АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор А.В. Молчанов

Клиническая история болезни

БОЛЬНОЙ: Золотов И.Н., 81 год

Клинический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ХОБЛ (корректно сформулировать диагноз: степень тяжести, стадия, ремиссия/обострение). НВД?

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск IV (ГЛЖ). ХСН IIа стадии, III ФК. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, компенсация (суб-, де- ?)

КУРАТОР: ст. Радченко А. С., 361 гр.

СРОК КУРАЦИИ: 07.05.2013 – 10.05.2013г.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Честнова Ю.А.

Барнаул - 2013

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Ф. И. О.: Золотов Иван Никитич

Возраст: 81 год (26.04.1932г.)

Профессия (должность): Пенсионер.

Домашний адрес: г. Барнаул, Железнодорожный район, ул.Ленина, д.75, кв.59

Дата поступления в клинику: 07.05.2013г.

Дата начала курации: 07.05.2013г.

Дата окончания курации : 10.05.2013г.

Как кашель может быть сухим и с большим кол-вом мокроты одновременно?

Что означает БОЛЬШОЕ кол-во мокроты (в мл)?

ЖАЛОБЫ

Основные: на периодический приступообразный кашель, , сухой, с большим количеством вязкой, слизисто-гнойной мокроты, с трудом отделяющейся после сильных приступов кашля (в утренние часы однократно около 5 мин ?). Одышка экспираторная, периодическая

возникает при незначительных физических нагрузках (каких?) и усиливается во время ходьбы (при подъеме на 2 этаж), а также - в ночное время. Общая слабость, недомогание, головная боль. Боли в горле, усиливаются при глотании. Субфебрильная температура, повышение в вечернее время.

Дополнительные жалобы: на повышение артериального давления (до 180/на ск-ко? мм.рт.ст), приступообразные боли в области сердца при физических нагрузках (что 2 этаж: подъем, спуск?? 2 этаж), боли в позвоночнике (в каком его отделе?), усиливающиеся при ходьбе, длительном стоянии, стихающие в покое.

Формулируйте жалобы текстом, не отдельными словами, чтобы было читабельно.

Общее состояние: - это что за жалобы? В основные.

На протяжении недели субфебрильная температура (37,5–38°C) – с чем связывает?, повышение в вечерние часы. Озноб, потливость, постоянная слабость, снижение трудоспособности. Давящие головные боли, тупого характера, периодические, в утренние часы. Редкое слабое головокружение.

История заболевания (Аnamnesis morbi):

Считает себя больным хроническим бронхитом на протяжении 30 лет. Первое проявление КОГДА? - после переохлаждения появился кашель по утрам с откашливанием слизистой

мокроты в небольших количествах (вне обострения). Чем лечился, обращался ли за мед. помощью? Постепенно кашель стал возникать и ночью, и днем, усиливаясь в холодную погоду; с годами стал постоянным. В периоды обострения появляется одышка экспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при какой?), особенно усиливающаяся в ночное время. Каждый год 2-3 раза в течение 2-3 недель болеет простудными заболеваниями, чаще весной и осенью. Отмечает, что После простудных заболеваний на протяжении трех месяцев не проходит сильный кашель с мокротой.

Где и чем лечился при первом появлении симптомов ХОБЛ? Было ли эффективным лечение? Последняя госпитализация куда? Лечение, эффект?

Последнее обострение заболевания отмечает неделю назад, на фоне ОРВИ. Острое начало. Усилился сухой кашель со слизисто-гнойной мокротой, трудно отходящей в утренние часы, появилось чувство саднения за грудиной при кашле, резко усилилась одышка. В течение недели субфебрильная температура, насморк. Последние 2 дня — выраженный болевой синдром в горле, охриплость голоса, общая слабость, головокружение, боль в мышцах. Ухудшение состояния больного послужило причиной для его госпитализации в Госпиталь ветеранов ВОВ ул.Змеиногорский тракт, 112 в терапевтическое отделение для дальнейшего лечения и обследования. Состояние больного за время пребывания его в стационаре до дня курации студентом не ухудшалось.