Отеки, их патогенетические факторы.

Отек (oedema) - избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве, в результате нарушения обмена воды между кровью и тканями. В зависимости от механизма нарушения обмена воды при отеке увеличивается общий объем внеклеточной фазы жидкости организма вследствие избытка интерстициальной воды в разных тканях или происходит местное увеличение воды межклеточных пространств. Водянкой называют накопление внеклеточной жидкости в полостях тела. Водянку брюшной полости называют асцитом, плевральной полости- hydrotorax, желудочков мозга - гидроцефалюс, околосердечной сумки - гидроперикардиум. Отечная жидкость называется транссудатом.

Отек может возникать вследствие непосредственных нарушений механизма обмена воды между плазмой крови, интерстицием или плазмой и внешней средой. Важную роль в патогенезе отека играет также расстройство в системе нейрогормональной регуляции обмена воды.

Избыток воды в межклеточной фазе может создаваться прежде всего путем нарушения основных факторов, определяющих фильтрацию, классическое описание которых было дано Starling. Так, развитию отека способствует: повышение гидростатического давления в капиллярах, снижение онкотического давления плазмы крови, повышение онкотического давления интерстициальной жидкости, снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации и повышение проницаемости гематопаренхиматозного барьера. В развитии отека, помимо усиления фильтрации жидкости из капилляров в межклеточную фазу, важное значение принадлежит затруднению оттока по лимфатическим путям, которые возвращают часть фильтрата в кровяное русло. Наконец, избыток межклеточной жидкости может быть обусловлен увеличением общего количества внеклеточной воды вследствие нарушения водного баланса между организмом и внешней средой. Этот механизм бывает связан с пониженным выделением натрия и воды почками и включаться в цепь нарушений обмена воды при большинстве форм отека.

Повышение гидростатического давления в венозном отделе капилляров может даже в физиологических условиях, увеличивая объем фильтрации, вести к нарастанию количества внеклеточной жидкости. Например, при стоянии объем ее в нижних конечностях иногда увеличивается более чем на 1л. Повышенное капиллярное давление обычно имеет место при венозном застое, сопровождающем сердечную недостаточность с преимущественным ослаблением правого желудочка. Физическая нагрузка усиливает капиллярную гипертензию. Местный венозный застой с ограниченным нарушением обмена воды при циррозе печени (асцит), давлении беременной матки на вены (отек лодыжек) и др. Капиллярное давление может повышаться также при артериальной гипертонии. Например, усиленный приток крови в легочные артерии с высоким подъемом капиллярного давления в малом круге может быть причиной отека легких. Нарушение циркуляции крови с высоким давлением в капиллярах способствует развитию отека в воспалительной ткани.

Подъем гидростатического давления в капиллярах может происходить не только в силу чисто механического нарушения условий циркуляции, но и благодаря патологическим вазомоторным реакциям. Например, спазм периферических сосудов и перераспределение большой массы крови из большого круга в малый может способствовать развитию отека легких. Подобное влияние оказывает спазм легочных вен.

Повышение гидростатического давления в капиллярном русле обычно сочетается с раскрытием части спавшихся капилляров и с расширением их просвета, т. к. Ведет к увеличению фильтрационной поверхности и объема транссудата.

Пониженное коллоидно-осмотическое давление плазмы крови бывает при гипопротеинемии. Особенно низкой величины оно достигает при значительном обеднении крови альбуминами, наиболее активной частью белков плазмы. Самые выраженные изменения онкотического давления бывают при нефрозе, менее значительные - при голодании и у больных циррозом печени. Падение онкотического давления плазмы повышает величину фильтрации равномерно на всем протяжении гематопаренхиматозного барьера. Поэтому гипопротеинемические отеки характеризуются широким распространением в разных участках тела. Особенно интенсивно они развиваются в тканях с низким механическим противодавлением (веки и др.).

Снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации наступает при ее разрыхлении. В здоровом организме механическое противодавление различных тканей далеко не одинаково. При прочих равных условиях накопление транссудата происходит значительно легче в рыхлой клетчатке, нежели в плотной соединительной и других компактных тканей. Фильтрация быстро ограничивается и в тех органах, которые имеют плотную оболочку. Хорошо известно, что при освобождении ткани мозга от черепа и твердой мозговой оболочки она быстро начинает отекать. Одной из важных причин этого служит уменьшение противодавления фильтрации и возрастание таким путем эффективного фильтрационного давления. Особенно низкое противодавление в нормальных условиях бывает в легочной ткани. На высоте вдоха оно достигает значительной отрицательной величины и при дыхательном чрезмерном усилении дыхания даже может стать причиной выпота в плевральную щель и слабого отека легких. В большинстве тканей, особенно ограниченных капсулой или твердым покровом, по мере развития отека противодавление возрастает за счет накопления избытка жидкости и восстанавливается равновесие транссудации и резорбции. Иначе говоря нарастание противодавления в оттекающей ткани ограничивает нарастание отека, даже если сохраняются вызывающие его непосредственные причины. Устанавливается новое равновесие, т. е. на фоне избытка воды в ткани поддерживается относительно нормальный обмен воды и электролитов. В легочной ткани альвеолярный отек может достигать значительной силы вследствие того, что выходящая в просвет альвеол жидкость не изменяет противодавления.

В патологических условиях тканевое давление снижается при относительной атрофии тканей, обеднение соединительной ткани коллагеном (во время голодания). Эти факторы способствуют развитию голодных отеков. Разрыхление соединительной ткани происходит при освобождении гиалуронидазы, которая катализирует деполимеризацию мукополисахаридов и таким образом благоприятствует формированию воспалительного и токсического отеков.

Повышение онкотического и осмотического давления интерстициальной жидкости, а также усиление способности белков к связыванию воды (набуханию) благоприятствует развитию некоторых форм отека. При воспалительном и токсическом поражении тканей в связи с нарушением проницаемости капилляров фильтрат значительно обогащается белком плазмы. Нарушение резорбции белка лимфатической системой способствует поддержанию в интерстиции воспаленного участка повышенного онкотического давления. Его поддерживает также усиление распада белка и увеличение количества белковых молекул. Нарушение обмена при воспалении служит причиной увеличения осмотической концентрации различных мелкодисперсных веществ.

Способность коллоидов соединительной ткани к набуханию (удержанию воды) зависит от реакции среды. При алкалозе набухание коллоидов усиливается, сдвиг в сторону ацидоза ведет к отдаче воды. Гидрофильность соединительной ткани повышается также под действием гиалуронидазы на мукополисахариды ее основного вещества. Способность к набуханию изменяет кортизон, дезоксикортикостерон, тироксин, инсулин. Голодные отеки иногда развиваются без явлений выраженной гипопротеинемии. Полагают, что в таких случаях они связаны с повышением способности к набуханию способности коллоидов межуточной ткани.

В механизме развития некоторых видов отека важное значение имеет повышение проницаемости гематопаренхиматозного барьера, иными словами повышение ппроницаемости стенки капиляров. В таких условиях даже при сохранении обычного уровня эффективного фильтрационного давления объем фильтрующейся жидкости значительно увеличивается. Выходящие при этом в составе выпота белки плазмы повышают онкотическое давление тканевой жидкости и способствуют удержанию воды в тканях. Они затрудняют резорбцию фильтрата в венозную часть капилляра. Отек, связанный с повышением проницаемости, обычно характеризуется быстрым и интенсивным развитием. Важной отличительной особенностью его служит высокое содержание белка в отечной жидкости (4-5 г% и более).

Повышение проницаемости капилляров может происходить под влиянием различных физических и химических воздействий. Проницаемость увеличивается при значительном растяжении капилляров кровью, сильная гипоксия. В то же время при обычно встречающейся в клинической практике степени кислородной недостаточности существенных нарушений капиллярной мембраны не бывает. Повышение проницаемости вызывают многие токсические вещества, попадающие в организм из вне: яды змей и насекомых, некоторые бактериальные токсины, декстран, овомукоид, многие боевые отравляющие вещества и другие соединения. Такими же свойствами обладают некоторые вещества, находящиеся в организме и в избытке освобождающиеся клетками при патогенном воздействии на ткани. К ним следует отнести гистамин, серотонин, гиалуронидазу, ацетилхолин, ферритин. Гистамин и серотонин освобождаются тучными клетками перикапиллярных пространств и участвуют в повышении проницаемости преимущественно при отеках аллергического происхождения. Воспалительные изменения в тканях сопровождаются образованием активных глобулинов, способных повышать проницаемость и обнаруживаемых в крови и лимфе. Повышение проницаемости может возникать в результате нарушения нормальной иннервации тканей, происходящего на разных уровнях периферической и центральной нервной системы. Предполагается, что при воспалении повышение проницаемости связано не только с воздействием на гистогематические барьеры активных химических факторов, но и с рефлекторным влиянием самого патогенного агента. Влияние белковых факторов повышения проницаемости тормозится во время медикаментозного сна или новокаиновой блокады. Эти же воздействия на нервную систему препятствуют развитию отека, вызываемого физическими и химическими воздействиями.

Типичным примером мембранного отека, связанного с нарушением проницаемости капиллярной или гистогематической мембраны, являются воспалительный и токсический отеки, отек тканей при аллергии. По-видимому, закономерно наблюдается повышение проницаемости при остром нефрите. Высокое содержание белка, свидетельствующее о значительном нарушении мембраны, разделяющей кровь и тканевую жидкость, находят при паралитических отеках сопровождающих гемиплегию, параплегию и поражение периферических нервов. Повышение капиллярной проницаемости лежит в основе ангионевротических отеков.

При отеках связанных преимущественно с повышением проницаемости, патогенетическими средствами терапии являются препараты, воздействующие на механизм ее нарушения. Таким действием обладают АКТГ и глюкокортикоиды, которые оказывают терапевтический эффект при воспалительном, токсическом и других формах отека. При аллергических и анафилактоидных отеках применяют антигистаминные препараты и антагонисты серотонина.

В механизме развития отеков большая роль принадлежит нарушению оттока лимфы. В большинстве случаев при развитии отеков ток лимфы бывает значительно усилен. Повышенный объем лимфообразования и оттока лимфы служит важным механизмом компенсации при увеличении фильтрации воды в ткани. Так, количество лимфы может возрастать в несколько раз при гипопротеинемии, вызванной гидремической плеторой. Несмотря на резко увеличенный объем фильтрации, отек при этом долго не развивается, если отток лимфы не нарушен. Для нормального движения лимфы важную роль играет нервная регуляция тонуса лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды суживаются симпатическими нервами. В регуляции их тонуса принимают участие высшие центры нервной системы, являющиеся частью единого сосудодвигательного центра. Местный венозный застой при тромбофлебите вызывает рефлекторный спазм лимфатических сосудов данной области, что может привести к развитию местного отека. Повышения давления в верхней полой вене рефлекторно вызывает спазм лимфатических сосудов на периферии и препятствует оттоку лимфы. Экспериментально было показано, что венозная гипертония при нарушении оттока крови в сердце из крупных вен, в которые впадает лимфатический проток, нарушает лимфообразование и способствует развитию отека. Rusnyak (1954) было выдвинуто предложение о динамической недостаточности лимфообращения, которая возникает при несоответствии усиленного образования лимфы и анатомически ограниченной возможности ее оттока. Такого рода несоответствие бывает важным условием образования отеков при нефрозе, голодании, а также при накоплении асцитической жидкости. Уже развившийся отек, приводящий к сдавлению тканей избыточной жидкости, еще более нарушает движение лимфы.

Лимфатические сосуды служат путем, по которому отводится из интерстиция и возвращается в сосудистое русло небольшое количество белка, фильтрующегося в капилляров из плазмы крови. Если отток лимфы прекращается, в данном участке накапливается богатая белком избыточная жидкость. Поэтому отек, вызванный прекращением или сильным механическим затруднением оттока лимфы (например, вследствие образования рубцов после операций в области регионарных лимфатических узлов), характеризуется высоким содержанием белка (2-4 г%) в отечной жидкости.

В механизме развития отеков разного происхождения исключительно важную роль играет уменьшенная экскреция натрия почками вследствие нарушения регуляции этого процесса нейрогормональных аппаратов. Участие задержки натрия в патогенезе разных видов общих отеков в известной мере объединяет их и подкрепляет правомерность выделения отека как одного из типовых патологических процессов.

Понижение экскреции натрия почками, которое было обнаружено при всех формах общего отека может происходить в результате ослабления фильтрации его в клубочках или усиления реабсорбции в канальцах. Нарушение фильтрации возможно при любых значительных расстройствах гемодинамики, существенно понижающих почечный кровоток. Так, объем фильтрации падает при сердечной недостаточности, особенно после физической нагрузки, при тяжелом голодании и др. Если при этом поддерживается нормальный объем реабсорбции, выделение натрия вследствие пониженного объема клубочковой фильтрации наблюдается не часто. Задержка натрия при сердечной недостаточности может происходить и без нарушения фильтрации. В то же время нарушение фильтрации при искусственном снижении кровотока не обязательно сопровождается накоплением натрия в организме. По-видимому, решающее значение в задержке избытка натрия принадлежит повышению его реабсорбции в дистальном сегменте канальцев. Понижение экскреции натрия, независящее от объема фильтрата, способен вызывать альдостерон. При всех формах отека на стадии его нарастания обнаруживают увеличенное содержание альдостерона в венозной крови и моче и блокаду всех путей выделения натрия из организма.

При спадении отеков содержание альдостерона снижается. Не зависимо от происхождения отека величина секреции альдостерона находится в точном соответствии с нарастанием задержки воды. На стадии максимальной задержки воды, когда в организме находится большой избыток натрия, продукция гормона снижается до нормальных цифр. Характерно, что вернувшаяся к норме на высоте развития асцита секреция альдостерона вновь усиливается после выпускания асцитической жидкости, то есть тогда когда возобновляется усиленная потеря жидкости из крови в брюшную полость. При некоторых формах отека (при циррозе печени, сердечном застое) избыток альдостерона в крови и моче обусловлен, вероятно, не только его повышенной секрецией, но и пониженным разрушением в печени. В этих случаях накоплению избытка соли способствует также нарушенная инактивация в печени и других стероидов (эстрогенов и др.).

Причиной избыточной продукции альдостерона при всех заболеваниях, сопровождающихся развитием отеков, служит возбуждение волюмо-рецепторов вследствие снижения количества жидкости в сосудах. Возникновение любой формы отека с передвижением части воды из сосудов в межклеточное пространство. При этом всегда рефлекторно усиливается образование альдостерона, происходит задержка натрия в организме и повышение осмотической концентрации внеклеточной жидкости. Рефлекторно стимулируется продукция и поступление в кровь АДГ и происходит задержка избыточной воды. Осмотическая концентрация внеклеточной воды восстанавливается. Объем жидкости в сосудах возрастает и секреция альдостерона снижается до нормальных величин. Устанавливается новое равновесие на фоне избыточного количество воды и соли в изоосмотической концентрации.

В зависимости от преобладания одной из перечисленных непосредственных причин отеки классифицируют на:

1. Механические (вследствие повышенного гидростатического давления в капиллярах).

2. Гипоонкотические (при голодании, кахексии, нефрозе).

3. Мембранногенные (воспалительные, токсические).

4. Осмотические (вследствие повышенного онкотического и осмотического давления в тканях, например, при воспалении).

5. Лимфогенные (при нарушении оттока лимфы).

Эта классификация не может дать правильного и полного представления о патогенезе основных клинических форм отека, прежде всего потому, что большинство из них можно отнести к смешанному типу. В клинике значительно чаще пользуются этиологической классификацией, которая позволяет дать более полное описание всех основных механизмов развития каждой формы отека. Различают отеки: а) сердечные, б) нефротические, в) нефритические, г) воспалительные и токсические, д) голодные и кахектические, е) нервно-трофические, ж) лимфогенные, з) застойные, и) аллергические и анафилактические, к) отек при токсикозе беременности, л) отек с асцитом при циррозе печени и др.