Клиника и диагностика паховых грыж

Основными симптомами заболевания являются боли в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исче­зает или уменьшается в горизонтальном после ручного вправления.

Боль в грыжевом выпячивании возникает при физической нагрузке, при ходьбе, резких движениях, при изменении атмосферного давления. При гры­жах, остро возникающих в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные отмечают сильную боль в области формирующейся гры­жи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани.

При натуживании и кашле больного определяют грыжевое выпячива­ние, ранее незаметное, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, или притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа.

При определении вправимости грыжи в момент вправления можно услышать характерное урчание в кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой.Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе.

Скользящие грыжи - это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган,частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано сегментами соскальзывающего органа, которые не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах,а мочевого пузыря - при прямых. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж.

По механизму возникновения скользящие грыжи могут быть врожден­ными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин постепенно могут как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеаль-ной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка.

Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симпто­мов.Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или преклонного возраста. Диагностике помогает ирригоскопия.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускаяния или мочеиспускание в два приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом, после надавливания на гры­жевое выпячивание, появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться вновь. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и цистогра-фию, которая может выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в нем.

Лечение скользящих грыж только хирургическое.Если не знать анато­мических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Паховые грыжи составляют 80-90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%, женщины - 3-10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин у мужчин связано с особенно­стями развития и анатомического строения паховой области у них. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные паховые грыжи: если влагалищный отросток брюшины ос­тается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полос­тью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком.Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10-12%).

Приобретенные паховые грыжи: различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю). Косая паховая грыжа проходит через наруж­ную паховую ямку, прямая - через медиальную. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно.При натужи-вании или покашливании больного определяется овальной формы припух­лость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает нату-живание; при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика. При паховомощоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахово­го канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала.

При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление и поверхностное его отверстие нахо­дится почти на одном уровне с внутренним (косая грыжа с выпрямленным ходом).

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наруж­ное отверстие пахового канала она располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Прямые грыжи составляют 5-10% всех видов паховых грыж. У женщин прямые паховые грыжи встречаются в 1-2% случаев .У детей они наблюдаются крайне редко.

Клиника и распознавание: прямые грыжи чаще бывают двусторонними и преимущественно наблюдаются в пожилом возрасте. Распознать сформи­ровавшуюся паховую грыжу нетрудно.Типичным является анамнез: больные указывают на внезапное возникновение 1рыжи в момент физического напря­жения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпя­чивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении больного и вправление грыжи в горизонтальном положении,

Больные обычно жалуются на чувство неловкости при ходьбе, при физическом напряжении. Болевые ощущения выражены обычно слабее, чем при косых паховых грыжах, что объясняется достаточно широкими грыже­выми воротами и широкой шейкой грыжевого мешка. При значительном грыжевом выпячивании могут быть выражены диспепсические явления. Жалобы больного на мочеиспускание, на частые позывы, периодические задержки мочи объясняются непосредственной близостью мочевого пузыря или же его дивертикула. При обследовании поверхностного пахового кольца при прямых паховых грыжах можно прощупать пульсацию нижней надчрев­ной артерии кнаружи от грыжевого выпячивания, что возможно при широ­ком поверхностном паховом кольце и у нетучных больных.

При дифференциальном диагнозе между прямой и косой паховыми грыжами в положении больного лежа можно произвести давление на область глубокого пахового кольца - при натуживании появляется грыжевое выпячивание прямой грыжи. При косых же паховых грыжах выпячиванияе появляется после прекращения давления на область глубокого пахового кольцапри одновременном давлении на область поверхностного пахового кольца.

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль-пации.т.к. введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозмо­жно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки; проходящей в паховом канале. Киста круглой связки матки,в отличие от грыжи, не изменяет размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанит. Лечение кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирурги­ческое: удаление кисты с последующей пластикой соответствующей стенки пахового канала.

Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотно-эластическую консистенцию, гладкую поверх­ность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его прида­тка. Большая водянка оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахо­вого канала, четко может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет "ножку", уходящую в паховый канал, т.к. в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брю­шной полости. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим.

Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка: если пальпируемое в мошонке образование содер­жит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красно­ватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенно­го канатика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить "змеевидное" расши­рение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки вверх.

Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле необходимо исследовать почки.

Лечение: хирургическое.Главная цель операции по поводу паховых грыж-пластика передней или задней стенки пахового канала. Операцию проводят по этапам: первый - доступ к паховому каналу, второй - выделение и удаление грыжевого мешка, третий - ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6-0,8 см).Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи (!).

При косой паховой грыже глубокое паховое кольцо всегда расширено.

Укрепление задней стенки паховою канала путем ушивания до нор­мального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех формах паховых грыж; четвертый этап - пластика передней стенки пахового канала. Однако при выборе метода пластики следует учитывать тот факт, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки пахового канала и, если это необхо­димо, производить и ее пластику.

При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих, рецидивных) обязательно должно быть произведено укрепление задней стенки пахового канала.

Существует несколько способов пластики стенок пахового канала.

Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового ка­нала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами -верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апонев­роза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­зом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшива­ют мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом способе меньше трав­мируется паховая связка.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение однородных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутываются края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоску га апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление однородных тканей.

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового кана­ла.После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвига­ют в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мыш­цы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глу­боких швов происходит восстановление задней стенки пахового канала и сужение внутреннего отверстия до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. После ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединяют сухожи­лие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним края­ми рассеченной поперечной фасции с паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатах укладывают на сформированную заднюю стенку пахово­го канала. Операция заканчивается созданием дубликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахо­вого канала.

Способ Постемского заключается в полной ликвидации пахового кана­ла, паховою промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением Суть способа состоит в том,что семенной канатик укладывае­тся на апоневроз наружной косой мышцы живота и над ним сшивается послойно подкожная клетчатка и кожа. Если есть возможность, то семенной канатик целесообразно расположить между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота.