Патология гипофиза и гипофиззависимых желез.

Рассмотрим патологию, локализованную на уровне гипоталамо-гипофизарного комплекса. В передней доле гипофиза вырабатываются несколько гормонов, из которых к настоящему времени 6 выделены в достаточно чистом виде. Среди них 5 гормонов являются тронными: адренокортикотропный (АКТГ), тиреотропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ) и лактотропный (ЛТГ) или пролактин. Действие их состоит в активации соответствующих желез. Но наряду с перечисленными передняя доля продуцирует также соматотропный гормон, который стимулирует процессы роста и, следовательно, оказывает общее действие на весь организм.

Средняя (или промежуточная) доля гипофиза вырабатывает меланоци-тостимулируюший гормон.

Задняя доля содержит вазопрессин (антидиуретический гормон) и окситоцин, которые, однако, в ней лишь аккумулируются, а вырабатываются нейросекреторными клетками переднего гипоталамуса.

При поражении гипоталамуса или гипофиза наблюдается недостаточная деятельность гипофиза, которая может проявляться как в выпадении отдельных его гормонов, так и в полном выключении его функций, а также в повышении гормональной активности гипофиза. Клинические проявления определяются гормонами, продукция которых изменена.

Соматотропный гормон. СТГ оказывает действие на многие виды обмена веществ.

Белковый обмен: СТГ активирует анаболическую фазу азотистого обмена и тормозит катаболическую фазу, что приводит к развитию положительного азотистого баланса. СТГ повышает проницаемость клеточной мембраны для аминокислот. Он также понижает активность некоторых протеолитических ферментов. СТГ способствует росту кости, стимулируя образование белкового состава костной ткани, ассимиляции серы хрящевой тканью и активируя, вероятно, при этом синтез хондроитинсульфата. Этому благоприятствует и характер действия СТГ на минеральный обмен. Он повышает кишечное всасывание Са²⁺ и Мg²⁺, усиливает их выведение с мочой и увеличивает в плазме содержание Са²⁺.

Анаболическое действие СТГ проявляется только при нормальной выработке инсулина, глюкокортикоидои (малые дозы стимулируют, а большие ингибируют этот эффект) и тироксина.

Углеводный обмен: а) СТГ активирует выход глюкозы из печени за счет активации секреции альфа-клетками островков Ландерганса поджелудочной железы глюкагона, который усиливает гликогенолиз; б) в поджелудочной железе СТГ стимулирует продукцию инсулина, что усиливает утилизацию глюкозы тканями; в) однако на уровне клеток-мишеней СТГ совместно с глюкортикоидами выступает как антагонист инсулина, т.е. тормозит поглощение глюкозы; г) СТГ активирует инсулиназу печени, расщепляющую инсулин.

Жировой обмен: СТГ активирует липолиз жировой ткани, что ведет к увеличению свободных неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови, их накоплению в печени и окислению. Усиление окисления выражается, в частности, в увеличении образования кетоновых тел. Этот катаболический эффект осуществляется в присутствии небольших концентраций глюкортикоидов.

Недостаточное выделение преимущественно СТГ является основной причиной так называемой гипофизарной карликовости, или нанизма. Этиологическими факторами являются врожденная недостаточность клеток, продуцирующих СТГ, перерождение этих элементов под влиянием воспалительного процесса, инспекции и интоксикации. Эти же факторы могут быть причиной поражения тех нервных образований гипоталамуса, в которых образуется релизинг-гормон, стимулирующий секрецию СТГ. Недостаточные процессы синтеза белка в результате выпадения активирующего их СТГ являются причиной задержки и остановки роста и развития костей, внутренних органов, мышц. Потеря кожей эластичности, ее дряблость, что сообщает ей старческий вид, также связаны с нарушением образования специфических белков соединительной ткани. Отмечается склонность к гипогликемии и гипогликемическим кризам, благодаря относительному преобладанию инсулинового эффекта, поскольку снимается внепанк-реатическое ингибирующее инсулин действие СТГ. Наблюдающаяся при карликовости тенденция к ожирению является результатом выпадения жи-ромобилизующего эффекта СТГ.

При гипофизарном нанизме недостаточность СТГ обычно сопровождается недостаточностью полового развития. Последнее может зависеть от того, что причины, вызывающие подавление секреции СТГ, одновременно ведут к дефициту и гонадотропных гормонов, что документируется пониженным выделением ФСГ. Кроме того, нарушение синтеза белка сказывается естественно и на гонадообразующей функции половых желез. Яичники и яички остаются небольшими, незрелыми и вторичные половые признаки отсутствуют. Вследствие нарушения полового развития гипофизарный карлик сохраняет детские черты лица, но в связи с дряблостью кожи формируется наружность «старообразного юнца».

У гипофизарных карликов может наблюдаться и некоторое понижение деятельности коры надпочечников и щитовидной железы, хотя и в меньшей степени, чем гонад. Причины те же, что и в отношении гипофункции половых желез: параллельное подавление секреции АКТГ и тиреотропного гормона и нарушение гормонообразующих клеточных белков коры надпочечников и щитовидной железы.

Умственная деятельность у гипофизарных карликов практически не страдает. Примером могут служить шуты при королевских дворах многих европейских государств, которые чаще всего были гипофизарными карликами.

При усиленной продукции СТГ передней долей гипофиза наблюдается патологический рост костей, мягких тканей и внутренних органов. Эта патология получила название — акромегалия. Заболевание обычно связывают с эозинофильной аденомой гипофиза, либо с гиперплазией его ацидофильных клеток, усиленно продуцирующих гормон роста. Может развиться при арахноидите, эпидемическом энцефалите, инфекции, травме.

Продукция СТГ у взрослых людей с законченным формированием скелета обусловливает периостальный рост костей, вследствие чего происходит их утолщение и деформация. Параллельно с новообразованием костной ткани идет процесс рассасывания внутреннего компактного слоя, наступает остеопороз и повышение содержания фосфора крови.

У 35—50% больных акромегалией нарушена толерантность к глюкозе. Одновременно с повышением уровня гормона роста в сыворотке крови больного акромегалией определяется увеличенное содержание инсулина, что связывают с усиленным выделением инсулина под влиянием избытка соматоропного гормона. При этом определяется снижение чувствительности к инсулину клеток и повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови. По мере прогрессирования наступает недостаточность функции бета-клеток.

В зависимости от активности патологического процесса изменяется и ряд других биохимических показателей: при прогрессировании заболевания нередко повышается содержание кальция в крови, что связывают с повышением функции околощитовидных желез; одновременно в фазе активации процесса вследствие деминерализацин костей попытается содержание неорганического фосфора в сыворотке крови.

Наблюдается ряд симптомов, обусловленных активацией корковой части надпочечников, которая проявляется наклонностью к прибавке в весе, патологическим оволосенением и маскулинизацией у женщин, тенденцией к повышению артериального давления, некоторым повышением выделения нейтральных 17-КС и 17-ОКС с мочой.

Одной из разновидностей акромегалии, развивающейся в период роста и развития организма, является гигантизм. Избыточная продукция соматотропного гормона у детей и подростков с незаконченным эпифизарным ростом костей стимулирует рост в длину с сохранением относительно нормальных пропорций тела. Однако известны случаи типичной акромегалии у детей с общим гигантским ростом и без него.

По характеру клинического течения болезни принято различать две формы гигантизма — акромегалическую и евнухоидную (инфальтильную). Акромегалический гигантизм характеризуется высоким ростом в сочетании с непропорциональным увеличением кистей и стоп, укрупнением черт лица, увеличением нижней челюсти и другими симптомами акромегалии. Инфальтильный гигантский рост начинается обычно в раннем детском возрасте или в препубертатном периоде, сопровождается гипогенитализмом, физической и психической инфантильностью.

У детей может развиться снижение умственной деятельность — в этом случае часто говорят о церебральном гигантизме.

Патология гипоталамо-гипофизарного комплекса выражается не только в нарушении выработки СТГ, но и целого ряда других гормонов.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Выработка АКТГ контролируется гипоталамическим кортикотропин-релизинг фактором. АКТГ оказывает свое действие двояко: а) через надпочечники, б) вненадпочечниковым путем. Действуя на надпочечники, он усиливает образование, главным образом, кортизола и кортикостерона, выражением чего является гиперкортицизм. Вненадпочечниковое действие АКТГ на некоторые обменные процессы отличается от его действия на эти процессы через усиление секреции кортизола.

Это касается прежде всего белкового обмена. Усиливая образование кортизола, АКТГ тем самым увеличивает катаболизм белка. Однако и условиях повышенного распада белка АКТГ может усиливать анаболические процессы, т.е. проявлять так называемое нормализующее действие.

На жировой обмен АКТГ действует следующим образом: добавление его непосредственно к жировой ТКУНИ стимулирует распад жира и тем самым мобилизацию жира с образованием неэстерифицированных жирных кислот. Однако, усиливая образование кортизола, АКТГ оказывает следующие влияния: а) тормозит мобилизацию жира, б) активирует глюконеогенсз и тем самым способствует образованию жира, в) тормозит активирующее окисление действие СТГ. Очевидно, конечный результат зависит от соотношения надпочечникового и вненадпочечникового действия. При нарушении регуляции или выработки АКТГ наблюдается полом оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, что в конечном итоге приводит к появлению надпочечниковой недостаточности.

Тиреотропный гормон (ТТГ), находясь под контролем гипоталамуса, сам стимулирует функцию щитовидной железы, что приводит к усиленному образованию тиреоидных гормонов, развитию гипертиреоза и тиреотоксико-за. С тиреотропным гормоном связан также экзофтальмический фактор, вызывающий пучеглазие. Нарушение выработки ТТГ приводит к полому гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, что в конечном счете приводит к развитию клиники поражения щитовидной железы.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-половой оси развивается при патологии гипоталамо-гипофизарного комплекса, сопровождающейся нарушением выработки гонадотропных гормонов (ГГ). К ним относятся: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и лактотропный гормон (ЛТГ), или пролактин.

ФСГ — активирует рост и созревание фолликулов.

Для выработки зрелым фолликулом эстрогенных гормонов необходим следующий гормон полового цикла — ЛГ. ФСГ+ЛГ не только стимулируют выделение эстрогенов, но и необходимы для овуляции, а позже и для образования желтого тела. Для того, чтобы желтое тело выделяло свой гормон — прогестерон, необходим еще и ЛТГ. В первой половине полового цикла под влиянием эстрогенов эндометрий матки вступает в пролиферативную фазу, а во второй половине цикла под воздействием прогестерона — в секреторную фазу. На границе этих двух фаз происходит овуляция.

В мужском организме ФСГ стимулирует сперматогенез, ЛГ — секрецию интерстициальными клетками Лейдига андрогенов, роль ЛТГ не совсем ясна.

Нарушение выработки гонадотропных гормонов приводит к полому гипоталамо-гипофизарно-половой оси, что находит свое отражение в нарушении функции половых желез.

Наибольшие нарушения нейроэндокринной системы в случаях поражения гипоталамо-гипофизарного комплекса имеют место при болезни Симондса или гипофизарной кахексии, которая развивается при 95% разрушении гипофиза и характеризуется полной недостаточностью функции гипофиза. Этиологическими факторами являются менингоэнцефалит и другие инфекции, метастазирующие нагноения, травмы основания черепа, гумма, тромбоз и эмболия кавернозного синуса и др. Относительно частой причиной тотальной недостаточности гипофиза является послеродовый его некроз вследствие тяжелых, сопровождающихся кровоизлияниями и шоком родов.

Недостаточность аденогипофиза этой этиологии носит название болезни Шихена.

При этой патологии наблюдается либо пониженная выработка, либо полное отсутствие СТГ. При этом развивается картина резкого истощения, преждевременного старения. Наблюдается полное или почти полное исчезновение подкожного жирового слоя, атрофия мышц. Глаза у больных западают. Волосы становятся ломкими, тусклыми, теряют нормальную окраску, выпадают. Появляется ломкость ногтей. Крошатся зубы. Темп исхудания может быть различным, от 3—4 кг до 20—25 кг в месяц. Больной напоминает скелет, обтянутый кожей. Внутренние органы уменьшаются в размерах. Отмечается диффузная декальцинация костей, что сопровождается болевыми ощущениями. Может развиваться гипогликемия. Если патология развивается в детстве, то и карликовость. Значительное место занимают диспептические расстройства (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы).

Нарушение выработки гонадотроииых гормонов приводит к нарушению функции половых желез. Потеря полового чувства, угасание половой потенции, аменорея нередко являются первыми симптомами болезни, на которые сами больные обращают внимание. Функциональные изменения влекут за собой и анатомические в генитальном аппарате, и обратное развитие вторичных половых признаков.

Уменьшение выработки или полное отсутствие тиреотропного гормона ведет к тиреоидной гипофункции, которая проявляется значительными нарушениями трофики тканей (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), замедленностью психических реакций, склонностью к брадикардии и запорам.

При этом заболевании наблюдается отсутствие или снижение АКТГ, что приводит к снижению или отсутствию 17-кетостероидов и глюкортикоидов (содержание альдостерона в норме — АКТГ на него не влияет). Снижение функциональной активности коры надпочечников обусловливает выраженную адинамию, гипотонию, склонность к гипогликемическим реакциям, вплоть до тяжелых гипогликемических коматозных состояний.

Диэнцефальная (гипоталамическая) патология проявляется обычно мучительной жаждой, бессонницей, а также выраженными вегетативно-трофическими нарушениями — ранним поседением, катарактой.

Нарушение функции задней доли гипофиза. Вследствие абсолютной или относительной недостаточности АДГ развивается несахарный диабет. Эта патология может возникнуть при травме черепа, острых и хронических психических травмах, многочисленных инфекциях (малярия, скарлатина, тифы, бруцеллез, грипп, туберкулез, сифилис). Несахарный диабет связывают и с опухолевыми поражениями области межуточный мозг-гипофиз. Существуют идиопатические формы (причина не установлена). Он может возникнуть при неспособности канальцевого эпителия почек реагировать на АДГ или при усиленном разрушении его печенью и почками (относительная недостаточность АДГ).

Вследствие абсолютной или относительной недостаточности АДГ уменьшается концентрационная функция почек, увеличивается диурез, снижается удельный вес мочи. Большая потеря жидкости и изменение физико-химического состава крови приводят к раздражению «питьевого» центра и компенсаторной жажде, обеспечивая пополнение водных ресурсов организма. суточное количество мочи достигает 8—15 л и более, удельный вес мочи 1005 - 1001. Она не содержит белка и сахара.

Повышенная выработка антидиуретического гормона приводит к развитию гипергидропексического синдрома (синдром Пархопа). Из этиологических факторов следует назвать токсикоинфекции и аллергические факторы. Имеет значение вторичное нарушение функций других эндокринных желез активно участвующих в регуляции водного обмена (в частности, повышение продукции альдостерона). Синдром характеризуется олигурией, задержкой жидкости в организме, отсутствием жажды. Отмечается сухость кожи, равномерное ожирение, отеки конечностей, лица, иногда конъюнктивы. В некоторых случаях задержка воды не проявляется видимыми отеками. Оли-гурия может сменяться периодически полиурией и исчезновением отеков.

Патология гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. Диэнцефальная (гипоталамическая) область, от которой зависит возникновение гипертрофии щитовидной железы, расположена вблизи от средней линии по соседству с паравентрикулярным ядром. Под влиянием тиреотропин-релизинг фактора в гипофизе вырабатывается тиреотропный гормон (тиреотропин). Этот последний гормон стимулирует рост тиреоидных клеток в щитовидной железе. Гипофиз вырабатывает и второй тиреотропин, образование которого не зависит от гипоталамуса — этот тиреотропин стимулирует йодный обмен в железе. Под влиянием тиреотропных гормонов гипофиза щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны, секретируемые в кровь. Информация о концентрации гормонов щитовидной железы в крови воспринимается рецепторными зонами, расположенными в гипоталамусе вблизи супраоптического и паравентрикулярного ядра, в сером бугре и ядрах, расположенных на дне третьего желудочка. Гормон щитовидной железы — тироксин через воздействие на эти рецепторы, а тем самым на гипоталамические центры, подавляет выделение тиреотропного гормона гипофиза. Этим определяется относительное равновесие в системе гипофиз-щитовидная железа по принципу «плюс-минус взаимодействие» тропных гормонов гипофиза и желез-мишеней (в данном случае щитовидной железы). Введение в организм веществ, понижающих возбудимость этих центров (например, барбитуратов), не только снижает стимуляцию ими гипофиза, но и повышает их реактивность на тормозящее действие тиреоидных гормонов.

Нарушения в оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа в конечном счете проявляются в виде гипертиреоза и гипотиреоза.

Причины развития гипертиреоза:

1. Психическая травма. Возникающий под влиянием психической травмы очаг застойного возбуждения в гипоталамусе может вызвать стойкое повышение функции щитовидной железы. При этом, однако, нужно указать, что только тогда психотравма имеет последствием тиреотоксикоз, если имеют место следующие два предрасполагающих обстоятельства. Во-первых, такое состояние возбудимости гипоталамических центров, которое создает возможность образования очага застойного возбуждения (например, повышение активности адренергических структур ретикулярной формации, вызываемое импульсами со стороны экстеро- и интерорецепторов). Во-вторых, повышение физиологической активности щитовидной железы, например, в предменструальном и менструальном периодах, при охлаждении, при серозном (даже очень легком) тиреоидите, как осложнении инфекционных заболеваний. Большая, чем у мужчин частота тиреотоксикоза у женщин обусловлена, по-видимому, большей лабильностью у них гипоталамических центров и периодическим повышением активности и реактивности щитовидной железы, связанным с менструальным циклом.

Импульсы со стороны центральной нервной системы на щитовидную железу могут передаваться не только через гипофиз (трансгипофизарно), но и непосредственно по нервным проводникам (парагипофизарно), при участии мозгового слоя надпочечников.

2. Определенную роль в развитии гиперфункции щитовидной железы играют инфекционные заболевания.

3. Помимо патологии высших нейрогормональных регуляций щитовидной железы, ее гиперфункция может развиться и при воспалении в самой железе.

4. Гипертиреоз может возникнуть при нормальной функции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. Это наблюдается при:

а) нормально секретируемом гормоне щитовидной железы — тироксине, но гормон образует более рыхлый комплекс с белком (-глобулином) в крови и благодаря этому быстрее от него освобождается. В связи с этим в единицу времени в ткани поступает большее количество гормона;

б) замедлении метаболизма тиреоидных гормонов в печени, почках, мышцах или усиленном образовании более активных метаболитов, например 3,5-3-трийодтиронина или трийодтиреоуксусной кислоты, и замедлении их дальнейшего метаболизма;

в) наконец, нельзя не принять во внимание, что изменение состава среды, в которой проявляется в эффекторных тканях действие гормонов щитовидной железы, может влиять на интенсивность и направленность их эффекта. Так повышение концентрации кальция в среде, в которой действует тироксин, ослабляет его эффект, а повышение концентрации калия — усиливает. Следует предполагать, что изменение соотношения ряда промежуточных продуктов белкового, углеводного и жирового обмена также может оказать влияние на характер действия тиреоидных гормонов и эффекторных органах. Значением изменения периферической среды в направленности действия тиреоидных гормонов и характером метаболизма их самих следует, возможно, объяснять парадоксальное сочетание в одном и том же организме проявлений гипер- и гипотиреоза.

Состояние противоположное гипертиреозу и тиреотоксикозу — гипотиреоз и его крайнее выражение — микседема — могут быть врожденными в результате порока развития, заключающегося в аплазии и гипоплазии щитовидной железы. Оно может быть и приобретенным — после оперативного удаления при тиреотоксикозе ткани щитовидной железы, когда оставшаяся часть не в состоянии обеспечить продукцию необходимого количества тиреоидных гормонов (послеоперационный гипотиреоз и микседема), а также при дегенеративных изменениях в железе, вызванных инфекционно-воспалительным процессом (тиреоидит), при избыточной рентгено- и радиотерапии тиреотоксикоза и неумеренном приеме тиреостатических медикаментов (метилтиоурацил).

Имеются указания, что в этиологии гипотиреоза могут иметь значение психическая травма и невротические состояния, приводящие к угнетению гипоталамических центров и последовательно (транс- и парагипофизарно) щитовидной железы. При первичном повреждении гипофиза, если страдает его тиреотропная функция, развивается вторичный гипотиреоз.

Следует учитывать и возможность возникновения тиреоидной недостаточности вследствие более прочного связывания тиреоидных гормонов с глобулинами сыворотки и блокирования их действия на периферии благодаря изменению электролитного и метаболического состава среды. Наконец, недостаток энзимов и субстрата для синтеза гормонов щитовидной железы может быть причиной гипотиреоза. Гипотиреоз может развиться при аутоиммунной агрессии против щитовидной железы и ее гормонов.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси проявляются в повышенном или пониженном образовании гормонов щитовидной железы. К этим гормонам относятся: йодированные тиреоидные гормоны и не содержащий йода тирокальцитонин.

Йодированные тиреоидные гормоны — гормоны, которые в своем составе содержат йод. В нормальных условиях щитовидная железа в среднем содержит 8 г йода. Организм получает йод главным образом через пищу и воду. Йод может попадать также через неповрежденную кожу и легкие. Суточная потребность организма в йоде составляет 120—140 мкг. Влияние йодированных тиреоидных гормонов на организм. Азотистый обмен. Гормоны щитовидной железы оказывают выраженное влияние на азотистый обмен. Параллельно возрастанию основного обмена при повышении содержания тиреоидина и тироксина наблюдается отрицательный азотистый баланс. Одновременное с усилением выделения азота с мочой повышение секреции фосфора и калия указывает на клеточный распад. При гипертиреозе повышается выделение аммиака и мочевой кислоты (аланина). Увеличивается в крови содержание остаточного азота и азота аминокислот.

Активация катаболизма белков при введении тиреоидных гормонов связана с повышением реакционной способности дисульфидных групп, их восстановлением в сульфгидрильные, накоплением последних в некоторых тканевых и ферментативных белках — катепсинах.

Вместе с тем в определенных условиях (белковая недостаточность, период роста организма) гормоны щитовидной железы могут стимулировать синтетический эффект. На фоне малобелковой диеты малые дозы гормона вызывают накопление азота в печени и мышцах, активируя синтез белка в этих органах, повышают его содержание в плазме. Отношение альбуминов к глобулинам в сыворотке крови при гипертиреозе понижается. Уменьшение концентрации альбуминов может быть следствием повышения проницаемости стенки сосудов при тиреотоксикозе (серозное воспаление) и выхода альбуминов в периваскулярное пространство. Таким образом, гормоны щитовидной железы могут действовать как катаболически, так и анаболически. Направленность эффекта определяется дозой, продолжительностью введения гормона и исходным состоянием белкового обмена.

Углеводный обмен. Экспериментальный и клинический тиреотоксикоз характеризуется усилением катаболизма углеводов. Наблюдаемое при этом уменьшение содержания гликогена в печени и мышцах обусловлено активированием тиреоидными гормонами фосфорилазы и вызываемым ими повышением чувствительности к адреналину. При гипертиреозе всасывание глюкозы из кишечника усилено. Введение тиреоидного гормона активирует как анаэробную, так и аэробную фазы метаболизма моносахаров. Активность гексокиназы повышается. Тироксин обеспечивает цикл одного из важных факторов межуточного обмена — коэнзима А.

Указанный выше характер влияния гормонов щитовидной железы и, в частности, ускорение всасывания глюкозы и недостаточная фиксация ее в печени в виде гликогена, а также нарушение его синтеза и усиление распад обусловливают повышенную алиментарную гипергликемию и гиперлактацидемию при экспериментальном и клиническом тиреотоксикозе.

Повышение тиреоидина вызывает повышение напряжения и последующее истощение функции бета-клеток островков поджелудочной железы. Этому способствует и активирование тиреоидными гормонами в печени фермента инсулиназы. Поэтому у людей с тиреотоксикозом сахарный диабет встречается в 2—3 раза чаще.

Жиро-липидный обмен. Хотя тироксин активирует всасывание жира в кишечника, однако усиление перистальтики при тиреотоксикозе не дает возможности проявиться этой активности, в связи с чем при тяжелых формах тиреотоксикоза, сопровождающихся поносом, наблюдается стеаторрея.

Избыток гормонов щитовидной железы, понижая содержание гликогена в печени, тем самым стимулирует мобилизацию жира из депо. Кроме того стимуляция выхода жира из депо осуществляется и за счет сенсибилизации тиреоидными гормонами симпатических нервных окончаний в жировой ткани. Тироксин также ускоряет окисление жира в печени и тормозит переход углеводов в жиры. Усиленное окисление жира в печени приводит к накоплению кетоновых тел: ацетоуксусной и -оксимасляной кислот.

Тироксин активирует синтез холестерина при низком его исходном уровне и тормозит при высоком, одновременно активирует распад холестерина и выделение его с желчью.

Водный и минеральный обмен. В связи с усилением распада белков, гликогена и жиров происходит потеря и связанной с ними интрацеллюлярной воды. Это обстоятельство, по-видимому, лежит в основе эффекта тироксина, активирующего диурез. Диуретическое влияние тироксина отчетливо выражено в случаях задержки воды в организме (при отеках).

При гипертиреозе и при введении гормонов щитовидной железы наряду с увеличением выведения воды повышается выделение и хлористого натрия. Тиреотоксикоз сопровождается повышенным выделением кальция и фосфора; в сыворотке повышается содержание связанного магния.

Витаминный обмен. При гипертиреозах возрастает потребность организма в витаминах. В частности, в связи с усилением утилизации углеводов и ослаблением фосфорилирования тиамина создается недостаточность витаминов комплекса В, а также возникают симптомы гиповитаминоза С и пантатеновой кислоты.

Энергетический обмен. Основной обмен при тиреотоксикозе повышен. Механизм действия тиреоидных гормонов на энергетические процессы заключается в увеличении проницаемости митохондриальной мембраны. При этом часть субстратов цикла Кребса выходит в гиалоплазму. Окисление их ферментами гиалоплазмы при участии экстрамитохондриального НАД приводит к увеличению образования тепла, а выработка АТФ в клетке уменьшается. Кроме того, набухание митохондрий приводит к тому, что расположенные на мембране ферменты, обеспечивающие транспорт электронов и фосфорилирование, находятся на большем расстоянии, что также способствует разобщению дыхания и фосфорилирования. Таким образом, эффективность образования богатых энергией соединений при тиреотоксикозе нарушается вторично, а первично, по-видимому, увеличение проницаемости мембран митохондрий.

Разобщение процессов окислительного фосфорилирования снижает коэффициент энергетического полезного действия и не возмещается повышенной скоростью окисления. Это является одним из факторов, вызывающих мышечную слабость при тиреотоксикозе, а также большее выделение тепла, Последнее проявляется в субфибрилитете.

Изменение функций органов и систем.

Находясь под контролем центральной нервной системы, щитовидная железа своими гормонами оказывает, в свою очередь, мощное влияние как на кору головного мозга, так и на нижележащие отделы. На первом этапе введения тиреоидина или тироксина наблюдается ослабление положительных условных рефлексов и дифференцировок. В дальнейшем возбудимость коры головного мозга повышается, увеличиваются как условные, так и безусловные рефлексы и уточняется дифференцировка. При длительном введении тиреоидина нарушается как раздражительный, так и тормозный процессы, но главным образом первый.

Характерными особенностями изменения сердечной деятельности при тиреотоксикозе являются тахикардия и тенденция к возникновению мерцания предсердий. Часто наблюдается гипертрофия, а при длительном и тяжелом тиреотоксикозе дегенеративные поражения мышцы сердца. Эти явления отчасти объясняются тем, что тиреоидные гормоны, подавляя аминооксидазную активность ткани сердца, повышают ее чувствительность к катехоламинам (адреналину и норадреналину). Гипертрофия сердечной мышцы при тиреотоксикозе не является истинной, а представляет собой следствие отечности в результате возрастания тканевой проницаемости миокарда.

Понижение содержания гликогена в печени, которое наблюдается даже при богатой углеводами пище, является одним из факторов патогенеза нарушения ее дезинтоксикационной и белковосинтетической функций при тиреогоксикозе. При интоксикации тиреоидными гормонами развивается серозное воспаление печени благодаря нарушению проницаемости капилляров.

Секреторная и эвакуаторная функции желудка при гипертиреозе повышаются.

Под влиянием избытка тиреоидных гормонов надпочечники претерпевают гипертрофию, особенно мозговое вещество. Одновременно значительно повышается чувствительность организма к действию адреналина и норандреналина. В то же время тиреоидные гормоны значительно увеличивают секрецию глкжокортикоидов, одновременно усиливают их распад в печени, превращая кортизол в кортизон, и способствуют быстрому разрушению альдостерона. Длительное избыточное действие тиреоидных гормонов может привести к истощению коры надпочечников.

Система крови. Картина крови при тиреотоксикозе характеризуется чаще всего лейкопенией, нейтропенией, относительным лимфоцитозом и моноцитозом; довольно редко наблюдается эозинофилия. Можно допустить, что в патогенезе части нарушений кроветворения, а именно лимфоцитоза, определенную роль играет недостаточность функции коры надпочечников.

Характерным для тиреотоксикоза является развитие пучеглазия (экзофтальма). Развитие экзофтальма объясняется накоплением кислых гликозаминогликанов (мукополисахаридов) в ретробульбарной клетчатке. Последняя интенсивно связывает воду и, увеличиваясь в объеме, выталкивает глазное яблоко кпереди. Возникновение экзофтальма связывают с действием особого экзофтальмического фактора, который предположительно вырабатывается в гипофизе. Это пучеглазие сохраняется даже при удалении щитовидной железы. Правда, существует и доброкачественное пучеглазие, которое связано с нервным компонентом, вызвано гиперпродукцией (гиперфункцией) тироксина и раздражением симпатической нервной системы. Этот вид пучеглазия обычно исчезает после удаления щитовидной железы.

Тиреокальцитонин. Кроме двух йодированных тиреоидных гормонов, щитовидная железа вырабатывает и третий гормон, не содержащий йода тиреокальцитонин (кальцитонин). Этот гормон является антагонистом паратиреоидного гормона. Он понижает уровень кальция и фосфора в крови. Он угнетает деминерализацию костей.

Таковы изменения в организме, наблюдающиеся при гиперфункции щитовидной железы. При гипофункции наблюдаются противоположные изменения со стороны всех органов и систем.

Патология гипоталамо-гипофпиарно-надпочечниковой оси. Надпочечники были открыты в 1563 г. Бартоломео Евстахием. Первым гормоном, который удалось выделить из экстракта коры надпочечников (1933 г.), был кортикостерон. Затем был получен ряд стероидных соединений, число которых к настоящему времени превысило 50. Для всех этих соединений установлена химическая формула, было выявлено, что все они являются производными циклопентанопергидрофенантрена. Из большого числа соединений только три кортикостероида обладают наибольшей физиологической активностью: кортизол, кортикостерон и альдостерон. Остальные соединения являются лишь предшественниками или метаболитами этих гормонов. Альдостерон относится к минералокортикоидам (он участвует в регуляции водно-солевого обмена), а кортизол и кортикостерон — к глюкокортикоидам (они участвуют в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена). При этом кортикостерон занимает в определенной степени промежуточное положение, так как, являясь глюкокортикоидом, он обладает довольно выраженными минералокортикоидными свойствами. Альдостерон продуцируется в клубочковой зоне коры надпочечников, а кортизол — в пучковой.

В сетчатой зоне продуцируется группа надпочечниковых половых гормонов — андрогенов и эстрогенов.

Регуляция секреции глюкокортикоидов и андрогенов с эстроном, с одной стороны, и минералокортикоидов — с другой, осуществляется различными путями.

Рассмотрим регуляцию глюкортикоидов. Продукция кортизола полностью находится под контролем АКТГ. Информация о недостатке глюкортикоидов поступает в гипоталамус нервным и гуморальным путями (в последнем случае прежде всего имеют значение данные об уровне кортизола в крови). Первой реакцией на эту информацию является продукция гипоталамусом кортикотропин-релизинг фактора. Этот релизинг-фактор выделяется и в ответ на выброс адреналина мозговой часть надпочечников. Кортикотропин-освобождающий фактор стимулирует в гипофизе образование АКТГ. Механизм действия АКТГ в надпочечниках заключается в активации превращения АТФ в циклический 3,5-аденозинмонофосфат (3,5-АМФ). Последний играет роль «вторичного посредника». Накопление 3,5-АМФ в коре надпочечников после воздействия АКТГ сопровождается активацией фермента фосфорилазы. Последняя усиливает гидролиз гликогена, снабжая клетки глюкозо-6-фосфатом, который, окисляясь в пентозном цикле, дает большое количество восстановленного НАДФ. НАДФ-Н₂ необходим для синтеза кортикостероидов из предшественников.

Более сложным представляется контроль секреции минералокортикоида альдостерона. Одним из важных факторов, влияющих на секрецию альдостерона, является изменение объема жидкости в организме. Много внимания уделяется центральной нервной системе и эпифизу в регуляции секреции альдостерона. В каудальной части диэнцефалона при попадании в него секрета эпифиза образуется фактор — «адреногломерулотропин», который стимулирует образование альдостерона в надпочечниках (это дает основание предполагать, что он образуется в эпифизе). В меньшей степени выработка альдостерона стимулируется АКТГ.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может возникнуть при поражении гипоталамуса, гипофиза или самих надпочечников. Недостаточность надпочечников может возникнуть при усиленном распаде гормонов или при недостаточной их утилизации тканями.

Глюкокортикоиды — кортизол и кортикостерон— оказывают сходное действие в организме, но роль кортикостерона в регуляции обмена иеществ много меньше.

Кортизол участвует в регуляции: 1) обмена углеводов, белков и жиров, 2) реакции организма на действие стресс-факторов (травма, инфекция и т.д.), 3) водно-электролитного обмена, 4) механизмов стабилизации артериального давления, 5) воспалительной реакции.

Долгое время оставалось неясным, как одно вещество может оказывать столь разные эффекты на различные физиологические процессы, но позднее было выяснено, что биологическое действие кортизола направлено на проницаемость клеточных мембран и на ферменты, причем действие на ферменты развивается и двух направлениях: влияние на активность ферментов и на их синтез.

Важнейший из эффектов стероидов — влияние на синтез ферментов — осуществляется на уровне генов в органах-мишенях путем избирательной индукции синтеза специфических информационных РНК. Кроме того, эти гормоны стимулируют синтез рибосомной РНК, а также включение аминокислот, принесенных на транспортной РНК, в белок, синтезируемый в рибосоме.

Влияние кортизола на углеводный обмен. Глюкокортикоиды вызывают гипергликемию путем активации глюконеогенеза — усиливая синтез ключевого фермента глюконеогенеза — фосфоэнолпируваткарбоксикиназы (ФЭПК-азы). Кроме того, кортизол активирует ряд других ферментов, в том числе глюкозо-6-фосфотазу. Кроме активации глюконеогенеза, кортизол препятствует усвоению глюкозы в некоторых тканях, тем самым также повышая гликемию. Помимо воздействия на синтез и активность ферментов глюконеогенеза, кортизол активирует этот процесс и другим путем: улучшением снабжения печени сырьем для синтеза глюкозы — аминокислотами, а также усилением их дезаминирования. Здесь следует также упомянуть, что для действия глюкагона и адреналина на гликогенолиз (мобилизацию гликогена из печени) необходим кортизол.

Влияние кортизола на белковый обмен. Глюкокортикоиды в необходимых случаях обеспечивают организм глюкозой за счет аминокислот, усиливая для этого распад (катаболизм) белков или ограничивая интенсивность включения аминокислот во вновь синтезируемые белки (антианаболический эффект). Катаболический эффект проявляется прежде всего на лимфоидной ткани (тимус, селезенка, лимфатические узлы). Далее обедняются белками соединительная ткань и мышцы.

Образующиеся аминокислоты попадают в печет., где подвергаются процессам дезаминирования и используются в качестве сырья для глюконеогенеза. Понятно, что с повышением интенсивности образования глюкозы увеличивается выведение азота с мочой.

Следует подчеркнуть, что действие на белковый обмен неодинаково в различных органах и тканях. В печени гормон усиливает синтез белка.

В частности, активируется синтез (и обмен) альбуминов. Характер изменения белкового обмена под влиянием глюкортикоидов зависит от исходного состояния и количества гормона в организме.

Действие кортизона на жировой обмен в основном опосредовано через углеводный обмен (гипергликемия активирует синтез триглицеридов и уменьшает катаболизм жировой ткани; увеличение отложения гликогена в печени уменьшает окисление жирных кислот в печени). При гиперкортицизме наблюдается гиперхолестеринемия, которая сопровождается повышением уровня лецитина.

Влияние кортизола на водно-электролитный обмен связано с его минера-локортикоидным действием, хотя оно и выражено в 500 раз слабее, чем у альдостерона. Под влиянием кортизола увеличивается клубочковая фильтрация. На уровне почечных канальцев кортизол по отношению к АДГ оказывает антагонистическое действие. Все это ведет к увеличению диуреза.

Роль кортизола в механизмах поддержания артериального давления в основном ограничивается пермиссивным действием: присутствие его делает возможным воздействие катехоламинов на сосудистую стенку и миокард. Длительное повышение уровня кортизола может привести к артериальной, гипертонии, что связано с его минералокортикоидной активностью.

Действие кортизола на воспаление. Гормон уменьшает воспалительную» реакцию, что является результатом следующих эффектов:

— уменьшает проницаемость капилляров благодаря подавлению гиалуронидазы и тем самым уменьшает экссудацию,

— уменьшает выделение гистамина и кининов,

— подавляет размножение и активность фибробластов и образование коллагена; этим нарушается продуктивная, репаративная фаза воспаления.

Гиперкортицизм. Избыточная секреция кортикостероидов может наблюдаться раздельно в отношении каждой зоны коры надпочечников. При повышении активности клубочковой зоны и, стало быть, усилении секреции альдостерона развивается синдром альдостеронизма, который может бьпц первичным или вторичным.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна) чаще наблюдается при гормонально активной аденоме клубочковой зоны. Синдром характеризуется в основном артериальной гипертонией, периодическими приступами судорог в различных мышечных группах, сменяющихся приступами миастении и параксизмальными парезами, а также полиурией и алкалозом. Эти явления обусловлены, главным образом, тем, что при избыточной секреции альдостерона нарушаются соотношения между натрием и калием. Реабсорбция натрия в канальцах почек повышается, он задерживается в организме и частично переходит из внеклеточной жидкости в ткани; калий же из клетки выходит во внеклеточную жидкость и экскретируется с мочой, содержание его в крови понижается.

Вследствие задержки натрия и перехода его в интрацеллюлярную жидкость развивается повышенная реактивность симпатической нервной системы в связи с потенцированием действия норадреналина; повышается и мышечный тонус артериол. Это приводит к становлению артериальной гипертензии. Натрийзадерживающий эффект альдостерона влечет за собой повышение возбудимости мышц вплоть до судорог. С другой стороны, потеря калия, если она выражена значительно, понижает сократительную способность мышечных волокон, что проявляется в миастении и парезах. Таким образом, характер реакции мышечной ткани зависит от степени задержки в ней натрия и потери калия. Экстрацеллюлярный алкалоз (который наблюдается не всегда) обусловлен, по-видимому, интрацеллюлярной задержкой водородных ионов и некоторым повышением образования аммиака. Что касается полиурии, то ее развитие объясняют антагонистическим действием альдостерона на секрецию антидиуретнческого гормона (вазопрессина) и повышенной экскрецией калия.

Избыточная секреция минералокортикоидои имеет значение в развитии очагового некроза в миокарде. Одновременное повышение и крови стероидов с минералокортикоидами и солей натрия приводит к фиксации натрия в тканях, в частности в сердечной мышце. Состояние стресса вызывает возбуждение симпатической нервной системы. Образующийся при этом в сердечной мышце в избытке медиатор — норадреналин и секретируемый мозговым слоем надпочечников адреналин потенцируются в богатой натрием среде. Сенсибилизация минерале- и глюкокортикостероидами симпатических окончаний может быть связана с активирующим влиянием стероидов на комплексообразование медиатора — норадреналина с эффекторным белком. Под влиянием гидрокортизона повышается содержание норадреналина в сердце. Усиление действия адреналина и норадреналина в сердечной мышце вызывает гистотоксическую гипоксию с последующим развитием очаговых некрозов.

Избыточная секреция глюкортикоидов лежит в основе так называемого надпочечно-коркового синдрома.

Длительная избыточная секреция глюкортикоидов тормозит синтез белка и усиливает его распад преимущественно в производных среднего зародышевого листка, в частности в элементах активной мезенхимы. В связи с этим наблюдается торможение иммунологической реактивности. Тормозится включение пролина в проколлаген и синтез серусодержащих гликозаминогликанов (мукополисахаридов). Нарушением синтеза белка в костной ткани и усилением экскреции кальция обусловлен наблюдающийся при надпочечно-корковом синдроме остеопороз. Повышенное выделение мочевой кислоты указывает на усиление распада нуклеопротеидов, которое происходит, главным образом, в лимфатических узлах. Торможение синтеза белка и ингибирование эффектов СТГ объясняет задержку роста при надпочечно-корковом синдроме у детей.

Иная патофизиологическая картина наблюдается при усилении секреции сетчатой зоны коры надпочечника в результате ее гиперплазии или опухоли (андростерома или адреносаркома). При этом у женщин развивается надпочечно-корковый вирильный (адрено-генитальный) синдром. В связи с избыточным синтезом и секрецией андростендиола и адреносгерона, близких по своему действию к мужскому половому гормону, у женщин развиваются вторичные мужские половые признаки (маскуленизация), в частности рост волос но мужскому типу (гирсутизм). Поскольку упомянутые кортико-стероиды обладают выраженным анаболическим действием в отношении белкового обмена, в мышцах у больных с этим синдромом наблюдается хорошо выраженная мускулатура (мышечный тип надпочечно-коркового синдрома). У мужчин выявляется, главным образом, эта сторона синдрома, у мальчиков — преждевременное половое и физическое развитие.

Значительно реже встречаются опухоли сетчатой зоны с выделением эстрогенов. У мужчин они вызывают феминизацию, обусловленную подавлением эффектов мужских половых гормонов.

Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм, НН) – клинический синдром, обусловленной недостаточной секрецией коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой сиситемы (ГГНС).