2.2. Приобретенное постоянное окрашивание живых зубов.

Самой распространенной причиной возникновения пигмента­ции на постоянных зубах после их прорезывания является подпо­верхностная деминерализация при начальном кариесе и на ранних этапах кислотного некроза.

Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат проникновения красителей в прижизненные трещины зуба.

Окрашивание целой группы зубов может быть связано с действи­ем неблагоприятных производственных и экологических факторов. Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зубов в желтоватый цвет. Коричнево-черный налет на зубах появляется у лиц, занятых обработкой металлов (марганца, железа, никеля). Хроничес­кое отравление ртутью, сулемой, свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов различной интенсивности — от серого до черного или от желтого до коричневого цвета.

Особо следует остановиться на пигментации зубов у курильщи­ков. Наиболее характерно образование темно-коричневого, почти черного налета вдоль шеек зубов, а также на тех поверхностях, кото­рые не участвуют в жевании и плохо очищаются. Образованию «на­лета курильщика» способствует плохая гигиена полости рта. Может отмечаться также пигментация по периметру пломб, вкладок, вдоль трещин зуба.

Сходная окраска, которую можно отнести к воздействию пище­вых пигментов, однако менее интенсивная и менее стойкая, чем от воздействия никотина, наблюдается у любителей кофе и крепкого чая. Содержание в питьевой воде железа может вызвать устойчивую синеватую окраску зубов.

Возрастные изменения окраски эмали и дентина, являющиеся одним из внешних признаков старения зуба, связаны с рядом при­чин, среди которых следует отметить убыль эмали, изменения в пульпе, а именно образование значительного количества вторично­го дентина, а также отложение в зубах липохромов.

Интенсивное прокрашивание тканей зуба при заболеваниях пародонта, особенно в пришеечной области, вызвано изменением про­ницаемости эмали под влиянием зубного налета

2.3. Приобретенное постоянное окрашивание депульпированных зубов.

Причины гибели пульпы, как правило, носят экзогенный харак­тер: микробная инвазия со стороны кариозной полости, травматиче­ское повреждение сосудисто-нервного пучка, ретроградный пуль­пит. Возникшее кровотечение приводит к пропитыванию дентина через систему дентинных канальцев клетками крови, которые содер­жат гемоглобин, продуктом его распада является гемоседерин (тем­но-желтый пигмент, содержащий железо). Кроме того, депульпирование зуба сопровождается многосторонней дезоргани­зацией и деминерализацией зубных тканей, что повышает их прони­цаемость и клинически проявляется потерей блеска эмали. Цвет зу­ба постепенно становится желтым, затем приобретает другие оттенки — от коричневого до темно-серого и сине-черного.

Материал, используемый для обработки и пломбирования кана­ла, также может окрашивать твердые ткани, например, резорцин-формалиновая смесь — в грязно-розовый, серебряные штифты — в серый цвет.

Виды отбеливания. Существует два основных способа отбеливания: наружное и вну­треннее. Наружное отбеливание осуществляется при помощи трех основных методик: 1) в домашних условиях с применением переки­си карбамида в виде геля, помещенного в специальную каппу;

2) в амбулаторных условиях перекисью водорода при нагревании зуба или использовании гелиолампы в качестве активатора процесса (термокаталитическое отбеливание);

3) путем микрообразии, предусматривающей удаление наружного слоя эмали химическим (кислота) и механическим (сошлифовывание) способами.

Внутреннему отбеливанию подвергаются зубы с запломбирован-ыми каналами. Оно осуществляется двумя способами: путем пошагового отбеливания и отбеливания в одно посещение.

Гиперестезия - повышенная чувствительность тканей зуба к механическим, химическим и температурным раздражителям. Классификация гиперестезий: А. По распространенности.

1. Ограниченная форма (несистемная) — проявляется в области одного или нескольких зубов при наличии кариозных полостей или некариозных поражений, а также после препарирования и пломбирования зубов.

2. Генерализованная форма (системная) — проявляется в области большинства или всех зубов и сопровождает обнажение шеек и корней зубов при множественном кариесе, патологической стираемости, болезнях пародонта, множественной и прогрессирующей эрозии зубов.

Б. По происхождению. 1. Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) в области кариозных полостей; б) послеоперационная гиперестезия; в) сопутствующая патологическому истиранию твердых тканей зуба и клиновидным дефектам;

г) сопутствующая эрозии твердых тканей зуба.

2. Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) при заболеваниях пародонта, сопровождающихся рецессией десны и оголением шеек и корней зубов

б)  «функциональная гиперестезия», сопутствующая общим нарушениям в организме – гиперестезия интактных зубов

в) при функциональной недостаточности эмали.

В. По клиническому течению:

I СТЕПЕНЬ – ткани зуба реагируют на температурный раздражителей. Порог электровозбудимости пульпы 5-8 мкА, ИИГЗ (индекс интенсивности гиперестезии зубов) в пределах 1,0-1,5 балла.

II степень - ткани зуба реагируют на температурный и химический раздражитель. Порог электровозбудимости пульпы 3-5 мкА, ИИГЗ в пределах 1,6-2,2 балла.

III степень - ткани зуба реагируют на все раздражители, включая тактильный. Порог электровозбудимости пульпы 0,5-2,5 мкА, ИИГЗ в пределах 2,3-3,0 балла.

Лечение.

Для проведения эффективной терапии повышенной чувствительности зубов учитывают факторы риска, которые достоверно влияют на прогноз прогрессирования патологии.

Выбор метода лечения зависит от причины возникновения гиперестезии, должен включать общее и местное лечение.

Общее лечение:

1. Глицерофосфат кальция по 0,5 г на прием, 3 раза в день в течение месяца.

2.«Кламин» по 1 таблетке в день или «Фитолон» по 30 капель в день - препараты, содержащие антиоксиданты и микроэлементы, необходимые для минерализации зубов.

3. Комплекс поливитаминов в профилактической дозе («Квадевит», «Супрадин», «Мультитабс» и т.п.)

Алгоритм лечения пациентов с гиперестезией зубов

1. Профессиональная гигиена полости рта.

2. Прекращение или снижение болевых ощущений посредством применения средств для неагрессивной («реверсивной») терапии.

3. Назначение пациенту десесебилизирующую зубную пасту.

4. Выявление окклюзионных нарушений. Метод их устранения выбирается исходя из этиологии.

5. После завершения 4-го этапа при отсутствии эффекта от реверсивной терапии применяют полуагрессивные методы – герметизация, реставрация.

6. Агрессивные методы лечения ( при отсутствии эффекта после 5-го этапа)

Патологическая стираемость твердых тканей

Стирание зубов - это физиологический прогресс, совершающийся в течение всей жизни. Степень стирания и его скорость определяются характером пищи и интенсивностью использования жевательного аппарата. Стирание зубов следует подразделять на физиологическое (нормальное) и патологическое (повышенное) стирание. Патологическое стирание заключается в интенсивной убыли твердых тканей группы или всех зубов. Это может быть вызвано нарушениями прикуса, дефектами зубных рядов, неправильной конструкцией протезов, пороками развития твердых тканей зубов, привычкой жевать на одной стороне. Проявляться она может в любом возрасте, обусловлена эндогенными и экзогенными факторами.

Причины патологической стираемости:

• патология прикуса;

• потеря части зубов, функциональная перегрузка оставшихся зубов;

• вредные привычки (откусывание ниток, щелканье орехов, семечек и пр.);

• неправильная конструкция съёмных и несъёмных протезов (кламмер на зубе без коронки);

• частицы пыли и сажи на вредных производствах и другие профессиональные вредности;

• эндокринные расстройства при нарушении функций щитовидной, паращитовидной желез, гипофиза;

• некариозные поражения: флюороз, кислотный некроз, синдром Стентона-Капдепона, несовершенный амелогенез.

• имеют значение состояние желудочно-кишечного тракта, нервной системы, метод чистки зубов.

Клиника.

Различают горизонтальную, вертикальную и смешанную формы стираемости. Принято различать локализованную и генерализованную форму стираемости.

Клинико-анатомическкая классификация, предложенная М.И. Грошиковым:

первая степень - незначительное стирание бугров и режущих краёв коронок зуба;

вторая степень - стёртость эмали бугров клыков, премоляров и моляров, режущих краёв резцов с обнажением поверхностных слоев дентина;

третья степень - стирание эмали и значительной части дентина до уровня коронковой полости зуба.

Степени стирания зубов по Томпсону (для горизонтальной формы патологической стираемости):

первая степень - стирание бугров больших и малых коренных зубов, с обнажением дентина, который образует небольшие углубления, окруженные эмалью. Окклюзия не нарушена, стираются края резцов;

вторая степень - полное стирание бугров всех жевательных зубов, окклюзионная поверхность плоская, отмечены углубления в дентине. Резцы стираются на 1/3-1/4, появляется повышенная чувствительность и явные расстройства артикуляции.

третья степень - стирание всей окклюзионной плоскости, коронки зубов уменьшены, нередко поражена пульпа. Возникает боль в области ВНЧС.

При осмотре в полости рта при патологической стираемости выявляется обнаженный дентин в области бугров и режущих краев зуба. Формирование острых краев эмали приводит к образованию дефекта, напоминающего чашу; эмалевые края «чаши» скалываются, обнажая дентин, подверженный быстрому истиранию. Пациенты жалуются на: боли от температурных раздражителей; приема сладкого; жевания даже мягкой пищи; травмирование языка и слизистой оболочки щек острыми краями эмали; частое прикусывание щек и губ; образование заеды.

Лечение

Ю.А. Фёдоров, В.А. Дрожжина (1997) предлагают подробную схему лечения с учётом формы стираемости. Так, для пациентов с горизонтальной формой стираемости проводится одномесячный курс лечения и устранение гиперестезии (глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день; «Кламин» по 1 табл. в день; «Квадевит» или «Компливит» по 2 таблетки в день после завтрака; ежедневная чистка зубов фосфатсодержащими зубными пастами с последующей их аппликацией на поверхности зубов в течение 15 мин). После этого приступают к изготовлению цельнометаллических, металлокерамических или металлопластмассовых конструкций с восстановлением высоты прикуса. При вертикальной и смешанной формах стираемости зубов проводится 2 месячных курса терапии с перерывами в 2 - 4 мес. Добавляется электрофорез 2,5 % раствора глицерофосфата кальция (10 сеансов через день в период между курсами общего лечения). «Кламин» назначается 2 раза в день; поливитамины – до 3 таблеток в день (1 раз после завтрака), проводится восстановление тканей зуба фасетками, винирами.

Если причина патологического стирания заключается в неправильном пломбировании или протезировании, необходимо восстановить нормальную форму окклюзионных поверхностей зубов, а при дефектах зубных рядов провести адекватное протезирование. При выраженном снижении высоты нижнего отдела лица и патологии прикуса необходимо использование ортопедических конструкций. В случае доминирующей роли психогенных факторов назначают седативную терапию и ношение суставной шины в ночные часы и во время занятий, требующих максимальной концентрации внимания и нервного напряжения (например, при работе с компьютером и т. д.). Ношение суставной шины способствует предотвращению стирания зубов и нормализует положение суставной головки нижней челюсти в суставной ямке.

В любом случае необходим ряд следующих мероприятий:

• препарирование и пломбирование дефектов (если не выбрано иного метода восстановления тканей зуба);

• сглаживание острых краев зубов;

• проведение реминерализирующей терапии или устранение чувствительности другими средствами, так как в 99 % случаев такая патология тканей зубов сопровождается выраженной гиперестезией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ

Дифференци­альная диагностика некариоз­ных поражений зубов должна ос­новываться на анамнезе, основ­ных и дополнительных методах обследования, предложенной классификации и знаний неко­торых особенностей клиниче­ского проявления заболеваний.

Начнем с некариозных пора­жений зубов, клинически прояв­ляющихся пятнами, штрихами, т.е. не имеющих дефектов « ми­нус ткань»: локализованной и системной (генерализованной) гипоплазии пятнистой формы; эндемического флюороза пятни­стой и штриховой форм (белые формы флюороза).

Эти заболевания прежде все­го следует дифференцировать от кариеса в стадии пятна, который развивается в разные сроки по­сле прорезывания зубов. После чего можно приступать к осмотру полости рта, исполь­зуя основные методы обследова­ния При этом следует отметить элементы клинических проявле­ний на твердых тканях зубов (пятно, эрозия, борозда, убыль эмали, деструкция и т.д.), их ко­личество, площадь и глубину по­ражений, цвет зубов и патологи­ческих очагов (белый, меловидный, желтый, серый, темно-ко­ричневый, черный и т.д.), форму и размер зубов, наличие диастем, трем, проверить прикус, опреде­лить количество зубов, вовле­ченных в процесс. тенденцию к прогрессированию, изменению цвета, хорошо впи­тывает анилиновые красители. При гипоплазии и флюорозе пятна возникают до прорезывания зу­бов, чаще локализуются в мес­тах, не характерных для кариеса (бугры, режущий край), имеют блестящую, гладкую поверх­ность, не сорбирующую красите­ли.

Пятно гипо­плазии белого или светло-желто­го цвета с четкими границами (не путать с четкостью форм), эмаль вне пятна прозрачна и имеет обычный цвет. Легкиеформы флюороза проявляются пятнами или штрихами белого цвета, ин­тенсивность которого наиболее ярко выражена в центре, а к пе­риферии постепенно уменьшает­ся и без каких-либо границ пере­ходит в истинный цвет эмали.

Затем следует обратить вни­мание на количество зубов, во­влеченных в процесс: гипоплазия локализованная — 1,2, реже 3 зу­ба; гипоплазия системная охваты­вает 4,6,8,10, т.е. четное количе­ство зубов, т.к. эти поражения закладывались и формировались в один промежуток времени, что еще обуславливает их симмет­ричность. При флюорозе пораже­ны все зубы.

Однако анамнеза и осмотра часто бывает недостаточно для правильной диагностики нека­риозных поражений зубов. Тогда необходимо использовать допол­нительные методы обследова­ния: витальное окрашивание, трансиллюминацию, высушива­ние зуба, рентгенографию, тер­мометрию и другие. Например, метод витального окрашивания, основан на способности краси­теля сорбироваться в участках деминерализации, что возможно при кариесе даже в стадии пятна, но не происходит окрашивания здоровых тканей зуба и дефектов при некариозных поражениях. Штриховая форма флюороза в отличие от пятнистой имеет вы­тянутые в поперечном направле­нии прерывистые дефекты, с бо­лее интенсивной белой окраской в центре, без нарушения целост­ности поверхностного слоя эма­ли. Других различий нет.

Количество пятен в целом и на одной поверхности зуба, в ча­стности, является следующим дифференциальным признаком. Так, при системной гипоплазии, как правило, встречается одно или два пятна. Они симметрично расположены на одноименных зубах, имеют различные размеры и четкие границы. Флюороз ха­рактеризуется большим количе­ством пятен, расположенных на всех зубах. Кариес в стадии пят­на, как правило, не возникает на «иммунных зонах», а при гипо­плазии и флюорозе пятна лока­лизуются на губной, язычной поверхностях, режущем крае резцов, клыков, буграх жеватель­ных зубов.

Далее, следует дифференци­ровать тяжелые или деструктив­ные формы гипоплазии и флюо­роза, которые характеризуются наличием эрозий, крапинок, бо­роздок различной ширины и глубины, от острых и хронических форм кариеса (поверхностный, средний), а также от некариоз­ных поражений, возникших и сформировавшихся после проре­зывания зубов, таких, как эро­зии твердых тканей, клиновид­ные дефекты, вертикальная фор­ма патологической стираемости (1—2 степени).

Эрозия при гипоплазии харак­теризуется пологими краями эмали, гладким твердым дном. При флюорозе — края подрыты, дно плотное, шероховатое, пиг­ментировано. Кариозные дефек­ты при остром течении имеют белый венчик нависающих краев эмали, светлое дно, мягкое при зондировании, а дефекты хрони­ческого течения характеризуют­ся фестончатыми краями, по­темневшим цветом дентина, ко­торый плотен, но может быть удален экскаватором. Эмаль во­круг участков деструкции при гипоплазии и кариесе не измене­на, сохраняет нормальный цвет и блеск, в то время как при флюорозе она может быть меловидной или иметь отдельные участки пигментации желтых и коричневых оттенков.

Главными отличиями кариеса от эрозивных форм гипоплазии и флюороза следует считать ло­кализацию элементов пораже­ния, время появления дефектов, их клиническое течение. При ка­риесе они возникают после прорезывания зубов, локализуются на жевательной, пришеечной и аппроксимальной поверхностях, не стабилизируются, переходят в стадию глубокого кариеса. Ви­тальный метод дает интенсив­ную окраску дентина. Гипопла­зия и флюороз формируются до прорезывания зубов. Эрозии при этом располагаются на различных по­верхностях зуба, в том числе на «иммунных зонах» (режущем крае, буграх), не имеют тенден­ции к увеличению, не сорбируют анилиновый краситель, если не присоединился кариес. Количе­ство же зубов, вовлеченных в де­структивный процесс, помогает отличить системную гипоплазию от флюороза. Так, первое забо­левание характеризуется сим­метричностью поражения, кото­рая проявляется на четном коли­честве зубов, при втором — во­влекаются все зубы. В таблице приведены основные различия и сходства этих заболеваний.

Деструктивные формы сис­темной гипоплазии и флюороза следует дифференцировать с за­болеваниями 2-й большой груп­пы некариозных поражений, возникших после прорезывания зубов: с эрозиями твердых тка­ней зубов, клиновидными де­фектами, вертикальной формой патологической стираемости. Время возникновения дефектов является одним из ранних признаков, который уточняется вра­чом при сборе анамнеза.

Эрозии твердых тканей зуба имеют округлую форму, гладкое, твердое дно, локализованы по экватору или ближе к десневому краю на вестибулярной поверх­ности, окружены неизмененной эмалью, а на поверхности дест­рукции часто фиксируется зуб­ная бляшка, которая окрашена в светло-коричневый цвет. Клино­видные дефекты имеют форму клина, плотные, блестящие, рас­положены в пришеечной облас­ти зуба как с вестибулярной, так и с небно-язычной стороны, что встречается значительно реже. Убыль ткани при вертикальной форме патологической стирае­мости I—II степени в отличие от эрозий твердых тканей зубов и клиновидных дефектов идет бо­лее равномерно по вестибуляр­ной поверхности, не имеет четко выраженной округлой или кли­новидной формы.

Эти три заболевания объединя­ются и общим признаком — тен­денцией к прогрессированию. Во-первых, со временем увели­чивается количество зубов, во­влеченных в процесс. Во-вто­рых, идет увеличение площади и глубины поражения. Однако при эрозиях эмали в процесс не во­влекаются резцы нижней челю­сти. Подобные явления не со­провождают деструктивные фор­мы гипоплазии и флюороза, у которых размер дефектов и ко­личество пораженных зубов ста­бильны, т.к. они сформирова­лись до прорезывания зубов.

Бороздчатая форма системной гипоплазии часто идентифициру­ется врачами с последствиями гипервитаминоза-D. Общим у этих поражений является время возникновения и локализация на группе зубов, которые форми­ровались в один промежуток времени. Отличаются заболева­ния этиологическими фактора­ми: в одном случае — различные общие болезни в детстве, в дру­гом — прием и передозировка витамина D. Гипоплазия харак­теризуется наличием борозды (минус ткань) на группе зубов с вестибулярной стороны. При гипервитаминозе D борозда идет вокруг зуба, а эмаль в пришеечной области выглядит наплы­вающим на дефект валиком.

Ситуационные задачи:

Ситуационная задача 1:

Пациентка М. 19 лет, предъявляет жалобы на косметический дефект во фронтальной группе зубов верхней челюсти, что причиняет ей неудобство при общении с окружающими людьми. Со слов пациентки: дефекты впервые были обнаружены в момент прорезывания соответствующей группы зубов; цвет и форма дефектов с тех пор оставались без изменений. Беременность у мамы протекала с осложнениями; в детстве пациентка часто болела. Объективно: на вестибулярной поверхности коронок резцов верхней челюсти параллельно режущему краю, а также с вестибулярной поверхности 16 и 26 ближе к буграм имеется поперечно-линейное размещение множественных дефектов в виде ямок и борозд. Эмаль в области дефекта сильно пигментирована с гладкой, блестящей, твердой поверхностью, границы дефектов четкие, ровные. Окрашивания зуба 2-х % водным раствором метиленового синего в области пораженной эмали не наблюдается. Зондирование поверхности дефекта безболезненно, гиперестезии не выявлено.

Установите и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, если пациентка нуждается в лечении, назначьте его, прогноз.

Ситуационная задача 2:

К врачу за консультацией обратилась семья с жалобами на эстетический дефект зубов у ребенка 15 лет. Нарушение эстетики заключалось в наличии на зубах пятен различной формы и цвета. Сейчас семья проживает в городе Н-ске. Во время беременности супруги и сразу после родов местом жительства являлся один из высокогорных районов Средней Азии, где проживали некоторое время в связи с профессиональной деятельностью отца. Схожие проявления на зубах отмечались и среди местного населения. Появление белых и коричневатых пятен родители заметили с началом прорезывания постоянных зубов. Со временем их цвет незначительно изменился, проявилась светло-желтая пигментация; форма и размеры оставались стабильными. При осмотре выявлены желтоватые и светло-коричневыне пятна с четкими границами, расположенные на поверхности коронок зубов хаотично. Интенсивность окраски уменьшается от центра пятна к его периферии. Поверхность эмали в области дефектов гладкая. Целостность зубного ряда не нарушена, форма зубов не изменена. На некоторых зубах отмечаются точечные округлые дефекты эмали, сопровождающиеся незначительной убылью твердых тканей.

Дополните обследование данными дополнительных методов, установите и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, отметьте особенности лечения, прогноз.

Ситуационная задача 3:

Больная М., 22 года обратилась в клинику с жалобами на косметический дефект во фронтальной группе зубов верхней и нижней челюсти, что причиняет ей неудобства и дискомфорт при общении с окружающими людьми. Дефекты обнаружены очень давно, со слов пациентки с самого детства. Цвет и форма дефектов с тех пор оставались без изменений. Болевых ощущений пациентка не испытывает. Первые два года жизни пациентка очень часто болела инфекционными простудными заболеваниями.

При осмотре обнаружено: Множественные участки поражения с четкими сглаженными границами, одинаковой величины и размера на симметричных зубах;

Эмаль в области дефекта блестящая, с гладкой, твердой поверхностью;

Зондирование поверхности дефекта – безболезненно;

Адсорбция красителя в области поврежденной эмали не наблюдается.

Установите и обоснуйте диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику.

Если пациентка нуждается в лечении, назначьте его.

Ситуационная задача 4:

Пациентка Н. 46 лет обратилась к врачу с жалобами на повышенную чувствительность зубов верхней челюсти справа и слева в области премоляров. Болезненные ощущения возникают при чистке зубов; незначительная, кратковременная боль от сладкого, холодного. Пациентка отмечает потемнение группы зубов в пришеечной области. Пациентка находится на диспансерном учете в районной поликлинике с диагнозом: узловатый нетоксический зоб. Ранее отмечалась незначительная болезненность только во время чистки зубов, однако со временем интенсивность этих проявлений усилилась. В результате осмотра на вестибулярной поверхности 16, 15, 14, 13, 23, 24, 25, 26, в пришеечной области обнаружены дефекты коронковой части в форме клина, образованные плоскостями, сходящимися под углом 40-45 градусов в пределах дентина. Поверхность дефекта гладкая, блестящая; обнаженный дентин пигментирован, хорошо окрашивается 5% настойкой йода; зондирование стенок болезненно; гиперестезия выражена умеренно.

Установите и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, назначьте лечение.

Ситуационная задача 5:

Пациент Л. 37 лет, обратился к врачу с жалобами на выраженный косметический дефект в области верхних фронтальных зубов, их незначительную чувствительность. Время возникновения первых проявлений заболевания назвать не может, так как нарастание симптомов происходило постепенно, без резких изменений. Однако в последнее время окружающиеся стали замечать выраженную желтизну фронтальной группы зубов верхней челюсти, появилась чувствительность на холодное. Покрытие зубов фтористыми лаками, проводимое врачом, устраняло гиперестезию лишь на короткий период. Пациент находится на диспансерном учете в районной поликлинике с патологией щитовидной железы. При осмотре выявлены эрозивные поражения твердых тканей 12, 11, 21, 22 в виде овала, расположенные поперечно на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности в области экватора, на всю глубину эмалевого слоя, вплоть до эмалево-дентинного соединения. Очаг поражения имеет желтоватую окраску, интенсивность которой убывает от центра к периферии. Дно дефекта гладкое, блестящее, плотное, гиперестезия выражена умеренно.

Дополните обследование данными дополнительных методов, установите и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, отметьте особенности лечения, прогноз.

Ситуационная задача 6:

Больная В. 36 лет, обратилась в клинику с жалобами на повышенную чувствительность в области шеек зубов при чистке 14, 15, 24, 25 .

Анамнез: 14, 15, 24, 25 повышенная чувствительность в области шеек появилась около года назад.

Объективно: 14, 15, 24, 25 на вестибулярных поверхностях в области шеек неглубокие линейные дефекты, при зондировании дефектов определяется гладкая плотная поверхность. Зондирование болезненное. Перкуссия безболезненная. Реакция на холодное слабоболезненная, кратковременная.

Установите и обоснуйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план лечения. Дайте рекомендации.

Ситуационная задача 7:

Больная П. Обратилась с клинику на консультацию с жалобами на выраженный дефект передних зубов верхней и нижней челюсти и их повышенную чувствительность. Длительность сипмтомов около 2-3 лет. Зубы были неоднократно лечены в районной поликлинике, пломбы через некоторое время выпадали, а дефекты, со слов пациентки, увеличивались.

При объективном осмотре обнаружены обширные дефекты эмали, захватывающие почти всю губную поверхность коронок зубов 11,12,21,22, ограниченные эрозии в области зубов 33,,43,13,23, гиперестезия 3-й степени.

При внешнем осмотре и пальпации шеи отмечено узловатое увеличение щитовидной железы. На учете у эндокринолога не состоит. Из анамнеза выявлено: часты ангины в детстве, гломерулонефрит.

Поставьте диагноз, составьте план лечения, укажите роль щитовидной железы в развитии данной патологии.

Ситуационная задача 8:

Пациент А. 21 год явился на прием с жалобой на откол части зуба во фронтальном отделе верхней челюсти, припухлость мягких тканей верхней губы, гематому. Также отмечает боль в зубах 11, 21 при накусывании, приеме твердой пищи. Отмечает подвижность зубов 11,21. Длительность симптомов около 3-х дней. Со слов пациента: три дня назад в уличной драке получил удар по верхней челюсти, в момент драки почувствовал откол части зуба. Объективно: припухлость мягких тканей губы, гематома в области верхней губы в области фронтальных зубов. На вестибулярной поверхности коронок резцов верхней челюсти множественные трещины, зуб 21 розового цвета, зубы 11, 12, 22 в цвете не изменены. Перелом коронки в пределах эмали и дентина без обнажения пульпы на зубах 11, 22, скол в пределах эмали зуба 12, подвижность в вестибуло-оральном направлении зуба 21 в пределах 2-х мм, незначительная подвижность зубов 11, 12, 22. Перкуссия зубов 11, 21 положительная, слизистая оболочка альвеолярной десны в области 21 гиперемирована, болезненная при пальпации, в области проекции верхушки корней болезненности при пальпации не выявляется. Реакция на холод положительная. ЭОД не проводилось. На рентгенограмме: в средней части корня зуба 21 выявляется оскольчатый перелом корня, в области зуба 11 – поперечный перелом без смещения отломков. В области верхушки корней изменений не выявлено, в области зубов 12, 22 изменений не выявлено.

Поставьте и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, выберите тактику лечения в отношении зубов 11, 21, установите прогноз.

Ситуационная задача 9:

Пациентка А., 24 года, обратилась с жалобами на изменение зуба 11 в цвете. Жалоб на боли нет. Из анамнеза: около 2-х лет назад проводилось лечение зуба 11 по поводу обострения хронического пульпита. Изменение цвета зуба заметила около полугода назад. Объективно: 11 –под пломбой, коронка зуба имеет темно-желтый оттенок.

Перкуссия безболезненная. Слизистая оболочка в области переходной складки без особенностей. На рентгенограмме выявляется неплотная обтурация корневого канала, расширение периодонтальной щели в области апекса. После снятия пломбы в устье корневого канала обнаружен пломбировочный материал.

Поставьте диагноз, составьте план лечения, напишите этапы лечения, укажите возможные причины изменения зуба в цвете.

Ситуационная задача 10:

Пациентка Н. 38 лет обратилась к врачу с жалобами на уменьшение высоты коронок фронтальных зубов. При осмотре зубов 12, 11, 22, 32, 31, 42, 41 определяется уменьшение высоты коронок на 1/3 длины. Отсутствуют зубы 46,36. Со слов пациентки – очень любит орехи (миндаль, кедровые орешки, фундук и т.д.), употребляет их почти каждый день.

Задания:

1. Назовите поражение твердых тканей зубов, к которому относится данная патология.

2. Дайте определение данному некариозному поражению.

3. Напишите об этиологии данной патологии.

4. Определите степень тяжести.

5. Составьте план лечения

Ситуационная задача 11:

Пациент Л. 43 лет обратился к врачу с жалобами на выраженные кратковременные боли от температурных раздражителей в области передних зубов, чистке зубов. Пациент практически здоров. Из анамнеза установлено, что пациент чистит зубы 2 раза в день, совершая зубной щеткой горизонтальные и вертикальные движения, используя жесткую зубную щетку. В области зубов 22, 23, 24, 25 при внимательном осмотре в пришеечной области обнаруживаются неглубокие линейные дефекты, резко болезненные при зондировании, болезненная реакция на температурный раздражитель. Обнаруживается рецессия десневого края первой степени в области 22,23. Цвет десны не изменен.

Задания:

1. Назовите заболевание.

2. Укажите степень тяжести заболевания, обоснуйте.

3. Определите, к какой группе стоматологических заболеваний относится данная патология.

4. Назовите местные факторы, способствующие развитию патологии твердых тканей зубов у данного пациента.

5. Составьте план лечения.

6. Дайте рекомендации по выбору средств индивидуальной гигиены полости рта для пациентов с повышенной чувствительностью.

Тестовые задания для входного контроля:

1. К поражениям твердых тканей зубов, возникающих до прорезывания, относятся:

а) эрозия зубов

б) эндемический флюороз

в) кислотный некроз

г) клиновидный дефект

д) несовершенный амелогенез

2. К поражениям твердых тканей зубов, возникающих после прорезывания, относятся:

а) эрозия зубов

б) эндемический флюороз

в) гипоплазия эмали

г) клиновидный дефект

д) гиперплазия эмали

3. К клиническим формам гипоплазии относятся:

а) пятнистая

б) штриховая

в) эрозивная

г) очаговая

д) чашеобразная

е) бороздчатая

ж) меловидно-крапчатая

4. Пятно при гипоплазии окрашивается

а) раствором эритрозина

б) 2% водным раствором метиленового синего

в) 5% спиртовым раствором йода

г) 1% раствором йодинола

5. Зубы Гетчинсона и зубы Фурнье - это симптом:

а) эндемического флюороза;

б) системной гипоплазии;

в) пришеечного некроза;

г) наследственных нарушений

6. Причиной, ведущей к флюорозу зубов, является:

а) нарушение обмена веществ при заболеваниях раннего и детского возраста

б) содержание фтора в питьевой воде свыше 1 мг/л

в) несовершенный остеогенез

7. Наиболее типичной локализацией поражения зубов при флюорозе является:

а) вестибулярная поверхность резцов, клыков

б) фиссуры, естественные углубления

в) шейка зуба

г) оральная поверхность всех групп зубов

8. Характерная жалоба больного при флюорозе:

а) подвижность зубов

б) изменение цвета зубов

в) наличие дефектов эмали зубов

г) боль от холодного

9. Пятнистая форма флюороза зубов от пятнистой формы гипоплазии отличается:

а) возникновением до прорезывания зубов

б) нетипичной локализацией для кариеса

в) возникает улиц, проживающих в эндемическом очаге

г) симметричностью поражений

10. Эрозия твердых тканей зуба может поражать:

а) только эмаль

б) только дентин

в) эмаль и дентин

11. Заболеванием, сходным по клинической картине с эрозией эмали, является:

а) флюороз зубов

б) несовершенный амелогенез

в) некроз твердых тканей зубов

г) клиновидный дефект

12. К развитию эрозии эмали приводит:

а) нарушение функции щитовидной железы

б) ишемическая болезнь сердца

в) гломерулонефрит

г) острый лейкоз

13. Наиболее типичной локализацией поражения зубов при эрозии является:

а) область экватора на фронтальных зубах верхней челюсти

б) фиссуры, естественные углубления моляров и боковых резцов

в) шейка зуба

г) оральная поверхность всех групп зубов

14. Вывих зуба, согласно классификации, бывает:

а) частичный

б) неполный

в) оскольчатый

г) вколоченный

д) полный

е) полный с обнажением рога пульпы

15. Тактика врача при отломе части коронки в пределах эмали

а) пломбирование стеклоиномерным цементом

б) восстановление коронковой части зуба композитом

в) эндодонтическре лечение корневого канала, пломбирование композитом

16. Тактика врача при полном отломе коронковой части зуба:

а) наложение на оставшуюся пульпу лечебной пасты на основе гидроокиси кальция, пломбирование композитом

б) эндодонтическое лечение корневого канала, восстановление коронковой части зуба композитом с использованием стекловолоконного или металлического штифта

в) восстановление зуба искусственной коронкой

17. К постоянному внутреннему окрашиванию зубов относят:

а) зубные отложения

б) флюороз

в) тетрациклиновое окрашивание

г) окрашивание зубов хлоргексидином

д) несовершенный дентиногенез

18. Окрашивание зубов амальгамой является:

а) приобретенным постоянным окрашиванием

б) внешним временным окрашиванием

в) врожденной пигментацией

19. Оранжевое (бурое, розовое) окрашивание зубов может иметь место при пломбирование корневого канала:

а) цинкэвгеноловой пастой

б) резорцин-формалиновой пастой

в) фосфат-цементом, содержащим серебро

20. Патологические состояния, приводящие к развитию гиперестезии:

а) кариес

б) гиперплазия эмали

в) пятнистая форма гипоплазии

г) меловидно-крапчатая форма флюороза

д) трещины эмали

21. Повышение чувствительности зубов связано с:

а) обнажением дентинных канальцев

б) обтурацией дентинных канальцев

в) хаотичным расположением дентинных канальцев

22. Для гиперестезии дентина характерна боль:

а) постоянная ноющая

б) кратковременная острая

в) постоянная острая

г) самопроизвольная

23. Характерные жалобы, предъявляемые больными при патологической стираемости:

а) постоянная ноющая боль

б) боль в височно-нижнечелюстных суставах

в) эстетический дефект

г) подвижность зубов

д) самопроизвольные ночные боли

24. При вертикальной форме патологической стираемости в первую очередь вовлекаются в процесс:

а) жевательные поверхности моляров, премоляров

б) вестибулярные поверхности всех зубов

в) оральные поверхности всех зубов

Тестовые задания итогового контроля:

1. При локализации пятен или эрозий в области режущего края резцов, клыков и бугров первых моляров, дефекты гипоплазии возникают:

а) в первые 9 месяцев жизни ребенка

б) в период от 9 месяцев до года

в) в период от 1,5 до 3 лет

г) в период от 3 до 6 лет

2. Характерными жалобами при гипоплазии являются:

а) повышенная чувствительность

б) стертость эмали

в) изменение цвета зубов

г) боль от сладкого

д) изменение формы зубов

3. Поражения эмали и дентина наблюдаются при:

а) эрозивной форме флюороза;

б) деструктивной форме флюороза

в) меловидно-крапчатой форме флюороза

4. К клиническим формам гипоплазии относятся:

а) пятнистая

б) штриховая

в) эрозивная

г) очаговая

д) чашеобразная

е) бороздчатая

ж) меловидно-крапчатая

5. К заболеваниям, сходным по клинической картине с гипоплазией эмали, относят:

а) флюороз зубов

б) несовершенный амелогенез

в) кариес цемента

г) некроз твердых тканей зубов

д) гиперплазия

6. Заболевания детей на протяжении 3-4 гола жизни приводит к развитию дефектов гипоплазии на следующих поверхностях зубов:

а) пришеечная область резцов, клыков

б) область режущего края резцов

в) область экватора всех зубов

г) жевательная поверхность премоляров

д) бугры первых моляров

7.Этиологическим фактором гипоплазии эмали считают:

а) микроорганизмы зубной бляшки

б) недостаточную функцию одонтобластов

в) избыток фтора в питьевой воде

г) заболевания щитовидной железы

8. При бороздчатой форме гипоплазии углубления эмали:

а) располагаются параллельно оси зуба

б) веерообразно расходятся по направлению к режущему краю

в) располагаются параллельно режущему краю

г) расположены хаотично на вестибулярной поверхности зуба

9. Комплексная реминерализующая терапия системной гипоплазии основана на местном применении:

а) фторида натрия

б) фосфорно-кальциевых препаратов,

в) бифлюорида

г) аскорбиновой кислоты

10. Избыточное образование тканей зуба, называемое эмалевыми каплями, встречается при:

а) смешанной форме гипоплазии эмали;

б) гиперплазии твердых тканей зуба;

в) гиперестезии;

г) деструктивной форме флюороза

11. Единичный дефект эмали округлой формы с блестящей гладкой поверхностью, с локализацией вблизи режущего края фронтальных зубов характерен для:

а) среднего кариеса;

б) эрозивной форме гипоплазии;

в) вертикальной форме патологической стираемости;

г) эрозивной форме флюороза

12. Пятно при гипоплазии окрашивается

а) раствором эритрозина

б)2% водным раствором метиленового синего

в) 5% спиртовым раствором йода

г)1% раствором йодинола

13. При пятнистой форме гипоплазии проводят курс физиотерапии в виде:

а) ультразвука с диклофенаком

б) лазеротерапии

в) электрофореза с 2,5 % раствором глицерофосфата кальция

г) электрофореза 5% раствора салицилата натрия

14. Развитие флюороза связывают с:

а) деминерализацией эмали и дентина;

б) снижением активности фосфатазы и нарушением минерального обмена в тканях зуба

в) действием эндотоксина микроорганизмов на зачатки зубов

15. Жалобы на кратковременные боли от химических раздражителей

характерны для:

а) гипоплазии эмали

б) кариес в стадии пятна

в) поверхностный кариес

г) флюороз

16. Профилактика флюороза заключается в:

а) соблюдении правил гигиены полости рта

б) замене водоисточника

в) плановая санация полости рта

г) замена воды соками и молоком

17. Дифференциальные признаки отличия пятнистой формы гипоплазии от пятнистой формы флюороза:

а) наличие повышенной концентрации фтора в воде

б) отсутствие блеска эмали зубов

в) симметричность поражения, четкая граница пятен, блеск эмали

г) наличие матовой поверхности зубов в области пятен

д) выраженная гиперестезия твердых тканей зубов

18. Дифференциальные признаки отличия эрозивной формы гипоплазии эмали от проявлений гипервитаминоза D

а) более глубокие поражения эмали

б) симметричность поражения по глубине, форме и размерам

в) наличие окраски биологическими пигментами

г) наличие "валика", свидетельствующее о периоде нарушения развития эмали

д) нет различия

19. Дифференциальные признаки отличия эрозивной формы гипоплазии эмали от эрозий эмали зубов

а) более глубокое поражение тканей зубов

б) наличие выраженной гиперестезии твердых тканей зубов

в) симметричность формы и расположения участков поражения на одноименных зубах, данные анамнеза, возраст больных

г) атипичное расположение эрозий эмали на зубах

д) чередование участков с эрозиями и пятнами на разных поверхностях зубов

20. Локализация очага поражения вблизи режущего края фронтальных зубов, буграх жевательной группы характерна для:

а) кариес в стадии пятна

б) гипоплазия

в) клиновидного дефекта

г) эрозии эмали

21. Наличие слабозаметных меловидных полосок на эмали фронтальных зубов характерно для:

а) пятнистой формы гипоплазии;

б) пятнистой формы флюороза

в) начального кариеса

г) штриховой формы флюороза

22. При лечении эрозивной формы флюороза проводят:

а) реминерализирующую терапию

б) отбеливание

в) препарирование дефекта с последующим пломбированием композитом

г) пломбирование полости стеклоиномерными цементами

д) изготовление восстановительных коронок

23. При зондировании твердых тканей зуба шероховатость не определяется при:

а) начальном кариесе

б) поверхностном кариесе

в) среднем кариесе

г) глубоком кариесе

д) гипоплазии

24. Дефект эмали в виде клина с гладкими стенками на вестибулярной поверхности в пришеечной области характерен для:

а) флюороза

б) клиновидного дефекта

в) гипоплазии эмали

г) химического некроза

25. Эрозии твердых тканей зуба локализуются:

а) только на жевательных поверхностях зубов

б) только на вестибулярных поверхностях зубов;

в) на всех поверхностях зубов

26. Клиновидный дефект окрашивается:

а) раствором эритрозина

б) 2% водным раствором метиленового синего

в) 5% спиртовым раствором йода

г) 1% раствором йодинола

27. Дифференциальные признаки отличия клиновидного дефекта от эрозии зубов:

а) дефекты располагаются на различных поверхностях зубов, матовые, с размягченным дентином

б) дефекты располагаются в области шеек зубов, имеют специфическую форму, гладкие, блестящие, крепитируют при зондировании

в) дефекты различной формы, располагаются несколько ниже экватора зуба, с плотным дном, наличие гиперестезии дентина

г) дефекты расположены в области шеек зубов, виден размягченный дентин, крепитация и пигментация отсутствуют

д) дефекты бороздчатой формы расположены в области экватора зуба, с плотным дном, без гиперестезии дентина

28. Клиновидные дефекты на ранних стадиях выглядит как:

а) меловидное пятно

б) тонкие трещины или щели

в) участок размягчения эмали в пришеечной области

29. Клинические стадии эрозии по Ю.М. Максимовскому:

а) начальная

б) активная

в) глубокая

г) стабилизированная

д) средняя

30. Характерная жалоба больного при некрозе:

а) подвижность зубов

б) изменение цвета зубов

в) наличие дефектов эмали зубов

г) боль от холодного

31. Овальная форма поражения твердых тканей зубов характерна:

а) для эрозии эмали

б) для клиновидного дефекта

в) для мраморной болезни

32. Профилактика эрозии эмали включает:

а) ограничение приема цитрусовых

б) применение фторсодержащих таблеток

в) ограничение приема углеводов

г) использование мягкой зубной щетки

33. План лечения эрозий эмали зубов

а) пломбирование дефектов зубов композитными материалами

б) направление в ортопедический кабинет для протезирования зубов

в) обследование у смежного специалиста с последующим проведением комплексной реминерализующей терапии и пломбированием зубов

г) пломбирование зубов цементами

д) обработка дефектов зубов фторсодержащими препаратами

34. Чувство онемения, ощущение «склеивания» зубов при смыкании с антогонистами типично для:

а) эрозии твердых тканей

б) химическом некрозе

в) гипоплазии

г) флюорозе

35. Блюдцеобразный дефект с гладким и твердым дном, блестящей поверхностью характерен для:

а) эрозии твердых тканей

б) гипоплазии эмали

в) клиновидного дефекта

36. Развитие кислотного некроза связывают с:

а) микроорганизмами зубной бляшки

б) повышенной кислотностью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

в) употреблением большого количества углеводов

г) промышленными профессиональными воздействиями

37. Единичный дефект эмали округлой формы с блестящей гладкой поверхностью, с локализацией вблизи режущего края фронтальных зубов характерен для:

а) среднего кариеса;

б) эрозивной формы гипоплазии;

в) вертикальной форме патологической стираемости;

г) кислотного некроза

38. Наиболее типичная локализация поражения зубов при клиновидном дефекте:

а) вестибулярная выпуклая поверхность резцов, клыков

б) фиссуры, естественные углубления

в) шейка зуба

г) оральная поверхность всех групп зубов

39. При переломе в области шейки постоянного зуба со сформированным корнем показано:

а) высокая ампутация пульпы

б) экстирпация пульпы

в) удаление корня зуба

40. Дифференциальные признаки отличия перелом корня от ушиба:

а) подвижность зуба

б) усиление боли при накусывании

в) характерные изменения корня, выявляемые рентгенологически

г) отсутствие боли

41. Реплантация зуба показана при:

а) вколоченном вывихе

б) полном вывихе

в) переломе корня

г) переломе коронки

42.Тактика врача при неполном вывихе зуба:

а) удаление зуба

б) репозиция зуба, эндодонтическое лечение, пломбирование

в) репозиция, фиксация зуба, эндодонтическое лечение, пломбирование

43. Зуб с оскольчатым переломом корня после эндодонтического лечения и пломбирования:

а) можно использовать в качестве опоры мостовидного протеза

б) нельзя использовать в качестве опоры мостовидного протеза

44. Зуб при продольном переломе корня подлежит:

а) обязательному удалению

б) эндодонтическому лечению корневого канала с последующим пломбированием

в) физиотерапевтическому воздействию на область проекции верхушки корня

45. Показания к проведению отбеливания:

а) беременность

б) равномерная пигментация без белесоватых пятен и темных полос

в) трещины в эмали

г) зубы, имеющие толстый слой эмали

46. Перед процедурой отбеливания всегда проводят:

а) фторирование зубов

б) профилактическую чистку зубов

в) курс ремтерапии

47. При окрашивании зуба, вызванном эндодонтическим лечением, в качестве отбеливания используют:

а) метод микроабразии

б) наружное лазерное отбеливание

в) внутреннее отбеливание зуба с последующим пломбированием

48. Системная форма гиперестезии наблюдается:

а) при эрозивной форме системной гипоплазии;

б) при медленнотекущем кариесе;

в) при патологической стираемости;

г) после препарирования зубов под вкладки;

49. Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба, обусловлена:

а) оголением шеек зубов при пародонтите;

б) постоперационной чувствительностью;

в) рецессией десны;

г) функциональной недостаточностью эмали

50. Местное лечение ограниченной формы гиперестезии направлено:

а) на ликвидацию микробного налета;

б) устранение болевых ощущений в зубе;

в) нормализацию фосфорно-кальциевого обмена;

г) нормализацию углеводного обмена в организме

51. План лечения вертикальной формы повышенной стираемости

твердых тканей зубов II степени

а) пломбирование вестибулярных дефектов композитными материалами

б) направление в ортопедический кабинет для зубного протезирования

в) обследование у смежного специалиста с последующей местной и общей реминерализирующей терапией и пломбированием или протезированием

г) направление на ортодонтическое лечение и последующее зубное протезирование

д) обработка зубов фторсодержащими зубными пастами

52. Лечение гиперестезии дентина при смешанной форме стираемости зубов

а) втирание пасты с фтористым натрием

б) втирание содовой кашицы

г) электрофорез 1% раствора фтористого натрия

д) комплексная (общая и местная) реминерализующая терапия в течение месяца

е) витаминотерапия, лазеротерапия, электрофорез витамина В12

53. При гиперестезии II степени ткани зуба реагируют на:

а) температурный раздражитель.

б) температурный и тактильный раздражитель

в) температурный и химический раздражитель

г) все виды раздражителей

54. Изменения в дентине при гиперестезии характеризуются:

а) увеличением количества и увеличением диаметра дентинных канальцев

б) увеличением количества дентинных канальцев и уменьшением их диаметра

в) уменьшением количества дентинных канальцев и уменьшением их диаметра

55. Диагноз «генерализованная гиперестезия» ставится при значении индекса распространенности гиперестезии зуба (ИРГЗ) более:

а) 26%

б) 45%

в) 80%

56. Функциональная гиперестезия – это повышенная чувствительность твердых тканей зубов:

а) при заболеваниях пародонта, сопровождающихся рецессией десны и оголением шеек и корней зубов

б) при функциональной недостаточности эмали

в) сопутствующая общесоматическим нарушениям - гиперестезия дентина интактных зубов.

57. Для горизонтальной формы стираемости зубов характерно:

а) в первую очередь стираются премоляры и клыки, затем резцы и моляры

б) в первую очередь стираются бугры жевательных зубов, а затем передние зубы, в последнюю очередь клыки

в) в первую очередь стираются зубы от резцов до премоляров, в последнюю очередь жевательные зубы

58. Порог электровозбудимости пульпы при гиперестезии I степени:

а) 5-8 мкА.

б) 10-13 мкА

в) 0,5-2,5 мкА

59. Самый ранний клинический признак патологической стираемости:

а) гиперестезия дентина

б) снижение высоты прикуса

в) боль в височно-нижнечелюстном суставе

60. Пациентам с гиперчувствительностью зубов не рекомендуется использование зубных щеток:

а) soft

б) extra soft

в) medium

г) hard

Задания для самостоятельной подготовки: Подготовить реферат и тезисные выступление по изученной теме, анализируя различные источники литературы.

Подготовить к теме занятия конспект, используя в качестве источников основную и дополнительную литературу, составить таблицу дифференциальной диагностики некариозных поражений.

Практические навыки:

1. Провести индексы гигиены по Федорову-Володкиной и индес реминерализации (пациентам с некариозными поражениями);

2. Провести контролируемую чистку зубов и профессиональную чистку зубов

3. Выписать рецепт: реминерализирующего средства

4. Провести аппликации кальций-фосфатсодержащих растворов на элемент поражения, наложить пломбу из стеклоиномерного цемента, компомера, композита светового отверждения на дефекты.

5. Составить план лечения согласно диагнозу.

6. Лечение пациентов с кариесом, работа на удаленных зубах.

Список литературы по теме занятия:

Основная

1. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов / Под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: Мед. информ. агентство, 2007.-840 с.

2. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии : атлас; учебное пособие для студ. / Ю.М. Максимовский.-М.: Медицина, 2005.-328 с.

Дополнительная

1. Борисенко А.В. Кариес зубов: Учеб. пособие / А. В. Борисенко. – К.: Книга плюс, 2000. – 344 с.

2. Лукиных Л.М. Кариес зубов: Учеб. пособие / Л.М. Лукиных. - Н.Новгород, 1999. – 186 с..

3. Яковлева В.И. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний: Учеб. пособие / В.И. Яковлева, Е.К. Трофимова. – Минск, 1995.

4. Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии: Учеб. пособие / Н.А. Рабухина. - М., 1999.

5. Кисельникова Л.П. Гипоплазия эмали у детей// С.-Пб.-2001.-32 с.

6. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба//Медицина, М., 1985, 171 с.

7. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: Учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М Цепов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 548 с.

8. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология: учебное пособие/ М.М.Царинский.-М.:Ростов н/Д: МарТ,2004.-416 с.

9. Иванов А.С. Основы стоматологии: учебное пособие для студ.мед.вузов/ А.С. Иванов.-Великий Новгород: (б.и.), 2006.- 134 с.

10. Бородина Н.Б Некариозные поражения твердых тканей зубов: учебно-методическое пособие/Н.Б. Бородина, Т.В. Зверева.-Новосибирск: Сибмедиздат, 2004.-50 с.

11. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту/Теодор М. Роберсон, Гарольд О. Хейманн,Эдвард Дж Свифт; Пер. с англ. Под редакцией Боровского.-М.-: «Медицинское информационное агентство»,2006.-504 с.

12. Петрова Т.Г. Гиперестезия твердых тканей зубов: учебно-методическое пособие/Т.Г. Петрова, Н.В. Наймушина, Ю.Н. Ивлев.-Новосибирск:Сибмедиздат НГМУ, 2007.-48 с.

12. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии/А.В. Борисенко, В.П. Неспрядько.-Киев «Книга плюс», 2001.-200 с.

Имеются методические разработки для преподавателей и студентов по всем темам курса

Ответы на ситуационные задачи:

Ситуационная задача 1:Диагноз: системная гипоплазия эмали, бороздчатая форма. Обоснование: наличие дефектов с момента прорезывания зубов, не изменяющиеся со временем. Болезненность пациентки в детстве. Борозды располагаются параллельно режущему краю. Лечение: при местном лечении рекомендовано проведение курса реминерализирующей терапии по одной из известных методик с последующим пломбированием дефектов гибридными стеклоиномерными цементами, компомерами.

Ситуационная задача 2: Диагноз: эндемический флюороз зубов, меловидно-крапчатая форма. Лечение: при местном лечении рекомендовано отбеливание пигментированных пятен, согласно одной из известных методик, с последующим курсом реминерализирующей терапии; проведение реставрационных работ с целью достижения эстетического оптимума с использованием стеклоиномерных цементов, компоиеров, нанокомпозитов. Общее лечение не назначается, так как настоящее местопребывание пациента не является зоной с повышенным содержанием фтора в воде.

Ситуационная задача 3:

Диагноз: системная гипоплазия эмали пятнистая форма. Обоснование: давность процесса, отсутствие изменений со временем, отсутствие окрашивания эмали, симметричность и системность поражения.

Учитывая, что основная жалоба пациентки связана с эстетическими изменениями фронтальной группы зубов, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение изменения цвета эмали. Комплексная реминерализирующая терапия (по Федорову, Дрожжиной) длительными курсами, метод микроабразии, изготовление виниров и другие на выбор пацинта.

Ситуационная задача 4: клиновидный дефект, фаза стабилизации.

Лечение: в фазе стабилизации проводится месячный курс комплексной реминерализирующей терапии, согласно одной из известных методик; далее проводят пломбирование клиновидного дефекта с использованием в качестве прокладки стеклоиономерного цемента, а в качестве постоянного пломбировочного материала — современные композиты; или реставрационные работы проводятся целиком из компомеров.

Ситуационная задача 5: эрозия эмали, стабилизированная форма.

Лечение: в фазе стабилизации проводится месячный курс комплексной реминерализирующей терапии, например, по Федорову, далее проводят пломбирование эротзий с использованием в качестве прокладочного материала стеклоиономерный цемент, а в качестве постоянного пломбировочного материала-современные композиты; или реставрационные работы проводятся целиком из компомеров, или гибридных стеклоиномерных цементов. Назначается месячный курс комплексной реминерализирующей терапии два раза в год. При прогрессировании эрозии рекомендуется изготовление коронок на пораженные зубы.

Ситуационная задача 6: клиновидный дефект второй стадии, фаза активного течения. Лечение направлено на стабилизацию процесса, снятие болевого симптома. Для этих целей проводят месячный курс ремтерапии по одной из методик, после чего обрабатывают зубы фторсодержащим препаратом, «эмальгерметизирующим ликвидом», «Десентсетайзером» и т.п. Рекомендовано консультация эндокринолога, щадящая чистка зубов правильными движениями, использование кальций-фосфат содержащих паст. Повторное посещение через полгода.

Ситуационная задача 7: Эрозия зубов третьей степени, активное течение.

В план обследования необходимо включить исследование функции щитовидной железы (консультация эндокринолога), лечение основного заболевания является обязательным, так как будет способствовать стабилизации процесса.

Местное лечение включает в себя курс ремтерапии, использование пасты, содержащей кальций, внутрь прием глицерофосфата кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца; поливитамины по 1 таблетке в день в течение месяца, употребление внутрь морской капусты (по чайной ложке 2 раза в день). После стабилизации процесса пломбирование дефектов композитами. Повторение курсов ремтерапии 2 раза в год.

Ситуационная задача 8:Диагноз: комбинированная острая травма зубов 11,21,12,22. Зуб 21 – оскольчатый перелом корня в средней трети корня, с разрывом сосудисто-нервного пучка, перелом коронки в пределах эмали и дентина, поперечный перелом корня в средней части корня без смещения отломков. Ушиб зуба 12, 22, перелом коронки в пределах эмали и дентина 12, скол эмали 22. Обоснование: окрашивание коронки в розовый цвет вызвано кровоизлиянием в пульпе зуба, характерная для переломов рентгенологическая картина корня в 11,21. Подвижность коронки зубов 11,21. Лечение: зуб 21,11 – обезболивание, наложение коффердама, АСО трепанация коронки с небной поверхности, эндодонтическая обработка корневого канала, в качестве ирригационного раствора необходимо использовать теплый раствор ферментов, антибиотиков. 0,06 % раствора хлоргексидина, временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция или гелем «Коллопан», временная пломба из СИЦ. В этот же провести шинирование центральных резцов с использование «Глас Пана» и т.п. Зубы вывести из прикуса. Повторная явка через 7-10 дней. После снятия временной пломбы провести АСО к/каналов зубов 11,21, постоянную обтурацию разогретой или холодной гуттаперчей, фиксация отломков стекловолоконными или анкерными штифтами, постоянная пломба. Прогноз для 21 сомнительный, однако молодой возраст пациента позволяет рассчитывать на хорошие результаты при соблюдении всех правил обработки каналов и шинирования зубов.

Ситуационная задача 9: Диагноз: хронический апикальный периодонтит. Внутреннее постоянное окрашивание зуба 11 после проведенного эндодонтического лечения. Изменение цвета зуба может быть вызвано 2-мя причинами: а) неполное раскрытие полости зуба; б)остатки эвгенолсодержащего герметика на стенках полости зуба (о чем свидетельствует желтое окрашивание).

План лечения:

1. Эндодонтическое перелечивание корневого канала.

2. Внутрикоронковое отбеливание с использованием отбеливающего геля на основе перекиси карбамида.

3. Постоянная реставрация зуба 11 через 10-12 дней после отбеливания.

Лечение пациента может проводится в несколько посещений. Их количество зависит от степени окрашивания зуба, от эффективности отбеливающей процедуры. Максимальное количество посещений, связанное с внутрикокронковым отбеливанием, не должно превышать 4-х, так как гель может деминерализовать твердые ткани зуба.

Этапы:

1. Инфильтрационная анестезия

2. Наложение коффердама

3. Снятие старой пломбы

4. Механическая обработка кариозной полости и полости зуба ( по необходимости)

5. Распломбирование корневого канала

6. Механическая обработка корневого канала с ирригацией

7. Высушивание канала

8. Постоянная обтурация корневого канала с использованием гуттаперчи

9. Изоляция устья корневого канала СИЦ

10. Внесение геля для внутрикоронкового отбеливания в полость зуба на 2-5 дней

11. Пломба СИЦ.

Во второе посещение, если эффект отбеливания получен, проводим

1. Снятие временной пломбы

2. АСО полости зуба

3. Внесение в корневой канал пасты на основе гидроокиси кальция на 10-12 дней

4. Временная пломба

В последнее посещение проводим реставрацию.

Ситуационная задача 10:

1. Стирание

2. Патологическое стирание – интенсивная убыль твердых тканей в одном зубе, группе зубов или во всех зубах.

3. Причины стирания у данной пациентки – перегрузка чрезмерной жевательной нагрузкой, ранняя потеря жевательных зубов, возможно формирование неполноценных структур твердых тканей зубов.

4. Первая степень поражения патологической стираемости.

5. Лечение: основная задача – стабилизация процесса. Протезирование жевательной группы зубов, реставрация фронтальных зубов гибридными композитами, нано-композитами. Рекомендации пациентке по питанию – исключить пережевывание твердой пищи передними зубами.

Ситуационная задача 11:

1. Гиперестезия ограниченная, связанная с потерей твердых тканей зубов в области клиновидных дефектов.

2. 1 степени, так как зубы реагируют на температурные раздражители.

3. Некариозные поражения, возникающие после их прорезывания.

4. Нарушение техники чистки зубов (горизонтальные движения зубной щетки), регулярное применение жесткой щетки

5. План лечения: а)профессиональная гигиена полости рта, б) курс комплексной реминерализирующей терапии для стабилизации клиновидных дефектов ( по Федорову), в) назначение пасты «Сенсодин», г) покрытие зубов десенситайзерами, д) при отсутствие эффекта – герметизация. е) выявление суперконтактов и их устранение.

6. Пациентам с повышенной чувствительностью зубов рекомендуется использовать мягкую зубную щетку, ополаскиватели и пасты для снижения чувствительности зубов, содержащие соединения кальция, хлорид стронция и т.п.

Ответы на тесты входного контроля:

Вопрос	Ответ
1	б,д
2	а,г
3	а,в,е
4	в
5	б
6	б
7	а
8	б
9	в
10	в
11	г
12	а
13	а
14	б, г, д
15	б
16	б
17	б, в, д
18	а
19	б
20	а, д
21	а
22	б
23	б, в
24	б

Ответы на тесты итогового контроля

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
1	а	31	а
2	в, д	32	а
3	б	33	в
4	а, в е	34	б
5	б	35	а
6	а, г	36	б
7	б	37	б
8	в	38	в
9	б	39	б
10	б	40	в
11	б	41	б
12	в	42	в
13	в	43	б
14	б	44	а
15	в	45	б, г
16	б, г	46	б
17	в	47	в
18	б	48	в
19	в	49	б
20	б	50	б
21	г	51	в
22	а, г	52	д
23	а, д	53	в
24	б	54	а
25	б	55	а
26	в	56	в
27	б	57	б
28	б	58	а
29	б,г	59	а
30	б,г	60	г

46