Навязчивые расстройства как нарушения волевой сферы

Обсессивно-компульсивное расстройство (от англ. obsessive-compulsive disorder — букв. одержимости-навязчивости расстройство; коротко ОКР; синоним: невроз навязчивых состояний) — психическое расстройство. Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер. При ОКР у больного невольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (навязчивые идеи). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью также навязчивых и утомительных действий (ритуалов). ОКР —характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).

Среди навязчивых состояний можно выделить

• фобии — страхи, являющиеся проявлением эмоциональных навязчивых состояний;

• навязчивые мысли — интеллектуальные навязчивые состояния;

• моторные навязчивые состояния.

Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило неприятные. Спровоцировать обсессии способно любое незначительное событие. Такие события как: посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным, как нестерильный и неиндивидуальный (поручни и дверные ручки и.т.п), а так же личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например в общественном транспорте.

Обессивные состояния подразделяют:

• навязчивости с эмоционально нейтральным содержанием (постоянные попытки решить неразрешимые вопросы, например, почему стол назвали столом, навязчивый счет и др.);

• навязчивости с негативной эмоциональной окраской (представление в деталях обстоятельств собственной смерти или смерти родственников, навязчивые богохульные мысли у религиозного человека и т. д.);

• навязчивые сомнения в собственных решениях или действиях;

• навязчивые страхи, или фобии (страх замкнутых пространств — клаустрофобия, страх заболеть раком — канцерофобия и др.).

Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия как: постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов. Например для того чтоб убедиться что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в "идеальное" постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.

Компульсивные расстройства подразделяют:

• навязчивые побуждения к действию, ритуалы;

• навязчивые образы действий (часто носят деструктивный характер — желание прыгнуть под поезд, выпрыгнуть из окна, ударить близкого, но благодаря сохраненному контролю редко осуществляются).

98. Расстройства сознания и самосознания.

По Ясперсу, критериями нарушения сознания являются:

1) Дезориентация человека в пространстве и времени, а также в коружающих лицах, иногда в собственной личности. Возможна ложная ориентировка.

2) Отрешенность его от окружающего, проявляющаяся в неполном охвате обстановки (фрагментарность), в нечеткости восприятия. Нарушение непосредственного отражения реальности, отключение чувственного познания полное или неполное (обманы восприятия).

3) Нарушения рациональности познания – бессвязность мышления, спутанность речи, нарушения суждений.

4) Амнезия на период помрачения сознания – затруднения запоминания. Воспоминания могут быть неполные, нечеткие, сноподобные.

Сочетание всех 4 критериев позволяет поставить диагноз нарушения сознания. Иногда серьезная дезориентировка может отсутствовать. Очень важен критерий амнезии.

Типы расстройств сознания:

- оглушения

- кома

- сумеречные расстройства

Оглушение – значительное повышение порога чувствительности, замедление и обеднение психической деятельности в сторону её полного прекращения. Всостоянии оглушения только очень мощные реакции привлекают внимание. Больной остаётся доступным для беседы, но вопросы воспринимает плохо, неполно. Ответы на вопросы отстают по времени. Ориентировка отсутствует. Больные апатичны, сонливы, аффективные реакции вялые, хотя эмоциональный фон может быть повышен. Воспоминания не сохраняются.

Выделяются следующие типы оглушений:

1. Обнубиляция – лёгкая степень оглушения. Больные растерянны, рассеянны, несобранны, суетливы, эйфоричны. Могут появляться короткие эпизоды включения в ситуацию – люцидные окна. Больные лишены критики относительно своего состояния.

2. Сомноленция – сонливость. Встречается при выходе больного из большого эпилептического припадка или эпилептической комы.

3. Сопор – сохраняются лишь элементарные проявления психической деятельности. Ослаблены мышечный тонус, рефлексы.

4. Кома – полное угнетение психической деятельности.

5. Делирий. Характеризуется наплывом ярких, преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, затруднённой ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом осознание собственной личности сохраняется. Встречается: лекарственный, наркотический, гипноделирий (при засупании), алкогольный, органический делирий, истерический, старческий, инфекционный, травматический, мусситирующий делирий (делирий с бормотанием), профессиональный делирий (бредовые переживанияносят профессиональный характер).

Алкогольный делирий - белая горячка. Встречается либо при алкогольном абстинентном синдроме, либо на фоне массивного злоупотребления алкоголем. Характеризуется нарушениями восприятия (иллюзии, галлюцинации, нарушения сенсорного синтеза, парейдолии*). Галлюцинации носят демонологический. Сценоподобный, зоологический характер, также могут быть микро- и макропсичны. По модальности наиболее часты зрительные и тактильные.

*Парейдоли́я (парейдолическая иллюзия) — разновидность зрительных иллюзий; заключается в формировании иллюзорных образов, в качестве основы которых выступают детали реального объекта. Таким образом, смутный и невразумительный зрительный образ воспринимается как что-либо отчетливое и определенное - например, фигуры людей и животных в облаках, изображение человека на поверхности луны, "скрытые сообщения", слышимые при реверсировании аудиозаписей.

Кокаиновый делирий характеризуется мнимым ощущением кристаллов под кожей.

При делирии после отравления свинцом встречаются галлюцинации в полости рта.

Для любого делирия характерны нарушения запоминания, конфабуляции, фрагментарность мышления, образные бредовые идеи, частичная или тотальная амнезия, постоянно меняющаяся ложная ориентировка, аффективная лабильность при преобладании отрицательных эмоциональных реакций, двигательное возбуждение, говорливость, подвижность, суетливость.

Общей для всех делириев является цикличность – делирии усиливаются ночью. В делириях случаются люцидные окна. Делирии могут продолжаться 2-3 суток. Выход из делирия часто быстрый, резкий, часто после продолжительного сна. После этого до недели больной может оставаться астеничным. Каждый 5-7 больной с делирием умирает от отёка мозга. Встречается абортивный делирий (продолжается несколько часов, ориентировка не нарушена).

6. Онейроид – сновидное фантастическое бредовое помрачение сознания. Характеризуется сценоподобными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями. Наблюдается связь всех переживаний с одной фабулой. Нарушается ориентировка в собственной личности. Пациент чувствует себя участником спектакля. Нарушается восприятие времени.

Глубина оглушения измеряется по школе комы.

Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) — шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых. Градации шкалы: сознание ясное, оглушение, сопор, кома, гибель коры.

Со́пор (от лат. sopor — оцепенение, вялость, сон) (субкома, сопоро́зное состояние, status soporosus) — глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности.

Кома (коматозное состояние) (от греч. κῶμα — глубокий сон) — остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.

Сумеречные расстройства сознания.

Харктеризуются внезапным началом и внезапным окончанием. Обнаруживается резкое сужение круга актуальных представлений и мыслей. Наблюдаются речевые автоматизмы во сне. Полностью амнезируются.

- сомнамбулизм — лунатизм, болезненное состояние, выражающееся в бессознательных, внешне упорядоченных, подчас нелепых или опасных действиях, совершаемых во сне, которые не запоминаются. Спящий может производить различные движения и иногда выполнять сложные поступки, разговаривать.

- амбулаторные автоматизмы. Вариант сумеречного нарушения сознания, характеризующийся длительным бесцельным хождением больного с внешне упорядоченным поведением, правильным выполнением сложных целесообразных действий и последующей амнезией. При нем окружающее воспринимается неотчетливо и смутно, но на внешние раздражители больные реагируют привычными автоматизированными действиями. Наблюдается при эпилепсии после судорожного припадка или как эквивалент его.  

- патологический вариант алкогольного опьянения. Возникает при принятии малой дозы алкоголя. Человек признается невменяемым.

98. Типология изменений личности.

По МКБ-10 выделяются следующие специфические расстройства личности:

• Параноидное расстройство личности (F60.0)

• Шизоидное расстройство личности (F60.1)

• Диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности (F60.2)

• Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)

• Импульсивное (агрессивное) расстройство личности (F60.30)

• Пограничное расстройство личности (F60.31)

• Истерическое расстройство личности (F60.4)

• Ананкастное расстройство личности (оно же «Обсессивно-компульсивное расстройство личности») (F60.5)

• Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6)

• Расстройство типа зависимой личности (F60.7)

• Другие специфические расстройства личности (F60.8)

• Эксцентричное расстройство личности — характеризуется переоценкой своих привычек и мыслей, сверхценным отношениям к ним, фанатичным упорством в отстаивании своей правоты.

• Расторможенное расстройство личности («безудержное») — характеризуется плохим контролем (или его отсутствием) потребностей, побуждений и желаний, особенно в сфере нравственности.

• Инфантильное расстройство личности — характеризуется отсутствием эмоционального равновесия, воздействия даже небольших стрессов вызывают расстройство эмоциональной сферы; выраженностью черт, свойственных для раннего детского возраста; плохим контролем чувств враждебности, вины, тревоги и др., проявляющихся очень интенсивно.

• Нарциссическое расстройство личности

• Пассивно-агрессивное расстройство личности — характеризуется общей угрюмостью, склонностью вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на свои несчастья, негативно относятся к требованиям чем-либо заниматься и пассивно им сопротивляются; противодействием притязаниям окружающих с помощью встречных претензий и оттяжек;

• Психоневротическое расстройство личности (невропатия) — характеризуется наличием повышенной возбудимости в сочетании с сильной истощаемостью; сниженной работоспособностью, плохой концентрацией внимания и усидчивостью; соматическими расстройствами, такими как общая слабость, ожирение, похудание, снижение сосудистого тонуса.

• Расстройство личности неуточненное (F60.9)

Классифика́ция психопати́й — классификация личностных расстройств в советской и российской психиатрии до перехода на Международный Классификатор Болезней. Первоначально термин «психопатия» относился только к тому, что сейчас называется антисоциальным расстройством личности. Позже значение термина было существенно расширено, вплоть до синонимичности современному понятию «расстройство личности».

Классификация П. Б. Ганнушкина, разработанная им в 1933 году. В основу классификации положены особенности патологического характера, проявляющиеся в сочетании различных психопатических черт, и тип нарушения высшей нервной деятельности.

Астенический тип. Для психопатических личностей этого круга характерны с детства повышенная робость, стеснительность, нерешительность, впечатлительность. Особенно теряются они в незнакомой обстановке и новых условиях, испытывая при этом чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, «мимозность» проявляется как в отношении психических раздражителей, так и физических нагрузок. Довольно часто они не выносят вида крови, резких перепадов температуры, болезненно реагируют на грубость и бестактность, но их реакция недовольства может выражаться в молчаливой обидчивости или брюзжании. У них часто бывают различные вегетативные расстройства: головные боли, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные нарушения, потливость, плохой сон. Они быстро истощаемы, склонны к фиксации на своем самочувствии.

Психастенический тип. Личностям этого типа свойственны выраженная стеснительность, нерешительность, неуверенность в себе и склонность к постоянным сомнениям. Психастеники легко ранимы, застенчивы, робки и вместе с тем болезненно самолюбивы. Для них характерно стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю, склонность к абстрактным, оторванным от реальной жизни логическим построениям, навязчивым сомнениям, страхам. Для психастеников трудны любые перемены в жизни, нарушение привычного уклада (смена работы, места жительства и т. д.), это вызывает у них усиление неуверенности и тревожных опасений. Вместе с тем они исполнительные, дисциплинированные, нередко педантичны и назойливы. Они могут быть хорошими заместителями, но никогда не могут работать на руководящих должностях. Необходимость принятия самостоятельного решения и проявления инициативы для них губительны. Высокий уровень притязаний и отсутствие чувства реальности способствуют декомпенсации таких личностей.

Шизоидный тип. Личности этого типа отличаются замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, склонностью к внутренней переработке своих переживаний, сухостью и холодностью в отношениях с близкими людьми. Для шизоидных психопатов характерна эмоциональная дисгармония: сочетание повышенной чувствительности, ранимости, впечатлительности — если проблема лично значима, и эмоциональной холодности, непробиваемости в плане чужих проблем («дерево и стекло»). Такой человек отрешен от действительности, его жизнь направлена на максимальное самоудовлетворение без стремления к славе и материальному благополучию. Увлечения его необычны, оригинальны, «нестандартны». Среди них много лиц, занимающихся искусством, музыкой, теоретическими науками. В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами. Их суждения о людях категоричны, неожиданны и даже непредсказуемы. На работе они часто неуправляемы, так как трудятся, исходя из собственных представлений о ценностях в жизни. Однако, в определенных областях, где требуется художественная экстравагантность и одаренность, нестандартность мышления, символизм, они могут достичь многого. У них нет постоянных привязанностей, семейная жизнь обычно не складывается из-за отсутствия общности интересов. Однако, они готовы к самопожертвованию ради каких-то отвлеченных концепций, воображаемых идей. Такой человек может быть абсолютно безразличен к больной матери, но в то же время будет призывать к оказанию помощи голодающим на другом конце света. Пассивность и бездеятельность в решении бытовых проблем сочетается у шизоидных личностей с изобретательностью, предприимчивостью и упорством в достижении особо значимых для них целей (например, научная работа, коллекционирование).

Параноидный тип. Главной особенностью психопатических личностей этого круга является склонность к образованию сверхценных идей, которые формируются к 20-25 годам. Однако, уже с детства им свойственны такие черты характера как упрямство, прямолинейность, односторонность интересов и увлечений. Они обидчивы, злопамятны, самоуверенны и очень чувствительны к игнорированию их мнения окружающими. Постоянное стремление к самоутверждению, безапелляционная категоричность суждений и поступков, эгоизм и крайняя самоуверенность создают почву для конфликтов с окружающими. С возрастом личностные особенности обычно усиливаются. Застреваемость на определенных мыслях и обидах, ригидность, консервативность, «борьба за справедливость» являются основой для формирования доминирующих (сверхценных) идей, касающихся эмоционально значимых переживаний. Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, базируются на реальных фактах и событиях, конкретны по содержанию, однако суждения при этом основаны на субъективной логике, поверхностной и односторонней оценке действительности, соответствующей подтверждению собственной точки зрения. Содержанием сверхценных идей может быть изобретательство, реформаторство. Непризнание достоинств и заслуг параноидальной личности ведет к столкновению с окружающими, конфликтам, которые, в свою очередь, могут стать реальной почвой для сутяжного поведения. «Борьба за справедливость» в таких случаях заключается в бесконечных жалобах, письмах в разные инстанции, судебных разбирательствах. Активность и настойчивость больного в этой борьбе не могут сломить ни просьбы, ни убеждения, ни даже угрозы. Сверхценное значение для подобных личностей могут представлять также идеи ревности, ипохондрические идеи (фиксация на собственном здоровье с постоянным хождением по лечебным учреждениям с требованиями дополнительных консультаций, обследований, новейших методов лечения, не имеющими реального обоснования).

Возбудимый тип. Ведущими чертами возбудимых личностей являются крайняя раздражительность и возбудимость, взрывчатость, доходящая до приступов гнева, ярости, причем реакция не соответствует силе раздражителя. После вспышки гнева или агрессивных поступков больные быстро «отходят», сожалеют о случившемся, но в соответствующих ситуациях поступают так же. Такие люди обычно многим недовольны, ищут поводы для придирок, вступают в споры по любому поводу, проявляя излишнюю горячность и стараясь перекричать собеседников. Отсутствие гибкости, упрямство, убежденность в своей правоте и постоянная борьба за справедливость, сводящаяся в конечном итоге к борьбе за свои права и соблюдение личных эгоистических интересов, приводят к их неуживчивости в коллективе, частым конфликтам в семье и на работе. Одним из вариантов возбудимой психопатии является эпилептоидный тип. Для людей с этим типом личности, наряду с вязкостью, застреваемостью, злопамятностью, характерны такие качества как слащавость, льстивость, ханжество, склонность к употреблению в разговоре уменьшительно-ласкательных слов. К тому же чрезмерный педантизм, аккуратность, властность, эгоизм и преобладание мрачного угрюмого настроения делают их невыносимыми в быту и на работе. Они бескомпромиссны — либо любят, либо ненавидят, причем окружающие, особенно близкие люди, обычно страдают как от их любви, так и от ненависти, сопровождаемой мстительностью. В некоторых случаях на первый план выступают нарушения влечений в виде злоупотребления алкоголем, наркотиками (снимают напряжение), стремления бродяжничать. Среди психопатов этого круга встречаются азартные игроки и запойные пьяницы, сексуальные извращенцы и убийцы.

Истерический тип. Для истерических личностей наиболее характерна жажда признания, то есть стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих. Это проявляется в их демонстративности, театральности, преувеличении и приукрашивании своих переживаний. Их поступки рассчитаны на внешний эффект, лишь бы поразить окружающих, например, необычно ярким внешним видом, бурностью эмоций (восторги, рыдания, заламывания рук), рассказами о необыкновенных приключениях, нечеловеческих страданиях. Иногда больные, чтобы обратить на себя внимание, не останавливаются перед ложью, самооговорами, например, приписывают себе преступления, которых не совершали. Таких называют патологическими лгунами. Для истерических личностей характерен психический инфантилизм (незрелость), что проявляется и в эмоциональных реакциях, и в суждениях, и в поступках. Их чувства поверхностны, неустойчивы. Внешние проявления эмоциональных реакций демонстративны, театральны, не соответствуют вызвавшей их причине. Для них характерны частые колебания настроения, быстрая смена симпатий и антипатий. Истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому постоянно играют какую-то роль, подражают поразившей их личности. Если такой пациент попадает в больницу, то он может копировать симптомы заболеваний других больных, находящихся вместе с ним в палате. Истерическим личностям свойственен художественный тип мышления. Суждения их крайне противоречивы, часто не имеют под собой реальной почвы. Вместо логического осмысления и трезвой оценки фактов, их мышление основано на непосредственных впечатлениях и собственных выдумках и фантазиях. Психопаты истерического круга нередко достигают успехов в творческой деятельности или научной работе, так как им помогает необузданное стремление быть в центре внимания, эгоцентризм.

Аффективный тип. К этому типу относятся личности с различным, конституционально обусловленным, уровнем настроения. Лица с постоянно пониженным настроением составляют группу гипотимных (депрессивных) психопатов. Это всегда мрачные, унылые, всем недовольные и малообщительные люди. В работе они излишне добросовестны, аккуратны, исполнительны, так как во всем готовы видеть осложнения и неудачи. Для них характерны пессимистическая оценка настоящего и соответствующий взгляд на будущее, в сочетании с пониженной самооценкой. Они чувствительны к неприятностям, способны к сопереживанию, но чувства свои пытаются скрыть от окружающих. В беседе сдержанны и немногословны, боятся высказать свое мнение. Им кажется, что они всегда неправы, ищут во всем свою виновность и несостоятельность. Гипертимные личности, в отличие от гипотимных, отличаются постоянно повышенным настроением, активностью и оптимизмом. Это общительные, оживленные, говорливые люди. В работе они предприимчивы, инициативны, полны идей, но их склонность к авантюризму и непоследовательность вредят в достижении поставленной цели. Временные неудачи не огорчают их, они с неутомимой энергией берутся вновь за дело. Чрезмерная самоуверенность, переоценка собственных возможностей, деятельность на грани закона часто осложняет их жизнь. Такие личности бывают склонны ко лжи, необязательности при исполнении обещаний. В связи с повышенным сексуальным влечением бывают неразборчивы в знакомствах, вступают в опрометчивые интимные связи. Лица с эмоциональной неустойчивостью, то есть с постоянными колебаниями настроения, относятся к циклоидному типу. Настроение их изменяется от пониженного, грустного, до повышенного, радостного. Периоды плохого или хорошего настроения разной продолжительности, от нескольких часов до нескольких дней, даже недель. Их состояние и активность изменяются в соответствии с переменой настроения.

Неустойчивый (безвольный) тип. Люди этого типа отличаются повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабовольные, легко внушаемые, «бесхарактерные» личности, легко поддающиеся влиянию других людей. Вся их жизнь определяется не целевыми установками, а внешними, случайными обстоятельствами. Они нередко попадают в дурную компанию, спиваются, становятся наркоманами, мошенниками. На работе такие люди необязательны, недисциплинированны. С одной стороны, они всем дают обещания и стараются угодить, но малейшие внешние обстоятельства выбивают их из колеи. Они постоянно нуждаются в контроле, авторитетном руководстве. В благоприятных условиях они могут хорошо работать и вести правильный образ жизни.

98. Нарушение произвольных движений и действий.

Моторные расстройства можно разделить на органические и психогенные двигательные расстройства. При органических двигательных расстройствах патологические изменения происходят в костно-мышечной и нервной системах организма.

1. Пирамидная система начало берет в моторной зоне коры с 4 по 8 поля. Поражения пирамидной системы приводит к параличам или парезам конечностей. Параличи - это утеря движения конечностей, парезы - это ослабление движений конечностей.

2. Поражения экстрапирамидной системы приводит к двум типам нарушений:

1) дискинезии - т.е. различного рода патологические движения. Это означает, что в слаженном человеческом ансамбле либо выпадают какие-то движения, либо наоборот появляются лишние движения;

2) нарушение тонуса мышц. Примерами этих нарушений может быть паркинсонизм - нарушение содружественных движений при ходьбе, аттэтозы (дополнительные червеобразные движения), баллизмы - это вспышки лишних движений, хорея - быстрые и беспорядочные движения и т.д.

3. Апраксия — нарушение произвольных, целенаправленных движений и действий, возникающее при поражении коры головного мозга. Согласно классификации А. Р. Лурия, существуют четыре основных формы А., каждая из которых обусловлена нарушением определенного звена функциональной системы, лежащей в основе произвольных движений и действий.

При поражении постцентральных отделов коры головного мозга и нарушении кинестезической афферентной основы произвольного двигательного акта возникает кинестезическая апраксия, при которой происходит распад нужного набора движений (особенно при отсутствии зрительной опоры) вследствие нарушения кинестезического анализа и синтеза. При поражении затылочно-теменных отделов коры головного мозга и нарушении ориентировки в пространстве, симультанного анализа и синтеза возникает пространственная апраксия (конструктивная), при которой страдает зрительно-пространственная организация двигательного акта. При поражении коры премоторных отделов мозга вследствие нарушения кинетической организации произвольного двигательного акта, распада "кинетической мелодии" движения возникает кинетическая, или динамическая, форма апраксии. Характеризуется затруднениями в выполнении серии последовательных двигательных актов. Поражение префронтальных отделов коры больших полушарий ведет к нарушению высших регуляторных механизмов, лежащих в основе произвольных двигательных актов, — к нарушениям их программирования и контроля. В этих случаях возникает "лобная", регуляторная апраксия, когда у больных нарушается подчинение движений заданной программе (сформулированной в виде инструкции или самоинструкции), страдает речевая регуляция произвольных движений и действий, появляются сложные персеверации и эхопраксии. Больной не осознает ошибочности своих движений.

Идеоторные или психогенные двигательные расстройства имеют функциональный характер и определяются действием психологического фактора. Нарушения произвольных движений и действий связаны с расстройством функции инициации (намерения) и расстройствами выполнения.

Нарушения волевой регуляции действий и движений составляют основу всех рассматриваемых расстройств, поскольку существенным признаком произвольного акта является целенаправленное приложение усилий для его реализации согласно выбранному плану. На этапе инициации нарушения произвольных движений часто связаны с тем, что в нужный момент, когда возникает намерение (цель) осуществить движение, блокируется доступ к соответствующей моторной программе: она становится недоступной.

Другим вариантом расстройства инициации действия, напротив, является непроизвольное (автоматическое) совершение движений или действий, которые в норме являются не автоматическими (рефлекторными), а произвольными. Примером непроизвольной инициации двигательной программы могут служить тики.

Тиком является непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее ограниченные группы мышц) или действие, которое начинается внезапно и явно бесцельно. Помимо двигательных тиков существуют вокальные тики. И двигательные, и вокальные тики бывают простыми и сложными.

• Простые двигательные тики состоят из подмигиваний, пожиманий плечом, гримасничания.

• Сложные двигательные тики могут проявляться в виде поколачивания себя, подпрыгивания и скакания.

• Простые вокальные тики проявляются в виде покашливания, лая, фыркания, шмыгания носом и шипения.

• Сложные вокальные тики заключаются в повторении или выкрикивании слов, иногда непристойного содержания (копролалия), или в повторении только что произнесенных собственных звуков или слов (палилалия).

Среди болезненных тиков особое место занимает синдром Жиля де ля Туретта. Этот синдром представляет собой сочетание множественных двигательных и вокальных тиков. Наиболее часто такое расстройство произвольных движений и действий возникает в детском или подростковом возрасте.

Третьим вариантом расстройства функции инициации произвольных действий и движений является утрата способности выбирать (формировать) адекватный план (программу) действия. Человек не может выбрать необходимый план действия, в результате чего поставленная цель не достигается. Причиной этого является нарушение внимания.

Расстройства произвольных движений и действий характеризуются нарушениями управления, регуляции и координации при их выполнении.

Нарушения управления движениями и действиями связаны с рассогласованием порядка иннервации различных мышц, необходимых для осуществления действия в конкретных условиях. Примером такого нарушения является синдром Паркинсона, обычно развивающийся в позднем возрасте. Для синдрома Паркинсона характерны дрожание конечностей в состоянии покоя или при принятии определенной позы (иногда кажется, будто человек "катает" рукой невидимый "шарик"), шаркающая походка маленькими шажками, замедление произвольных движений.

Нарушения регуляции связаны с повреждениями задней области теменных долей. Они проявляются тем, что человек из-за расстройства зрительно-моторной координации теряет способность схватывать рукой какой-либо объект, поскольку визуальная информация не регулирует движение.

Нарушения координации связаны с тем, что для выполнения произвольного движения или действия возникает избыточная мышечная активность. Примерами расстройств с нарушением координации являются писчий спазм и синдром детской неуклюжести.

Писчий спазм проявляется искажением почерка, вызванным чрезмерным напряжением мышц пальцев, кисти и предплечья или всей руки. Дети начинают писать, ставя кисть и руку в непривычную, неудобную позицию, прикладывают чрезмерные усилия, чтобы держать ручку, и сильно опираются на стол. Во время письма напряжение возрастает так, что ребенок не может написать больше нескольких слов.

В случае синдрома детской неуклюжести ребенок может быть неуклюж в своей обычной походке, медленно обучается бегать, прыгать, подниматься вверх и спускаться вниз по ступеням. Вероятны трудности в завязывании шнурков на обуви, застегивании и расстегивании пуговиц на одежде, бросании и ловле мяча. Ребенку свойственно ронять вещи, спотыкаться, ударяться о препятствия. Расстройством считается проявление этих признаков в повседневной жизни на уровне, который значительно ниже ожидаемого для определенного возраста и уровня интеллектуального развития.

Причины возникновения расстройств этого типа окончательно не ясны. Но они часто сопровождают гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания.

98. Нарушения речи.

Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка.

Экспрессивная речь — это процесс высказывания с помощью языка. Импрессивная речь — это процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного).

Внутренняя речь характеризуется большей свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения.

В целом, можно выделить четыре самостоятельные формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная речь, а две — к импрессивной: понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение).

Как отражение мышления речь обладает логичностью, доказательностью, гибкостью, критичностью, оригинальностью, продуктивностью, широтой, глубиной.

Логичность- умение выражать внутренние закономерности между явлениями и предметами.

Строй речи - соответствие нашего высказывания с закономерностями их построения.

Темп речи - скорость протекания мыслительных процессов.

Целенаправленность - это сохранение в течении определённого времени подчинённости познавательного процесса определённой задачи.

Гибкость – умение быстро менять принятые решения в зависимости от изменения внутренней и внешней ситуации.

Экономичность – умение эффективно выполнять мыслительные операции с наименьшим числом действий.

Широта – способность привлекать разнообразную информацию.

Критичность – умение адекватно оценивать результаты.