Талассемии.

Талассемии – это гемоглобинопатии, в основе которых лежит нарушение гетерополимеризации цепей гемоглобина, приводящие к дефициту HbA. Эритроидные клетки образуют гемоглобины, полностью или частично лишенные , или -цепей.

При -талассемиях дефекты интроны -цепей Hb в хромосоме 16 ведут к полному или частичному прекращению их биосинтеза. Эти цепи заменяют в пренатальный период на -цепи, что приводит к формированию гемоглобина с тетрамером из -цепей (Hb Барт). В постнатальный период происходит замена -цепи и возникает тетрамер : гемоглобин Н.

По степени тяжести и состава гемоглобина выделяют следующие формы -талассемии:

1. Thalassemia major – у гомозигот, при наличии 80-90% Hb Барт. Приводит к гибели в фетальный период или ранний перинатальный. Генотип: -/- (то есть нет генов -цепей).

2. Thalassemia intermedia – представляет собой гемоглобинопатию Н. Заболевание протекает как средне-тяжелая хроническая гемолитическая анемия с гемоглобинами Н (60%) и Барт (40%).

Генотип: -/-.

3. Thalassemia minor –легкая хроническая гемолитическая анемия с содержанием Hb Барт не более 5%.

Генотип: -/- (трансформа) или /- (цис-форма).

4. Thalassemia minima – не имеют клинических симптомов, так как гемолиз уравновешен эритропоэзом. Hb Барт не более 2%.

Генотип: -/.

Три последние формы встречаются у гетерозигот. Данная разновидность талассемий протекает легче, чем -форма, так как тетрамеры -цепей менее склонны к агрегации, а так же из-за наличия двух генов -цепи, по каждому из которых человек может быть гетеро- или гомозиготным.

Клиника определяется гипоксией из-за плохой диссоциации HbH и внутриклеточным гемолизом.

При -талассемии мутируют интроны в хромосоме 11, ответственной за синтез -цепей. Имеется один ген данной цепи, но он снабжен сложной регуляторной системой, включающей ген, промотор и два интрона-регулятора, разделяющие три экзона. Экзоны кодируют участки первичной структуры -цепи. Описано более сотни мутаций, связанных с этой системой:

Патогенез -талассемии связан с компенсаторным усилением синтеза -цепей и формированием -тетрамеров. Такие тетрамеры малорастворимы и имеют тенденцию к преципитации. Преципитаты теряют железо и оно накапливается в эритроцитах в виде гранул, стимулируя реакцию Фентона.

Образующиеся кислородные радикалы повреждают эритроцит. Нарушается градиент кальция. Избыток кальция запускает некробиотические процессы.

Дефектные эритроциты подвергаются внутриклеточному гемолизу макрофагами селезенки и печени. Постепенно формируются спленомегалия, гематомегалия, вторичный гемохроматоз и нарушения билирубинового обмена.

Компенсаторно усиливается синтез HbA₂ (до 4-8%) и HbF. В крови появляются эритроциты характерной формы: кодоциты (мишеневидные) и шизоциты.

В течении талассемий выделяют гемолитические, апластические, секвестрационные и мегалобластные кризы. Болевые кризы не характерны, так как кодоциты не имеют склонности к агглютинации.

Приобретенные гемолитические анемии.

I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (иммунные гемолитические анемии).

Иммунные гемолитические анемии – это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Иммунные гемолитические анемии можно разделить на 4 группы:

1. Изо- или аллоиммунные гемолитические анемии. При них антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела, а через плаценту они проникают в организм ребенка. Другой пример аллоиммунных анемий – гемолиз при трасфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус или какой-нибудь другой системе, против которой у больного имеются антитела.

2. Трансиммунные гемолитические анемии – это такие, при которых антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию у ребенка. Эти антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и ребенка.

3. Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии связаны с появлением на поверхности эритроцита больного нового антигена. Этот новый антиген может образовываться в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства, которое получает больной (пенициллин, цепорин, сульфаниламидные препараты). У небольшого количества лиц вырабатываются антитела против этого вновь образованного, чужеродного для организма антигена. Они соединяются с этим антигеном, что приводит к активации комплемента и лизису клеток непосредственно в кровеносном русле либо к повышенному разрушению последних фагоцитами. Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита. Антитела против вируса могут фиксироваться вместе с ним и привести эритроцит к гибели.

4. Аутоиммунные гемолитические анемии.

Под аутоиммунными гемолитическими анемиями понимают такую форму иммунной гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного измененного антигена. В этих случаях иммунная система воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает против него антитела.

Аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются в зависимости от того, что становится объектом уничтожения – эритроциты периферической крови или эритрокариоциты костного мозга. В первом случае мы говорим об аутоиммунной гемолитической анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови, во второй – об аутоиммунной гемолитической анемии с антителами против антигена эритрокариоцитов.

Все аутоиммунные гемолитические анемии независимо от клеточной направленности антител разделяют на идиопатические и симптоматические. Под симптоматическими формами понимаются такие, при которых аутоиммунный гемолиз развивается на фоне каких-либо других заболеваний, которым свойственно осложняться аутоиммунными цитопениями. К этим болезням относятся ряд гемобластозов (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркома), системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит, ревматоидный полиартрит, хронический активный гепатит, злокачественные опухоли различной локализации, иммунодефицитные состояния.

Аутоиммунные гемолитические анемии без явной причины следует относить к идиопатическим формам болезни. Аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие после гриппа, ангины и других острых инфекций и принимающие, в отличие от гетероиммунных, хроническое течение, возникающие во время беременности или после родов, не следует относить к симптоматическим формам, так как эти факторы не вызывают болезнь, а провоцируют ее клинические проявления.

Этиология. Не останавливаясь подробно на многочисленных гипотезах возникновения аутоиммунных гемолитических анемий, отметим как наиболее вероятную основу патологического процесса большинства форм аутоиммунных гемолитических анемий срыв иммунологической толерантности (ареактивности) к собственному антигену.

Патогенез. Различия в клинической картине между различными формами аутоиммунной гемолитической анемии определяются: 1. Характером антител. 2. Антигеном, против которого направлены антитела.