3. Регуляция микроциркуляторного кровотока.

Закономерности регуляции кровотока и реологические характеристики крови в микроциркуляторном русле имеют существенные особенности по сравнению с системной циркуляцией.

Из всех сосудов микроциркуляторного русла только артериолы обладают механизмом активного мышечного сокращения. Капилляры не иннервируются и лишены гладкомышечных элементов; не снабжено нервами и большинство метартериол. В венулах иннервация и сократительные элементы представлены относительно скудно. Поэтому решающую роль в определении давления и кровотока в микроциркуляторном русле играет состояния внутриорганных артериол, а также сфинктеров, открывающих или перекрывающих те или иные пути кровотока.

В целом, в определении параметров микроциркуляторного русла, в отличие от поддержания системных констант кровообращения, местные регуляторные контуры доминируют над действием центральных нейроэндокринных механизмов, а гуморальная регуляция преобладает над рефлекторными взаимодействиями.

Нейрогенные воздействия в микроциркуляторном русле представлены ограничено и адресованы, прежде всего, артериолам. Они исходят от симпатических вазоконстрикторов, терминали которых выделяют норадреналин, действующий через  ₁ - рецепторы и симпатических вазодилятаторов, выделяющих адреналин, действующий через ₂ - рецепторы гладкомышечных клеток.

Отсутствие иннервации значительной части микрососудов заставляет оценить особую роль местного спонтанного компонента базального сосудистого тонуса, определяемого автоматической сократительной активностью самих миоцитов, возникающего вследствие внутренней нестабильности их мембран и распространяющегося на соседние клетки. Миогенная активность усиливается растяжением под влиянием давления крови. Миогенной активности все время препятствуют постоянно образующиеся тканевые метаболиты, обладающие сосудорасширяющим действием.

Изменение базального тонуса – главный механизм регуляции местного кровотока.

В определенных патологических ситуациях и при адаптивных реакциях влияние на сосуды микроциркуляторного русла оказывают системные гуморальные воздействия (гормоны мозгового вещества надпочечников, ангиотензины, вазопрессин).

Гораздо большее значение для микроциркуляции имеют наиболее мощные из всех вазоконстрикторов – паракринные пептиды – эндотелины, вырабатываемые клетками внутреннего эпителия сосудов в ответ на механическое воздействие, тромбин и норадреналин. Это эффективные местные вазоконстрикторы. Эндотелин-3 действует в сосудах мозга, кишечника и почек; эндотелин-2 – в сосудах почек и кишечника, эндотелин-1 – универсален.

Сильными вазоконстрикторами паракринного действия служат лейкотриены, нейропептид Y.

К гуморальным вазодилятаторам относятся простагландины, кинины, гистамин, вещество Р, предсердный нейроуретический гормон, вазоактивный интестинальный пептид.

Существует также гистометаболический механизм регуляции сосудистого тонуса под влиянием вазоактивных метаболитов тканевого обмена (СО₂ , азота). Окись азота – главный паракринный вазодилятатор. Кислородзависимый механизм основан на свойстве миоцитов расслабляться при гипоксии даже в отсутствие вазодилятаторов. Длительная гипоксия или гиперфункция органов и тканей вводит в действие хронические механизмы адаптации микроциркуляторного русла, основанные на ангиогенезе – гиперплазии микрососудов. Макрофаги и тромбоциты выделяют факторы ангиогенеза, среди которых важная роль принадлежит фактору некроза опухоли (ФНО) и тромбоцитарным факторам роста.

4. Общая патология микроциркуляции.

Как известно, нарушения микроциркуляции включаются как важное патогенетическое звено в ряд типовых патологических процессов.

Схематически эти нарушения можно представить в виде следующей классификации:

I. Внутрисосудистые нарушения:

1. Расстройства реологических свойств крови, связанные с изменением суспензионной стабильности форменных элементов и вязкости крови.

2. Нарушение коагуляции крови и тромбоэмболизм.

3. Изменение скорости кровотока, т.е. нарушения перфузии крови через микроциркуляторное русло

II. Нарушения самих сосудов:

1. Повреждение и изменение формы и местонахождения эндотелиальных клеток в стенках микрососудов.

2. Изменения проницаемости капиллярной и венулярной стенок.

3. Прилипание (адгезия) лейкоцитов, тромбоцитов и чужеродных частиц к эндотелию.

4. Диапедез форменных элементов крови через стенки капилляров и венул.

5. Микрокровоизлияния.

III. Внесосудистые изменения:

1. Влияние поврежденной окружающей микрососуды соединительной ткани и паренхиматозных клеток органов.

2. Реакция тучных клеток на патологические стимулы.

3. Нарушения (затруднения) лимфообращения.

4. Вовлечение микрососудистого ложа в нейродистрофический процесс.

5. Нарушения реологических свойств крови.

Реология – наука о течении и деформациях.

Реологические свойства крови зависят от:

1. Гемодинамических параметров – изменений свойств крови при ее движении. Гемодинамические параметры определяются пропульсивной способностью сердца, функциональным состоянием кровеносного русла и свойствами самой крови.

2. Клеточных факторов (количество, концентрация – гематокрит, деформируемость, форма, функциональное состояние).

3. Плазменных факторов – содержание альбуминов, глобулинов, фибриногена, жирных кислот, холестерина, рН, электролитов.

4. Факторов взаимодействия – внутрисосудистой агрегации форменных элементов.

В крови постоянно происходит динамический процесс «агрегация – дезагрегация». В норме дезагрегация доминирует над агрегацией. Результирующая направления процесса «агрегация – дезагрегация» определяется взаимодействием следующих факторов: гемодинамического, плазменного, электростатического, механического и конформационного.

Гемодинамический фактор определяет напряжение сдвига и расстояние между отдельными клетками в потоке.

Плазменный и электростатический факторы определяют мостиковый и электростатический механизмы.

Мостиковый механизм состоит в том, что связующим элементом в агрегате между эритроцитами являются макромолекулярные соединения, концы молекул которых, адсорбированные на соседних клетках, образуют своеобразные мостики. Расстояние между эритроцитами в агрегате пропорционально длине связующих молекул. Основным пластическим материалом для межэритроцитарных мостиков являются фибриноген и глобулины. Необходимым условием для реализации мостикового механизма является сближение эритроцитов на расстояние, не превышающее длины одной макромолекулы. Это зависит от гематокрита. Электростатический механизм определяется зарядом на поверхности эритроцитов. При ацидозе, накоплении лактата, (-) потенциал уменьшается и клетки не отталкиваются друг от друга.

Постепенное удлинение и ветвление агрегата запускает в действие конформационный механизм и агрегаты образуют трехмерную пространственную структуру.

5. Внешних условий – температуры. При увеличении температуры вязкость крови уменьшается.

Среди внутрисосудистых нарушений микроциркуляции на одно из первых мест следует поставить агрегацию эритроцитов и других форменных элементов крови.

Основоположниками учения о «сладже», т.е. состоянии крови, в основе которого лежит агрегация эритроцитов, являются Knisese (1941 г.) и его ученик Blosh. Сам термин «sluge» в буквальном переводе с английского обозначает «густая грязь», «тина», «ил». Следует, прежде всего, различать агрегацию форменных элементов крови (по преимуществу эритроцитов) и агглютинацию эритроцитов. Первый процесс является обратимым, в то время как второй – всегда представляется необратимым, связанным в основном с иммунными феноменами. Развития сладжа представляет собой крайнюю степень выражения агрегации форменных элементов крови. Сладжированная кровь имеет ряд отличий от нормальной. Основными особенностями сладжированной крови следует считать прилипание друг к другу эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов и нарастание вязкости крови. Это приводит к такому состоянию крови, которое весьма затрудняет ее перфузию через микрососуды.

Различают несколько видов сладжа в зависимости от структурных особенностей агрегата.

1. Классический тип. Характеризуется сравнительно крупными агрегатами и плотной упаковкой эритроцитов и с неровными очертаниями контуров. Этот вид сладжа развивается, когда какое-либо препятствие (например, лигатура) мешает свободному движению крови через сосуд.

2. Декстрановый тип. Агрегаты имеют различную величину, плотную упаковку, округлые очертания, свободные пространства в агрегатах в виде полостей. Этот вид сладжа развивается при введении в кровь декстрана с молекулярным весом 250-500 и выше КДн.

3. Аморфный тип. Для этого типа характерно наличие огромного количества мелких агрегатов, похожих на гранулы. В этом случае кровь приобретает вид крупнодисперсной жидкости. Аморфный тип сладжа развивается при введении в кровь этилового, АДФ и АТФ, тромбина, серотонина, норадреналина. В образовании агрегата при аморфном типе сладжа участвует всего несколько эритроцитов. Малые размеры агрегатов могут представлять не меньшую, а даже большую опасность для микроциркуляции, так как их величина позволяет им проникнуть в мельчайшие сосуды до капилляров включительно.

Сладж может также развиваться при отравлении мышьяком, кадмием, эфиром, хлороформом, бензолом, толуолом, анилином. В зависимости от дозы введенного вещества сладж может быть обратимым или необратимым. Многочисленными клиническими наблюдениями было установлено, что изменение белкового состава крови может привести к развитию сладжа. Такие состояния, как повышение содержания фибриногена или снижение альбумина, микроглобулинемия увеличивают вязкость крови и снижают ее суспензионную стабильность.

В послеоперационном периоде, при обширных ожогах и тяжелых травмах отмечаются сдвиги содержания белков плазмы. Сладж нередко осложняет такую процедуру как ангиография. Изменение скорости кровотока при таких состояниях как ожоги, жировая эмболия, токсический, гемотрансфузионный и кардиогенный шоки, тромбоз, олигурия, операции на сердце и сосудах, острая сосудистая недостаточность, экстракорпоральное кровообращение, гипотермия являются важными факторами в развитии внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

Появление в крови большого количества агрегатов существенным образом отражается на состоянии микроциркуляции, и, следовательно, на функционировании всех органов и систем. Возникает закупорка терминальных артериол и капилляров, в них прекращается кровоток.

Синдром повышенной вязкости крови.

Под синдромом повышенной вязкости крови понимают комплекс изменений ее реологических свойств:

1. Повышение вязкости цельной крови и плазмы (вискоземетрия).

2. Уменьшение деформируемости Er.

3. Увеличение гематокритного числа.

4. Увеличение концентрации фибриногена.

5. Усиление агрегации эритроцитов.

Определяющий показатель - №1.

Уменьшение деформируемости эритроцитов наблюдается при ацидозе, повышении Р СО_{2 .} Это приводит к повышению проницаемости эритроцитов  набухание. Деструкция эритроцитов может быть связана с действием термического фактора и ферментативным воздействием продуктами распада тканей. Разрушение эритроцитов приводит к нарушению ламинарного кровотока в сосудах. Выход из эритроцитов гемоглобина (высокомолекулярный белок) тоже приводит к нарушению перфузионных свойств крови.

Увеличение концентрации фибриногена и других грубодисперсных белков приводит в снижению дзета-потенциала эритроцитов  притягивание агрегация   вязкости.

 гематокрита  сближение эритроцитов  агрегация.

Накопление лактата, ацидоз  снижение дзета-потенциала эритроцитов.