Кинетозы.

В последние годы благодаря крупным техническим достижениям и, в частности, использованию новых скоростных средств передвижения сильно возрос интерес к изучению патологических реакций, связанных с влиянием изменений ускорений на организм. Этот комплекс симптомов, возникающий при передвижении на различных транспортных средствах, можно выделить под общим названием КИНЕТОЗЫ, или БОЛЕЗНИ ДВИЖЕНИЯ. Название кинетоза дается по тому транспортному средству, при котором он возникает. В этом отношении термины "воздушная болезнь", "морская болезнь", «автомобильная болезнь», "болезнь езды на верблюде", "космическая болезнь или спутниковая болезнь" должны быть сохранены, поскольку они дают дополнительную информацию об условиях, вызывающих отдельные специфические симптомы. Один из самых древних кинетозов - "морская болезнь" (этой патологией страдали адмиралы Нельсон, Ушаков, писатель Гончаров и ДР.), а самый "молодой" кинетоз - "спутниковая болезнь" (первым испытал ее на себе космонавт Г. С. Титов). Во время Второй мировой войны около 10% летчиков-стажеров подвергались болезни движения в первых полетах, из числа других членов экипажа ее испытывали 50%. В некоторых случаях почти 70% личного состава воздушно-десантых войск страдали этой болезнью, доходя до полной потери работоспособности в течение некоторого времени после посадки. В наблюдениях, выполненных уже в наше время, показано, что из 1067 курсантов морских летчиков 188 (17,6%) потеряли способность управлять самолетом из-за болезни движения в первых учебных полетах.

Для понимания патогенеза кинетозов необходимо вспомнить ряд сведений, касающихся анатомии и физиологии вестибулярной системы.

Лабиринт внутреннего уха человека состоит из улитки (органа слуха) и отолитового рецептора с полукружными каналами, обозначаемых как вестибулярный аппарат. Эти чувствительные органы расположены в полых каналах каменистой части височной кости. Внутри костного лабиринта находится перепончатый лабиринт, который снаружи окружен перилимфой, а внутри наполнен эндолимфой. Вестибулярный орган состоит из двух морфологических субъединиц: 1) отолитового аппарата (представленного пятном эллиптического мешочка – macula sacculi и пятном сферического мешочка – macula utriculi, образованных разветвлением нервных окончаний), 2) полукружных каналов (передний и задний вертикальные и горизонтальный каналы). В области макул (пятен) и в полукружных каналах вблизи от так называемых ампул расположен содержащий рецепторы сенсорный эпителий, который покрыт желеобразной массой, состоящей в основном из гли-козаминогликанов (мукополиеахаридов).

В макулах эта масса как бы подушкой покрывает сенсорные клетки и содержит отложения карбоната кальция в форме небольших кристаллов кальцита. Благодаря наличию каменистых включений она носит название отолитовой мембраны. Под ней слой, не содержащий кристаллов - купулярная зона.

В полукружных каналах желеобразная масса представляет собой листовидную мембрану. Эта структура, купула, не содержит кристаллов. В вестибулярном органе имеются два морфологически различных типа клеток (см. рис.), которые существенно не различаются между собой по физиологическим свойствам. Оба типа клеток имеют субмикроскопические волоски (реснички) на свободной поверхности и поэтому называются волосковыми. С помощью электронного микроскопа можно различить стереоцилии (по 60-80 на каждой рецепторной клетке) и киноцилии - по одной на каждой клетке. Рецепторы - это вторичные сенсорные клетки: они не обладают собственными отростками, а иннервируются афферентными волокнами нейронов вестибулярного ганглия, входящими в состав вестибулярного нерва. Афферентные волокна передают информацию об уровне возбуждения периферического органа в ЦНС. Через эфферентные волокна образуется обратная связь, реализующая возможность центральных тормозных влияний.

Естественные стимулы для макул. Отолитовая мембрана, содержащая кристаллы кальцита, имеет существенно больший удельный вес (приблизительно 2,2), чем эндолимфа (около 1), заполняющая внутреннюю полость саккулуса и утрикулуса. Если орган подвергается действию линейного ускорения, сила инерции, действующая на эндолимфу и отолитовую мембрану, различна, так как различна их плотность (сила равна произведению массы на ускорение). Таким образом, весь отолитовый аппарат легко скользит по сенсорному эпителию. В результате реснички отклоняются и рецептор получает адекватный стимул.

Естественные стимулы для полукружных каналов. Расположенная в полукружных каналах, не имеющая минеральных включений купула обладает практически такой же плотностью, что и эндолимфа. Линейное ускорение, таким образом, не влияет на этот орган, взаиморасположение каналов, купулы и ресничек при этом не меняется. Иной эффект у углового ускорения (вращения). При повороте головы полукружные каналы, естественно, поворачиваются вместе с ней, однако эндолимфа в силу своей инерции в первый момент остается неподвижной. Поэтому купула, которая подвешена в просвете канала благодаря соединению с его стенкой, отклоняется в направлении, противоположном направлению вращения. Это отклонение вызывает сдвиговое усилие, приложенное к ресничкам, и, таким образом, изменяет активность в афферентном нерве.

Первичные афферентные волокна вестибулярного нерва оканчиваются главным образом в области вестибулярных ядер в продолговатом мозге. С каждой стороны имеется по четыре ядра, отличающихся друг от друга как анатомически, так и функционально; верхнее (ядро Бехтерева), медиальное (ядро Швальбе), латеральное (ядро Дейтерса) и нижнее (ядро Роллера). Афферентные импульсы от вестибулярных рецепторов, приходящих в эти ядра, сами по себе не обеспечивают точной информации о положении тела в пространстве, поскольку угол поворота головы, подвижной в шейном сочленении, не зависит от положения корпуса. ЦНС же должна получать информацию о положении головы относительно туловища и учитывать ее при положении тела в целом. Следовательно, вестибулярные ядра получают дополнительную афферентацию от шейных рецепторов (от мышц сочленений шеи).

Нервные волокна, выходящие из вестибулярных ядер, образуют связи с другими отделами центральной нервной системы, что служит основой для рефлексов, обеспечивающих равновесие. К таким путям относятся:

1. Вестибуло-спинальный тракт, волокна которого в конечном итоге оказываю влияние в основном на Т-мотонейроны мышц-разгибателей, хотя часть волокон оканчивается и на А-мотонейронах.

2. Связи с мотонейронами шейного отдела спинного мозга, входящие главным образом в веетибуло-спинальный тракт.

3. Связи с ядрами глазодвигательного нерва, которые опосредуют движения глаз, вызываемые вестибулярной активностью.

4. Тракты, направляющиеся в вестибулярные ядра противоположной стороны мозга, благодаря чему афферентация с обеих сторон тела может обрабатываться совместно.

5. Связи с мозжечком, в особенности с archicerebellum.

6. Связи с ретикулярной формацией, посредством которой обеспечивается воздействие на ретикуло-спинальный тракт, являющийся еще одним (полисинаптическим) путем - и -мотонейронам.

7. Тракты, проходящие через таламус в постцентральную извилину головного мозга, обеспечивающие сознательную обработку вестибулярной информации и, таким образом, сознательную ориентацию в пространстве. В корковом проекционном поле вестибулярного анализатора происходит интеграция афферентных импульсов от различных органов чувств,

8. Волокна, направляющиеся в гипоталамус, которые в основном участвуют в возникновении кинетозов.

Необходимо помнить, что лабиринтные органы обеспечивают человека информацией только о положении и угловых движениях головы. Ощущения относительного движения и относительного взаимоположения частей тела обеспечиваются проприорецепторами, такими как механорецепторы в коже, связках и, возможно, в брыжейке, поддерживающей внутренние органы; Считается, что рецепторы в суставах играют в этом отношении основную роль, тогда как рецепторы в мышцах и сухожилиях или совсем не имеют значения, или их вклад незначителен.

После всех этих замечаний можно перейти непосредственно к анализу патогенеза кинетозов, поскольку лабиринт является органом, воспринимающим ускорения, лабиринтная гипотеза патогенеза кинетозов является господствующей. Ее подкрепляют следующие клинические наблюдения. У глухонемых, например, симптомокомплекс кинетозов не обнаруживается. И факт, что у лиц с отсутствием лабиринтного аппарата (из-за болезни или хирургического удаления) не возникает болезни движения в условиях, вызывающих ее у нормальных людей, говорит о прямом отношении лабиринта к болезни движения. У детей до 2 лет возбудимость некоторых анализаторов, в том числе и вестибулярного, понижена, поэтому также не обнаруживается проявлений кинетозов. Напротив, после 40 лет чувствительность к изменению ускорений повышается. Сообщалось также, что у людей без большой потери слуха и при сохранности интегральной функции отолитов (о чем можно было судить по эффекту противоврашения глазных яблок), но страдающих частичной потерей функции полкуружных каналов, в отличие от здоровых людей не удавалось вызвать болезнь при движениях головы во время вращения на центрифуге. Кроме того, у беличьих обезьянок, у которых с двух сторон были закупорены по два полукружных протока, но сохранились по одному протоку с каждой стороны и отолитовые органы, болезни движения при вращении не наблюдалась. Перечисленные данные подтверждают ту точку зрения, согласно которой полукружные каналы являются основными органами, ответственными за возникновение болезни движения.

Существует три точки зрения на происхождение кинетозов:

1) сверхсгимуляция отолитовой системы;

2) сверхстимуляция купулярной системы;

3) внутрилабиринтный конфликт, вызываемый различной импульсацией от отолитовых органов и полукружных каналов. Это в свою очередь затрудняет координацию деятельности мозговых центров. Такая ситуация возникает, а частности, при наклонах головы вперед-назад после вращения. В этом случае одна и та же импульсация от отолитового органа сочетается с совершенно иной импульсацией от полукружных каналов.

Однако существует тесная связь вестибулярного анализатора с другими анализаторами. Было доказано, что пороги некоторых вестибуло-вегетативных рефлексов могут быть снижены под влиянием раздражения других афферентных систем (в частности, зрительного анализатора, проприорецепторов при стимуляции нервов передней и задней конечностей) без существенного изменения реактивности самого вестибулярного анализатора. В этом плане кинетозы можно рассматривать и как нарушение взаимодействия анализаторов.

Симптомокомплекс кинетозов складывается из четырех видов реакций: 1) двигательные реакции выражаются в изменении тонуса поперечно-полосатой мускулатуры; 2) вегетативные расстройства проявляются побледнением, холодным потом, диспепсическими нарушениями, отсутствием аппетита, отвращением к еде, тошнотой, рвотой; отмечаются замедление пульса и ослабление его наполнения: 3) сенсорные (или вестибулярные) реакции характеризуются головокружением, нарушением пространственного чувства; 4) психические-депрессивным состоянием, астенией, сонливостью, нарушением представлений, внимания, ясности сознания; возможны иллюзии.

1. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ. Обусловлены распространением импульсов на вестибулярный тракт, вестибуло-мозжечковые пути, ретикулярную формацию. Проявляются же они в моторной дискоординации (т.е. в нарушении координации движений).

Среди статокинетическнх рефлексов особое место занимает вестибулярный нистагм. Этот феномен, вызываемый вестибулярной стимуляцией, представляет собой движения глаз, противоположные вращению, так что поддерживается постоянное направление взора.

При действии углового ускорения глазные яблоки испытуемого медленно движутся в направлении, противоположном вращению, с тем, чтобы обеспечить зрительную фиксацию окружающей среды. Прежде чем глаза достигают положения крайнего отклонения, они резко перемещаются в направлении вращения, так что в поле зрения оказывается новый участок пространства. Это движение происходит в сторону вращения. Эта быстрая фаза затем сменяется медленным движением в противоположном направлении. Цикл повторяется весь период действия ускорения.

Направление обоих компонентов нистагма (быстрого и медленного) зависит от направления вращения и, таким образом, от направления сдвига купул; направление нистагма определяют по направлению быстрой фазы. Так, при "правом нистагме" быстрая фаза движения направлена вправо.

Когда достигается постоянная скорость вращения, купула медленно возвращается в свое исходное положение, и в это время нистагм прекращается.

Во время торможения и прекращения вращения наступает послевращательный нистагм, который имеет направление, противоположное первоначальному, но вскоре он вновь изменяет свое направление на первоначальное. Причиной такой двухфазности нистагма является то, что после прекращения вращения отклонившаяся купула не просто возвращается в свое исходное положение, а совершает перед этим некоторые движения дальше в противоположном направлении.

Плоскость нистагмических движений соответствует плоскости раздражаемых полукружных потоков; поэтому прежде всего описаны горизонтальный, вертикальный и круговой (ротаторный) виды нистагма.

При вращении тела вокруг вертикальной оси практически раздражаются только полукружные каналы. Поэтому отклонение купул двух горизонтальных полукружных каналов вызывает горизонтальный нистагм.

При пассивном вращении к возникновению нистагма ведут два фактора: стимуляция вестибулярного аппарата и движение поля зрения по отношению к субъекту. Оптокинетический, вызванный зрительными эффектами, и вестибулярный нистагм действуют синергически.

2. ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. Их можно разделить, на; ранние и поздние.

К ранним, возникающим во время вестибулярной стимуляции, относятся изменения дыхания, кровообращения, функции потовых желез, деятельности органов пищеварения, температуры тела, к поздним - изменения в обмене веществ, эндокринных органах и системе крови. Последняя группа расстройств сохраняется и после прекращения вестибулярной стимуляции. Несомненно, что такие симптомы, как сонливость, побледнение лица, холодный пот, увеличение слюноотделения, тошнота, рвота связаны с координационной деятельностью вегетативной и соматической нервной системы. Прежде чем импульсы от лабиринта достигают комплекса ядер и ретикулярную формацию, любое тоническое или физическое влияние на это промежуточное реле изменяет характер вестибулярных влияний на вегетативную и соматическую систему. Баланс симпатической и парасимпатической системы в патогенезе кинетозоз определяется также мозжечком и снятием его тормозных влияний на гипоталамус и ядро вагуса. Различиями в порогах для вестибулярной и соматической систем можно объяснить, почему при кинетозах преобладают симптомы со стороны внутренних органов.

3. СЕНСОРНЫЕ (ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ) РЕАКЦИИ. К типичным "рефлекторным вестибулярным реакциям" относятся нистагм, окулогиральная иллюзия, или Кориолисова иллюзия (легко возникает в благоприятных условиях при вращении комнаты с постоянной скоростью, если человек вращает головой в плоскости, не совпадающей с плоскостью вращения комнаты - ощущает вращение после прекращения воздействия), симптом промахивания, постуральные нарушения. Для них характерны: 1) короткий скрытый период, 2) максимальная реакция на первоначальный стимул, 3) отсутствие повторных реакций, если не приложена длительная стимуляция, 4) подавление реакции по мере развития эффектов адаптации. Эти реакции не выходят за пределы самой системы.

4. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. Восприятие вращения - вестибулярные импульсы достигают коркового уровня в тех случаях, когда стандартные стимулы значительно ниже по интенсивности а сравнении с теми, которые возникают при обычных движениях головы. Восприятие окулогравической иллюзии возникает, когда человек подвергается на центрифуге изменению направления гравитоинерционной вертикали, т.е. нарушается восприятие зрительной вертикали. Псевдокориолисова иллюзия - ощущение собственного вращения и псевдокориолисова иллюзия, возникающая при вращении перед человеком зрительных ориентиров (полосатый барабан) при вращении головой.

Профилактика и лечение.

Применяемые для лечения и профилактики кннетозов средства объединяются на основе угнетающего их действия на рвотный центр, и среди них можно выделить четыре группы препаратов:

1) антихолинергические (например, скопаломин);

2) ангигистаминные (например, марезин, входивший в состав бортаптечкн программы "Аполлон"),

3) транквилизаторы (тиэтилперазин);

4) смешанные (действуют на триггерную зону рвотного центра и сам центр).