Травматический шок

Казалось бы, что огнестрельные раны есть явление новое, что они со­ставляют принадлежность новых веков, что, следовательно, только с XIV сто­летия начинается их история, но часто случается называть новым то, что основано на фактах, уже давно известных.

Ведь не с изобретением пороха появились раны, их было еще больше в старину, когда бились лицом к лицу, в рукопашной, когда кроме холодного оружия были различные метательные машины, например пращи, каменометельницы и др., когда одна колесница со слонами, проносясь, могла наделать сотни переломов и ушибов.

Все же интенсивная разработка проблемы шока была начата в период становления капиталистического общества. Железнодорожные катастрофы, промышленный травматизм и в особенности войны побуждали исследова­телей заниматься изучением шока. Нетрудно убедиться, что каждая война стимулировала научные исследования по проблеме шока. Во время войн XX в. правительства воюющих стран вынуждены были принимать специальные меры для борьбы с шоком. Например, в английской армии в войну 1914—1918 гг. был создан специальный комитет по борьбе с шоком.

Во время Второй мировой войны для ведения научных работ в области шока во многих странах были созданы специальные исследовательские груп­пы, В нашей стране наибольшую известность получила группа № !, возглав­лявшаяся М. И. Ахутиным.

Собственно говоря, в развитие учения о шоке наибольший вклад внесли военные врачи. Описание шока было дано еще Гиппократом в 24-м афориз­ме, в котором обращалось внимание на развитие бреда или ступора при че­репно-мозговой травме.

Сам же термин «шок» ( — удар), применяемый в настоящее время очень широко, вошел в литературу весьма прочно. Автор этого термина точно не установлен, однако большинство исследователей считают, что это поня­тие применительно к реакции на тяжелую механическую травму впервые появилось в английском переводе книги консультанта армии Людовика XV Ье0гап.(1737), сделанном Ьа1Еа (1795).

Классическое описание шока, сделанное И. И.. Пироговым, вошло прак­тически во все руководства по шоку.

Долгое время исследования по шоку проводили хирурги. Первая же эк­спериментальная работа в этой области была выполнена лишь в 1867 г.

До настоящего времени нет однозначного для патофизиологов и клини­цистов определения понятия «ШОК».

Нам более импонирует определять травматический шок — как типовой патологический процесс возникающий при тяжелых механических повреждениях организма.

Травматический шок — типовой патологический процесс, возникающий в результате повреждения органов, раздражения рецепторов и нервов трав­мированной ткани, кровопотери и поступления в кровь биологически ак­тивных веществ, т.е. факторов, вызывающих в совокупности чрезмерные и неадекватные реакции адаптивных систем, особенно симнатико-адреналовой, стойкие нарушения нейроэндокринной регуляции гомеостаза, особен­но гемодинамики, нарушения специфических функций поврежденных орга­нов, расстройства микроциркуляции - кислородного режима организма и обмена веществ.

Необходимо отметить, что общая этиология травматического шока в виде стойкой теории еще не разработана. Тем не менее не вызывает сомне­ния, что в развитии шока принимают участие все основные факторы этио­логии: травмирующий фактор, условия, в которых, получена травма, ответ­ная реакция организма.

Для развития травматического шока большое значение имеют условия внешней среды. Травматическому шоку способствуют перегревание, переохлождение, недостаточное питание, психическая травма (давно замечено что у побежденных шок развивается быст­рее и протекает тяжелее, чем у победителей).

Значение состояния организма для возникновения шока (данные пока малочисленны):

1. Наследственность — на человеке эти данные получить труд­но, но у экспериментальных животных они имеются. Так резистентность собак к травме зависит от породы- При этом собаки чистых линий ме­нее устойчивы к травме, чем дворняги.

2. Тип нервной деятельности — животные с повышенной воз­будимостью менее устойчивы к травме, и у них шок развивается после небольшой травмы.

3. Возраст — у молодых животных (щенков) шок получить легче, а лечить труднее, чем у взрослых.

В пожилом и старческом возрасте травма действует на значительно ослабленный организм, характеризующийся развитием склероза сосудов, гипореактивностью нервной системы, эндокринной системы — шок развива­ется легче и смертность выше.

4. Предшествующие травме заболевания — развитию шока способствуют:

а) гипертоническая болезнь:

б) нервно-психическое напряжение;

в) гинодинамия;

г) кровопотеря, предшествовавшая травме.

5. Алкогольное опьянение — с одной стороны, повышает ве­роятность получения травмы (нарушения нервной деятельности), и в то же время алкоголь применяется как противошоковая жидкость. Но и здесь следует помнить, что при хроническом алкоголизме наблюдаются сдвиги со стороны нервной и эндокринной систем, приводящие к сни­жению резистентности к травме. Обсуждая роль различных патогенети­ческих моментов в происхождении травматического шока, большинство исследователей отмечают разновременность их включения в общий ме­ханизм развития процесса и далеко не одинаковую значимость в раз­личные периоды шока. Таким образом, совершенно очевидно, что рас­смотрение травматического шока немыслимо без учета его динамики — его фазного развития. Представление о двух фазах в развитии травматического шока: первой, наступающей вслед за травмой и проявляющейся активацией функций, эректильной, и второй, выражающейся угнетением функций, торпидной, было дано еще Н. И. Пироговым, а обосновано Н. Н. Бурденко.

Эректильная фаза шока — фаза возбуждения — является начальным этапом реакции на тяжелое повреждение (механическое). Внешне она прояв­ляется двигательным беспокойством, криком, побледнением покровов и сли­зистых, повышением артериального и венозного давления, тахикардией; иногда мочеиспусканием и дефекацией. В этой фазе в результате генерализованного возбуждения и стимуляции эндокринного аппарата активизиру­ются обменные процессы, тогда как их циркуляторное обеспечение оказыватся недостаточным. В этой фазе возникают предпосылки к развитию тор­можения в нервной системе, расстройствам циркуляции, возникает дефицит кислорода. Эректильная фаза кратковременна и продолжается обычно ми­нуты.

Торпидная фаза шока — фаза угнетения, развивающаяся вслед за эректильной, проявляется гиподинамией, гипорефлексией, значительными цир-куляторными нарушениями, в частности артериальной гипотензией, тахи­кардией, расстройствами внешнего дыхания (тахипноэ вначале, брадипноэ или периодическое дыхание в конце), олигурией, гипотермией и т.д. В торпидной фазе шока усугубляются нарушения обмена вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции и циркуляторного обеспечения. Эти наруше­ния в различных органах неодинаковы. Торпидная фаза — наиболее типич­ная и продолжительная фаза шока, ее продолжительность может быть от нескольких минут до многих часов.

Кроме эректилыюй и торпидной фаз шока при тяжелом шоке, заканчи­вающемся гибелью, целесообразно различать терминальную фазу травма­тического шока, подчеркивая тем самым ее специфичность и отличие от пред­смертных стадий других патологических процессов, объединяемых обычно общим термином «терминальные состояния». Терминальная фаза характе­ризуется определенной динамикой: она начинает выявляться расстройства­ми внешнего дыхания (биотовское или куссмаулевское дыхание), неустой­чивостью и резким снижением артериального давления, замедлением пуль­са. Для терминальной фазы шока характерно сравнительно медленное раз­витие, а, следовательно, большее истощение механизмов адаптации, более значительное, чем, например, при кровопотере, интоксикации, и более глу­бокие нарушения функций органов. Восстановление же этих функций при терапии происходит медленнее.

Наряду с динамикой шока должна оцениваться и его тяжесть. Ее обыч­но характеризуют по глубине расстройств функций и наиболее типичной для шока торпидной фазе. В нашей стране распространена трехстепенная клас­сификация травматического шока по тяжести. По этой классификации раз­личают шок: легкий (I степень), средний (II степень) и тяжелый (III степень). Легкий шок характеризуется неглубоким нарушением функций в торпидной фазе, в частости небольшой заторможенностью пострадавшего, не очень существенными циркуляторными нарушениями с понижением артериально­го давления до 100/60 мм рт. ст.: может купироваться без применения лечеб­ных мероприятий. Шок средней тяжести проявляется значительными нару­шениями: четко выраженной заторможенностью, заметными расстройства­ми кровообращения (снижением артериального давления до 85/60—80/60 мм рт. ст.), тахикардией, гипотермией. При шоке средней тяжести в торпидной фазе четко выявляется период временной адаптации. Тяжелый шок характе­ризуется быстрым развитием нарушения функций без видимой стабилиза­ции их; нарушения непрестанно прогрессируют, и шок переходит в терми­нальную фазу, если не было предпринято лечения.