимущественного расширения вен, снижение постнагрузки – расширение артерий, снижение потребности миокарда в кислороде. Начало действия: сублингвально – 1–3 мин, в/в – немедленно, трансдермально – 30 мин. Длительность действия: сублингвально – 30–60 мин, ретард – 8–12 ч, в/в – несколько минут, трансдермально – 8– 12–24 ч.
• Антигипертензивный – расширение периферических сосудов.
Начало действия: внутрь – 60 мин. Длительность действия: внутрь – 8–10 ч.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ
• Стенокардия (профилактика) (стабильная стенокардия – 40 мг/сут, безболевая ишемия – 60 мг/сут ретардформы, 80 – 160 мг/сут).
• Легочная гипертензия, «легочное» сердце (в составе комбинированной терапии).
• Спазм периферических артерий (облитерирующий эндартериит, ангиоспастический ретинит – нет достоверных данных, подтверждающих эффективность какого-либо вмешательства при острой, не воспалительной окклюзии центральной артерии сетчатки), усиливает кровоснабжение сетчатки. Внутрь (таблетки, капсулы), за 1 ч до или через 2 ч после еды. Капсулы принимать не разжевывая, запивая (стакан воды). Начальная доза 10–20 мг 2 раза в день (для препаратов средней продолжительности действия), 40–50 мг 1 раз в сутки (для капсул-ретард и таблеток-депо). Начиная с 3–4-го дня дозу можно увеличить до 20–40 мг 2 раза в сутки (для препаратов средней продолжительности действия), при необходимости – до 60–80 мг/сут. Максимальная суточная доза 80 мг.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Прилив крови к лицу и шее, головокружение (3–5%), головная боль (19– 38%), тошнота (2–4%), рвота (2–4%), ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия. Редко: нечеткость зрения, сухость во рту, сильная и продолжительная головная боль, кожная сыпь, метгемоглобинемия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Гиперчувствительность.
• Анемия (тяжелая форма), кровоизлияние в мозг, недавно перенесенная травма головы, острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотонией, острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс), выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., диастолическое – ниже 60 мм рт. ст.).
• Закрытоугольная глаукома, печеночная/ почечная недостаточность, гипертиреоз, ИГСС, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
• Детский возраст, период лактации.
• Гипермоторика желудка и кишечника, синдром мальабсорбции (таблетки и капсулы могут не растворяться и выводиться в неизмененном виде).
• С осторожностью – выраженный аортальный и/или митральный стеноз, склонность к артериальной гипотензии (в том числе в ортостазе), констриктивный перикардит, заболевания, сопровождающиеся внутричерепной гипертензией (в том числе геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма), пожилой возраст, беременность.
ФОРМЫ ВЫПУСКА
Таб по 0,02г (20мг) в упаковке 50 шт, таб по 0,04 г (40 мг) в упаковке 20 шт. , 1% р-р в ампулах по 1 мл в упаковке по 50 шт
Rp. Tab. Isosorbidi Mononitrati 0,02
D.t.d. n 50 S. по 1-2 таб 2-3 р/д
Нитропруссид натрия
Фармакологическое действие:
Периферический вазодилататор. Оказывает артериодилатирующее, венодилатирующее и гипотензивное действие. Вазодилатирующее действие обусловлено вазодилатирующим действием нитрозогруппы (NO), соединенной через группы CN с атомом Fe. Снижает ОПСС и венозный возврат к сердцу. Увеличивает МОК, уменьшает пред- и постнагрузку и потребность микарда в кислороде. В некоторых случаях вызывает рефлекторную тахикардию. Гипотензивный эффект после в/в введения развивается в первые 2-5 мин, а через 5-15 мин после окончания введения АД возвращается к исходному уровню.
Показания:
Острая СН; гипертонический криз; сосудистые спазмы, вызванные отравлением спорыньей; управляемая гипотензия; ХСН IIб-III ст., резистентная к лечению диуретиками, сердечными гликозидами.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, острое нарушение мозгового кровообращения, внутричерепная гипертензия, гипотиреоз, аортальный стеноз, артериовенозный шунт, коарктация аорты, атрофия зрительного нерва, глаукома, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность, период лактации, дефицит витамина B12. В экстренных ситуациях (по "жизненным" показаниям) эти противопоказания являются относительными.
Побочные действия:
Снижение АД, синдром "рикошета" при быстром прекращении инфузии, головокружение, головная боль, тахикардия.Передозировка. Симптомы (обусловлены как передозировкой препарата, так и накоплением в крови цианидов, чаще развиваются при введении в течение более 48 ч): снижение АД, тахикардия, атаксия, нечеткость зрительного восприятия, потеря сознания, делириозный психоз, судороги, дизартрия, тошнота, рвота. Лечение: прекращение инфузии, в/в - раствор оксикобаламина в дозе, равной двойной суммарной дозе натрия нитропруссида (в течение 15 мин). Раствор оксикобаламина готовят разведением 0.1 г в 100 мл 5% раствора декстрозы. Затем раствор натрия тиосульфата (12.5 г в 50 мл 5% раствора декстрозы в течение 10 мин).
Молсидамин
Действие: Молсидомин является антиангинальным средством из группы сиднониминов. Действие молсидомина реализуется за счет образующегося в процессе его метаболизма оксида азота (NO), который стимулирует растворимую гуанилатциклазу. В результате этого происходит накопление цГМФ, который способствует расслаблению гладких мышц стенки сосудов. Основной механизм антиангинального действия Молсидомина заключается в уменьшении преднагрузки на сердце;
снижает венозное давление, конечное диастолическое давление в желудочках и давление в легочной артерии;
понижает потребность миокарда в кислороде;
расширяет крупные коронарные артерии;
улучшает коллатеральное кровообращение при коронарном атеросклерозе;
вызывает перераспределение коронарного кровотока в субэндокардиальные отделы;
повышает толерантность к физическим нагрузкам у больных с ишемической болезнью сердца, стенокардией;
при хронической сердечной недостаточности под влиянием Молсидомина уменьшается дилатация желудочков;
улучшает системную и внутрисердечную гемодинамику у больных с хронической сердечной, снижает давление в малом круге кровообращения;
ингибирует раннюю фазу агрегации тромбоцитов, уменьшает выделение (или синтез) серотонина, тромбоксана и других факторов, способствующих агрегации. Действие Молсидомина начинается примерно в течение первых 20 мин после приема, максимальный эффект достигается через 30-60 мин, длительность действия составляет от 4 до 6 ч.
Показания:
профилактика приступов при стабильной и нестабильной стенокардии, особенно в сочетании с левожелудочковой недостаточностью;
профилактика приступов стенокардии при противопоказанности, непереносимости или недостаточной эффективности других препаратов, а также в пожилом возрасте;
профилактика приступов стенокардии в острой фазе инфаркта миокарда (после стабилизации кровообращения);
купирование приступов стенокардии (только для сублингвального применения таблеток, содержащих 2 мг молсидомина);
при тяжелой хронической сердечной недостаточности в сочетании с сердечными гликозидами и/или мочегонными препаратами;
легочная гипертензия, хроническое легочное сердце.
Способ применения и дозы: Доза молсидомина устанавливается врачом индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от состояния больного. Изменение дозировки допускается только по рекомендации врача. Таблетки следует принимать целиком, после еды, запивая их достаточным количеством жидкости. Начальная доза молсидомина обычно составляет 2 мг 3 раза в сутки или 4 мг 2 раза в сут. Иногда достаточно 2 мг 2 раза/сут, а в более тяжелых случаях, при напряженной физической или психической нагрузке, может потребоваться доза 4 мг 3 раза/сут. Иногда суточную дозу можно увеличить до 16 мг в сутки (3-4 раза по 1 таблетке 4 мг или 2 раза в сутки по 1 таблетке ретард 8 мг). При инфаркте миокарда (после стабилизации гемодинамики), нестабильной стенокардии и в наиболее тяжелых случаях молсидомин назначается по 8 мг (таблетки ретард) 3 раза/сут. Купирование приступа стенокардии - сублингвально 1-2 мг.