Нарушение высших корковых функций при поражении средних отделов височной области. Синдром акустико-мнестической афазии.

Средние отделы конвекситатной части височной области соответствующие полям 21 и 37 Бродмана. Подобно вторичным полям ≪ядерной зоны≫ слухового анализатора эти части конвекситатной височной коры относятся к таким зонам, которые получают волокна из ядер зрительного бугра, непосредственно не связанных с периферией, и, таким образом, входят в состав более сложных по своему строению зон мозговой коры.

Они особенно отчетливо развиты у человека и представляют собой относительно новые формации коры головного мозга. Две черты являются существенными для этих отделов.

1. С одной стороны, некоторая часть этих отделов имеет тесную связь с корковыми образованиями,

относящимися к системе другого (зрительного) анализатора, и могут рассматриваться как зона перекрытия корковых концов обоих анализаторов.

2. С другой стороны, эти образования сохраняют связи и с более древними формациями, а именно: с лимбической областью и базальными отделами височной коры, которая вместе с областью гиппокампа и миндалевидным телом имеет ближайшее отношение к регуляции тонуса коры и аффективных процессов.

Поскольку кора средних отделов височной области обладает тесными связями как со слуховыми и зрительными отделами коры, так и с медиобазальными отделами, имеющими прямое отношение к неспецифическим, тонизирующим механизмам и аффективным процессам, ее роль в осуществлении высших корковых функций, по-видимому, очень сложна.

Основное отличие этой формы афазии от описанных выше акустико-гностических нарушений речи заключается в том, что фонематический слух в этих случаях остается сохранным, или же нарушается частично и только в условиях соответствующей ≪нагрузки≫. Такие больные могут без труда повторять близкие (оппозиционные) фонемы, не смешивая их; смешения возникают лишь при усложнении задания. Они легко повторяют отдельные слова, не изменяя их звукового состава и не давая никаких литеральных парафазии. Часто они могут правильно записывать под диктовку отдельные слова, допуская ошибки лишь в тех случаях, когда слова оказываются незнакомыми или сложными по своему звуковому составу.

Отчетливые нарушения возникают у этих больных при попытках запомнить предъявляемые им слова на слух. Хорошо удерживая одиночные слова, они начинают испытывать заметные затруднения при переходе к опытам на сохранение и повторение серий из нескольких (трех или четырех слов). В этих случаях больной, как правило, может воспроизвести только одно или два слова, не будучи в состоянии повторить всю серию. Иногда он начинает заменять нужные слова персевераторным воспроизведением ранее предъявлявшихся слов. Аналогичный, но еще более резко выраженный дефект возникает и в тех случаях, когда больному предлагается серия из нескольких коротких фраз (типа ≪дом горит — луна светит — метла метет≫). Больной, как правило, забывает последнюю фразу или же обнаруживает признаки контаминации,смешивая фразы. Существенные трудности возникают у этих больных, если проводить опыты с воспроизведением слов или словесных рядов в осложненных условиях. Для этого достаточно отделять воспроизведение словесного ряда от его предъявления интервалом в 5—10 секунд, заполнив этот интервал какой-либо побочной речевой деятельностью.

Наконец, нарушение удержания серии слов проявляется и в том, что, сохраняя нужные элементы словесного ряда, больной оказывается не в состоянии воспроизвести их в заданном порядке, постоянно меняя последовательность предъявленных слов. Иногда даже длительное (десяти-, пятнадцатикратное) повторение серий из 4 или 5 слов не приводит к их правильному воспроизведению в нужном порядке. Такое нарушение сукцессивности словесных следов является одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры этой области. Нередко это явление сопровождается заметным нарушением подвижности слухо- речевых процессов, так что после нескольких правильных повторений одного ряда слов больные с трудом переключаются на повторение этого же ряда в измененном порядке, продолжая инертно воспроизводить ранее закрепленный порядок слов.

Характерно, что следы зрительно предъявленных серий знаков (например, геометрических фигур) удерживаются значительно лучше, чем следы предъявленных на слух словесных сигналов. Нестойкость удержания следов, выступая как одна из основных особенностей этих поражений, проявляется и в других видах речевой деятельности. Она может быть отчетливо прослежена в опытах с пониманием слов, называнием предметов и при наблюдениях за активной речью больного. Как правило, больные этой группы не проявляют заметных нарушений в понимании значений слов, как это наблюдается у больных предшествующей группы. Однако стоит только расширить объем предлагаемых слов, чтобы наряду с трудностью их удержания появились также и отчетливые признаки нарушения предметной отнесенности этих слов, и больные, которым нужно, например, показать ≪глаз и ухо≫, могут много раз показывать ≪глаз и нос≫, не замечая допускаемой ими ошибки. Аналогичные факты наблюдаются и в опытах с показом называемых картинок или предметов. Больной, перед которым разложены картинки с изображением различных предметов, может правильно показывать отдельные названные картинки, но теряет четкую предметную отнесенность словесных значений, если названия предъявляются ему парами или тройками. Наступающее в этих случаях отчуждение смысла слов наглядно показывает ту тесную связь, которая имеется между явлениями словесной амнезии и сенсорно-афазическими расстройствами. Это нарушение выступает и в опытах с называнием предметов самим больным. Как правило, затруднения в назывании предметов (явления ≪амнестической афазии≫) у данных больных выражены особенно резко. Именно этот факт и дал основание для обозначения всей этой группы расстройств как ≪амнестико-афазических≫. Даж е там, где словесная амнезия как будто отсутствует, она легко может быть выявлена, если предложить больному называть не один, а два-три показываемых предмета. В этих случаях больной правильно называет один предмет, но не может назвать второй или третий, чаще всего персеверируя ранее данное название. Характерно, что неверное название обычно не осознается больным, что указывает на имеющее здесь место нарушение непосредственного значения слова. Как и в описанной выше группе поражений, подсказка экспериментатора, как правило, не помогает больному. Значительное сужение доступного для больного объема операций со словами и тормозящее влияние одного слова на другое является отчетливым указанием на патологическое состояние коры височной области. Аналогичные трудности амнестико-афазического типа проявляются и в активной речи данных больных. Сохраняя свою интонационно-мелодическую живость, их речь, как правило, изобилует такими же поисками слов, как и в опытах с называнием предметов. Как и там, в активной речи больных этой группы появляются парафазии. Однако они гораздо чаще носят вербальный, а не литеральный характер. Все описанное выше показывает, какой своеобразный характер носят нарушения высшей корковой деятельности при поражении ≪внеслуховых≫ отделов левой височной области и в каком сложном отношении они находятся к другим симптомам, разобранным в предыдущем разделе. Следует прибавить к этому, что и письмо больных этой группы может оставаться относительно сохранным, и признаки его нарушения обнаруживаются лишь при усложнении соответствующих условий (например, при расширении объема подлежащих записи слов). Акустико-мнестические нарушения, отличаются тем, что в их состав не входит грубый распад звуковой структуры слова (фонематические замены, трудность звукового анализа слов, нарушения письма и т. д . ) . Однако ряд симптомов сближает обе группы нарушений: при увеличении объема словесного материала наряду с амнестическими симптомами возникают и отчетливые сенсорно-афазические явления в виде отчуждения смысла слов; По видимому, при поражении левой височной области вследствие патологической слабости корковых клеток последние легко переходят в состояние запредельного торможения. Не исключена также возможность, что в этих случаях и верхние отделы височной области (вторичные акустические зоны) испытывают на себе перифокальные влияния и сами оказываются в состоянии патологически сниженной возбудимости. Наше описание патологических изменений, наступающих ори поражении вне ядерных отделов левой височной области, было бы неполным, если, бы мь не упомянули об одном своеобразном симптоме, часто встречающемся при поражении височно-затылочных отделов левого полушария. Речь идет о своеобразном феномене ≪отчуждения смысла слов≫, который по своим психологическим особенностям значительно отличается от тех форм, которые мы описали, разбирая синдром сенсорной (≪акустико-гностической≫) афазии.

Больные с данной локализацией поражения могут не испытывать заметных затруднений в дифференциации близких звуков, хорошо выполняют задачи на звуковой анализ и синтез слов, без всяких ошибок пишут даже сложные слова, узнают и исправляют любое неправильно произнесенное слово. Однако безукоризненно произнося слово, они часто не могут вспомнить его значение. Отчуждение смысла слов, проявляющееся здесь в форме глубокой амнезии словесных значений, представляет собой картину, резко отличающуюся от той, которую мы наблюдаем при поражении ≪коркового ядра≫ слухового анализатора.

Хотя слово, казалось бы, сохраняет свое непосредственное значение, оно не актуализирует того четкого зрительного образа, который обычно возникает у нормального испытуемого или у больного с поражением верхних отделов височной области. Их возможным механизмом является нарушение совместной работы коры височной (слухо-речевой) и затылочной (зрительной) области. Доступность копирования рисунков указывает на сохранность зрительного -анализа и синтеза, как такового; сохранность звуковой стороны речи —на нормальную работу корковых отделов слухового анализатора. Невозможность же вызвать через словесную систему соответствующие зрительные образы и значительная нестойкость последних дает основание думать о нарушении тех процессов, которые могут быть обеспечены только совместной работой обеих областей. Эти соображения нельзя, конечно, считать сколько-нибудь достаточным объяснением этого симптома, и анализ тех дефектов, которые возникают при нарушении пограничных зон, осуществляющих совместную работу твух анализаторов (в данном случае —слухового и зрительного), должен стать делом дальнейшей работы.