Результаты дополнительных методов исследования больного

1) ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (8.05.13)

Гемоглобин 152 г/л

Эритроциты 4, 55 *10/12л

СОЭ 11 мм/час

Лейкоциты 7,2 *10/9 л

Лейкоцитарная формула %

- палочкоядерные 20

- сегментоядерный 44

- эозинофилы 3

- моноциты 12

- лимфоциты 21

Заключение: повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз. Обнаруженные патологии указывают на воспалительный процесс в организме.

2) ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (8.05.2013)

Цвет соломенно-желтый

Мутность прозрачна

Реакция 6,0

Удельный вес 1030

Белок 0,09 г/л

Сахар 23,9 ммоль/л

Эпителий 2-3 в поле зрения

Лейкоциты 4-5 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Слизь

Микроальбумин 91,9 мг/л

Заключение: глюкозурия, микроальбуминурия

3) БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (08.05.2013)

Креатинин 121

холестерин об. 4,36

К+ 4,5

Na + 140

Ca иониз. 1,21

pH 7,38

Заключение: А САХАР??? Раз такая высокая глюкозурия?

патологических отклонений не выявлено

4) АНАЛИЗ МОКРОТЫ

Цвет серый

Характер слизистая

Констистенция вязкая

Лейкоциты в большом количестве в поле зрения

Эозинофилы 2-3 в поле зрения

Макрофаги 0-1 в поле зрения

Плоский эпителий 1-3 в поле зрения, в скоплениях до 10

Грибы мицелий грибов +, дрожжевые клетки +

Микрофлора диплококк, стафилококк, стрептококк

Окраска по Граму Гр «-» флора не обнаружена

Заключение: лейкоцитопения ???, кандидоз, микрофлора засеяна патогенными организмами. Наличие воспалительного процесса.

5) РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (07.05.2013)

В легких без видимых очаговых и инфильтративных теней. Локальное усиление легочного рисунка в верхних долях. Корни структурны. Сердце без особенностей.

Заключение: изменения в пределах возрастной нормы.

6) ЭКГ (07.05.2013)

Заключение: синусовый ритм, ЧСС 58 уд/мин, брадикардия. ЭОС отклонена резко влево. Блокада передней ветви, а не стенки ЛНПГ (это в сопутств. д-з). ГЛЖ с систолической перегрузкой.

Раз у пациента брадикардия, то следует назначить суточное мониторирование АД и ЭКГ (в плане обследования)

Клинический диагноз и его обоснование

На основании выделенных синдромов, лабораторных и инструментальных методов исследования (подробно перечислить по заключениям) можно поставить клинический диагноз.

Основной диагноз: слизисто-гнойный хронический бронхит, фаза обострения.

Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV (ИБС, ГЛЖ), ХСН IIА, III ФК. Сахарный диабет II тип, средней степени. (Исправления соответствуют таковым на титуле)

Дифференциальный диагноз

Выделенные синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: острый бронхит, бронхолит, хроническая пневмония и хронический слизисто-гнойный бронхит.

Острый бронхит.

Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель.

Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые – третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней.

Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз.

Слизисто-гнойный хронический бронхит протекает с постоянно или периодически выделением гнойной мокроты, но бронхиальная обструкция не выражена. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, пот по ночам, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нормальными; возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. Лишь при обострении гнойных бронхитов незначительно изменяются биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген и др.). При выраженном обострении обнаруживают гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК усиливающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз слизисто-гнойный хронический бронхит.

Таким образом, основываясь на данных анамнеза (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в утреннее время, частые, продолжительные рецидивы на фоне ОРЗ 2-3 раза в год), данных физикальных методов (жесткое дыхание, перкуторный звук без изменений, ясный, акроцианоз), и лабораторно-инструментальных методов (палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) клинический диагноз подтвержден.