Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. По частоте образования они составляют 5-8% всех грыж живота. Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают преимущест­венно у женщин. Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30-60 лет составляют 80%.

Клиника и диагностика: бедреная грыжа в своем развитии проходит три стадии: начальную, канальную и полную.

В начальной стадии своего развития грыжевое выпячивание незначите­льных размеров, не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца и при большом отложении жировой клетчатки определяется только при силь­ном натуживании и в положении стоя. Грыжевой мешок бедренной грыжи может отклоняться медиально, располагаясь в большой половой губе. При обследовании необходимо отличать эту разновидность бедренных грыж от паховых, которые в отдельных случаях также могут опускаться в большую половую губу.

Начальная стадия формирования бедренной грыжи клинически выявля­ется очень трудно. На этой стадии возможно пристеночное ущемление киш­ки- В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.

Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет труд­ности. Заподозрить их можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра.усиливающуюся при ходьбе, при физической нагрузке, при перемене погоды. Боль возникает в результате кратковременного частичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Стойкое ущемление нередко является первым клиническим проявлением бедренной грыжи.

. Характерным клиническим признаком полной бедренной грыжи явля­ются грыжевое выпячивание, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи. Важно обязательно провести ощупывание поверхностного пахового кольца. Свободное паховое кольцо без симптомов "толчка" при натуживании и кашле подтверждает наличие бедренной грыжи.

При невправимости грыжевого выпячивания необходимо учесть данные анамнеза о возможно имевших место ущемлениях. Невправимость бедренной грыжи может быть обусловлена узкими грыжевыми воротами и в связи с этим - медленным освобождением грыжевого мешка от содержимого, а также приращением сальника к шейке грыжевого мешка. Следует обра­щать внимание на появление боли при полном выпрямлении туловища и зна­чительном (или полном) уменьшении этих болей при полусогнутом положе­нии. Этот признак, указывающий на приращение сальника к грыжевому мешку, назван "симптомом натянутой струны". Этот же симптом наблюдает­ся и в случае приращения сальника к шейке 1рыжевого мешка.

Дифференциальный диагноз проводят чаще всего между бедренной грыжей и паховой. Бедренная грыжа расположена ниже пупартовой связки, паховая - выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа располо­жена выше и кнутри, а бедренная - ниже и кнаружи (симптом Купера).

За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, распо­ложенные в верхнем отделе скарповского треугольника. Липома имеет доль­чатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. При грыже и при предбрюншнной липоме требуются однотипные операции -закрытие внутреннего отверстия бедренного канала.

При распознавании бедренной грыжи необходимо учитывать увеличен­ные лимфоузлы. В неясных случаях за грыжевое выпячивание могут быть приняты лимфатические узлы, располагающиеся в поверхностных слоях и на широкой фасции бедра, а также и глубокие, находящиеся у бедренной вены.

Рядом с последней находится и лимфатический узел Розенмюллера-11ирогова. Поэтому необходимо осматривать нижнюю конечность по всей ее длине, ягодичную область, наружные половые органы, переднюю брюшную стенку книзу от пупка для исключения воспалительных процессов с вовлече­нием регионарных лимфоузлов либо метастазов опухоли.

Аневризматические расширения большой подкожной вены бедра при ее впадении в бедренную могут затруднить распознавание бедренной грыжи, особенно при отсутствии варикозного расширения вен нижней конечности. При этом характерно истончение и синюшный цвет кожи, отсутствие кашле­вого толчка, легкость сдавливания опухолевидного выпячивания и быстрое появление его вновь без всякого натуживания больного, исчезновение выпя­чивания при сдавлении вены ниже узла.

Появление припухлости под паховой связкой может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедре при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от последней при натечном абсцессе можно получить симптом флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остис­тые отростки позвоночника, а при нагрузке по оси позвоночника - болезнен­ность в области поясничного отдела. Для подтверждения диагноза туберку­леза позвоночника необходима R-графия его.

Лечение бедренных грыж только хирургическое. Чаще всего используют способ Бассини, когда разрез делается так же, как и при паховой грыже. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Закрытие грыжевых ворот производят путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и па­ховой связками. Необходимо обращать внимание на ширину внутреннего отверстия пахового канала. При необходимости оно должно быть ушито до нормального размера дополнительными швами на поперечную фасцию. Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы; пластику передней стенки пахового канала производят путем дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пупочные грыжи

Пупочной грыжей называют выхожденис органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает и к коже непосредственно предлежит пупочная фасция и брюшина. Заболеваемость пупочной грыжей достигает наивысшего пункта дважды: первый раз в раннем детстве и второй в возра­сте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. Пупочная грыжа у взрослых встречается в 2-3 раза чаще у детей, чем у взрослых и составляет 3-5% всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин (80%) в возрасте старше 40 лет.

Содержимым грыжевого мешка пупочной грыжи чаще всего бывает сальник, тонкая кишка, реже - поперечная ободочная кишка, желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, желчный пузырь. Характерно также развитие в полости грыжевого мешка отдельных изолированных камер (многокамерные грыжевые мешки) с полной возможностью ущемле­ния содержимого, чаще сальника, непосредственно в одной из камер. Атония кишечника значительно усложняет симптоматику пупочных грыж.

Симптомы: постепенно увеличиывющееся в размерах выпячивание в области пупка, боль в животе, возникающая при физической нагрузке и каш­ле. При исследовании обнаруживают округлое выпячивание в области пупка от 1-3 до 30 см и более. При больших грыжах размеры грыжевых ворот мо­гут быть значительно меньших размеров, чем само грыжевое выпячивание. Это создает анатомические предпосылки для развития таких осложнений, как непроходимость кишечника, копростаз, ущемление.

Пупочные грыжи часто бывают невправимыми, при вправимых - опре­деляют края и величину грыжевых ворот. При покашливании часто опреде­ляется кашлевой толчок.

Диагностика ущемленных пупочных грыж может представить значите­льные затруднения при невправимых грыжах в сочетании с острыми заболеваниями органов брюшной полости, особенно сопровождающихся перитонеальными явлениями. Хотя в целом диагностика пупочных грыж несложна, необходимо иметь в виду, что небольшое уплотнение в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить R-исследование желудка или ФГДС с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызываю­щих боль в верхней половине живота.

Лечение пупочных грыж только оперативное. После удаления грыжево­го мешка и ушивания париетальной брюшины производят аутопластику брюшной стенки по методу Мейо или Сапежко, или же, при больших пупоч­ных грыжах, производят брюшивпо-мышечно- апоневротическое удвоение передней брюшной стенки по методу С.М. Луценко.

Метод Сапежко: двумя продольными разрезами, окаймляющими грыжу, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. После иссечения грыжевого мешка создают дубликатуру из мышечно-апоневротичских лоскутов, при этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему.

Метод Мейо: двумя поперечными, окаймляющими грыжу, разрезами иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают в поперечном направлении. П-образными швами подши­вают нижний лоскут под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.