Основные патологические процессы в миокарде (поражение кардиомиоцитов).

Функция миокарда может ухудшиться в результате воздействия на него рн шообразных факторов инфекционного, ишемического, токсического, ин-фильтративного, метаболического характера, а также вследствие нарушения питания и влияния других факторов неясного происхождения. По отношению к этим состояниям применяют термин «миокардиопатия», под которым понимают заболевание сердечной мышцы в широком смысле.

Можно выделить четыре общие формы миокардиопатий: 1) миокардиопатия с застойными явлениями — форма с наличием признаков недостаточности кровообращения и часто с недостаточностью артерио-венулярных клапанов, нередко напоминает картину тяжелой ишемической болезни сердца; 2) рестриктивная миокардиопатия— следствие фиброза и амилоидоза миокарда, при которых происходит уменьшение эластичности его и как следствие развивается ригидность стенки желудочка, вследствие чего он теряет способность в период диастолы расслабляться в достаточной степени, тем самым симулируя картину констриктивного перикардита; 3) обструктивная миокардиопатия — форма, обусловленная наличием препятствия опорожнению крови из желудочков, обычно левого желудочка; 4) форма с наличием гипертрофии сердца неизвестной этиологии при отсутствии признаков сердечной недостаточности, констрикции или наличия препятствия.

Ишемия миокарда.

Ишемия миокарда — это состояние относительного дефицита поступления кислорода с кровью по отношению к глобальным или локальным потребностям сердца в кислороде. Следствием ишемии может быть:

1) нарушение процесса элетромеханического сопряжения, приводящее к снижению или полной потере сократительной активности,

2) развитие в миокарде аномальной электрической активности, которая может привести к возникновению аритмий,

3) если она достаточно глубокая и продолжительная, развивается постепенное повреждение структуры клеток вплоть до необратимой фазы гибели клеток (инфаркт миокарда).

В происхождении ишемии миокарда имеют значение следующие механизмы: 1) прекращение кровотока в миокарде вследствие коронарного тромбоза на фоне атеросклероза коронарных артерий; 2) локальный коронароспазм на фоне атеросклероза разной степени выраженности; 3) недостаточность коронарного кровотока в условиях абсолютного или относительного повышения потребности сердца в кислороде; 4) локальные нарушения метаболизма миокарда (некоронарогенные некрозы миокарда).

Ишемическая болезнь сердца у человека является следствием ухудшения условий коронарной перфузии. Условно все разновидности коронарной недостаточности можно разделить на две группы: обратимые (транзиторные) и необратимые. Обратимые нарушения коронарного кровотока клинически проявляются различными вариантами стенокардии. Необратимое или длительное прекращение притока крови по коронарной артерии в каком-либо регионе сердца завершается, как правило, его гибелью — инфарктом. В условиях гипоксии или ишемии происходит нарушение ряда метаболических процессов в кардиомиоцитах, лишенных поступления кислорода. Прежде всего, страдают мембраны. Раньше всего нарушается функция специфических мембранных насосов, таких как (Nа⁺, К⁺) - АТФаза, и постепенно увеличивается проницаемость мембраны. Нарушение ее функции приводит к: а) изменению потоков ионов натрия, калия, хлора, и воды, что вызывает разбухание клеток; б) превышению поступления ионов кальция в клетки над их выведением, что вызывает развитие токсических эффектов этого катиона.

Развитие необратимого ишемического повреждения зависит от ряда патофизиологических факторов. В этом процессе принимают участие изменения в адренергической нервной системе. После окклюзии коронарной артерии в ишемическом миокарде наблюдается увеличение числа выявляемых - и -адренергических рецепторов. Ишемия же вызывает освобождение норадреналина из нервных окончаний. Повышение в зоне ишемии концентрации катехоламинов, действующих в данном случае на кардиомиоциты с измененной популяцией рецепторов, также может играть роль в развитии повреждения.

Таким образом, прекращение коронарного кровотока сопровождается истощением запасов кислорода в миокарде, переходом клеток от аэробного метаболизма к анаэробному, ацидозом, перераспределением электролитов и жидкости между внутриклеточным и внеклеточным пространствами, что приводит к следующим эффектам:

1. Болевой синдром — в результате накопления в зоне ишемии недоокис-ленных продуктов, биологически активных веществ, в частности брадики-нина, снижения рН и др. Боль способна иррадиировать, поскольку на уровне сегментов спинного мозга может замыкаться рефлекторная дуга между нервами, идущими от сердца и от соответствующих участков тела.

2. Ослабление сократительной способности миокарда — в результате нарушения электромеханического сопряжения.

3. Нарушение биоэлектрической активности: а) снижение потенциала покоя кардиомиоцитов в результате повышения внеклеточной концентрации калия вследствие утечки этих ионов из внутриклеточной жидкости. При этом уже через несколько минут после окклюзии коронарных сосудов можно отметить частичную деполяризацию миокардиальных клеток; б) изменение потенциала действия — угнетение скорости нарастания фронта потенциала действия и уменьшение его амплитуды в результате инаrтивации быстрых натриевых каналов, уменьшение длительности потенциала действия Преимущественно за счет фазы плато в результате повышения концентрации кальция в цитозоле и увеличения калиевого тока (однако в ряде клеток Имеет место угнетение медленного входящего тока и фаза плато в них увеличена); в) повышение автоматизма к концу первых суток ишемии в результате более быстрого протекания диастолической деполяризации и более высокой частоты спонтанной активности, которая постепенно исчезает; г) возникновение аритмий — как результат появления эктопической активности, и основе которой лежит рециркуляция возбуждения. Источник активности находится в ишемированном участке.

Возобновление тока крови является наиболее эффективным способом Прекращения действия патогенных факторов ишемии миокарда и устранения последствий их влияния на сердце. Однако постокклюзионная реперфузия коронарных артерий наряду с основным репаративным, восстановительным эффектом оказывает также и патогенное действие на миокард. В результате на раннем этапе реперфузии может иметь место пролонгирование и даже потенцирование повреждения реперфузируемого участка сердца.

К числу основных патогенетических механизмов дополнительного реперфузионного повреждения сердца относят следующие:

— усугубление нарушения энергетического обеспечения клеток реперфузируемого участка миокарда. При этом подавляется процесс ресинтеза АТФ в результате гипергидратации, набухания и разрушения митохондрий, вызванных осмотическим их отеком, перерастяжением и разрывом мембран в связи с избыточным накоплением ионов кальция. Последнее связывают с постишемическим усилением транспорта электронов через мембраны митохондрий в ходе реоксигенации, а энергия этого транспорта используется для «закачки» кальция в митохондрии. Кроме того, возрастает внутримитохондриальное содержание неорганического фосфата, активно связывающего ион («фосфатная ловушка кальция»). Наконец, работает механизм Н⁺ — Са²⁺ противотока. Процесс ресинтеза АТФ снижен и потому, что АДФ, АМФ и другие пуриновые соединения из митохондрий и кардиомиоцитов выходят в межклеточную жидкость.

Энергообеспечение клеток страдает и из-за потери ими адениннуклео-тидтрансферазы и креатинфосфокиназы — ферментов, отвечающих за доставку энергии АТФ от митохондрий к исполнительным структурам, и из-за утечки АТФаз:

— нарастание степени повреждения мембран и ферментов клеток в ходе кислородзависимой интенсификации липоперекисного процесса, активации кальцием протеиназ, липаз, фосфолипаз и других гидролаз;

— увеличение дисбаланса ионов и жидкости. Наблюдается избыток натрия и кальция и как следствие жидкости в клетках;

— снижение эффективности регуляторных (нервных, гуморальных) воздействий на клетки, способствующих интеграции и нормализации внутриклеточных процессов.