ТЕМА: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия лёгких и органов переднего и заднего средостения».

Актуальность темы: Топографическая анатомия легких и средостения является теоретической основой торакальной хирургии.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая: Изучить топографическую анатомию легких и органов переднего и заднего средостения.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Знать особенности долевого и сегментарного строения правого и левого легкого, кровоснабжение, иннервацию, границы легких.

2. Знать топографию элементов корня правого и левого легкого, проекцию междолевых щелей.

3. Знать отделы, границы и синусы плевры.

4. Знать топографию переднего и заднего средостения.

5. Знать синтопию крупных сосудов.

6. Уметь давать анатомическое обоснование доступам при операциях на легких и точки плевральной пункции.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	10	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	10	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	55	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	10	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	5	-	Учебная комната

Содержание темы

Клиническая ситуация

В хирургическое отделение поступил больной с открытым пневмотораксом в результате проникающего ранения на уровне 4-го межреберья справа. Произведена операция ушивания открытого пневмоторакса, установлен дренаж, наложена асептичекая повязка.

Задания:

1. Чем отличается проникающее ранение от непроникающего?

2. В какой последовательности сшиваются раны грудной стенки?

Решение задачи:

1. Проникающим является ранение при котором поврежден париетальный листок плевры.

2. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Далее ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а затем кожу.

Плевральные мешки

Плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры - париетальным и висцеральным - справа и слева имеется капиллярное, щелевидное, пространство, называемое полостью плевры.

Различают три отдела париетальной плевры: реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую диафрагму, и средостенную плевру (pleura mediastinalis), которая идет в сагиттальном направлении, между грудиной и позвоночником и отграничивает с боков средостение.

Границы плевры

Под границами плевр понимают проекции на грудные стенки линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя граница, как и задняя, - это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница - это проекция линии перехода реберной плевры в диафрагмальную (рис. 1).

Передние границы правой и левой плевры, различны: это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит в левой половине грудной полости. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигая срединной линии и даже переходя за нее влево, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра. Затем отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, и достигает VI, где переходит в нижнюю границу.

Рис. 1. Границы рёберно-диафрагмальных синусов и лёгких спереди (а) и сзади (б)

1 — рёберно-медиастинальный синус, 2 — лёгкое, 3 — рёберно-диафрагмальный синус. (Из: Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. — М., 1960.)

Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, нередко вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, из которых верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками glandula thymus; нижний заполнен перикардом, который на уровне VI-VII реберных хрящей, у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.

Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по средне-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии – Х ребро, по лопаточной линии – XI ребро, по паравертебральной линии – XII ребро.

Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры, следуя ходу пищевода, заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии (Ю. М. Лопухин).

Куполом плевры называется участок париетальной плевры, выстоящий кверху (над ключицей) и соответствующий верхушке легкого. Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции шеи. Высота стояния купола плевры определяется спереди на 2-3 см выше ключицы, сзади купол плевры достигает уровня головки и шейки I ребра, что соответствует на спине уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.

Плевральные пазухи (рис. 2) (углубления, или карманы – recessus p1eurales) представляют те части плевральной полости, которые находятся в местах перехода одного отдела пристеночной плевры в другой. В ряде этих мест листки париетальной плевры в нормальных условиях тесно соприкасаются, но при скоплении в плевральной полости патологических жидкостей (серозный экссудат, гной, кровь и пр.) эти листки расходятся.

Рис. 2. Плевральные полости с лёгкими (а), средостение с перикардом, сердцем и крупными сосудами (б). 1 — рёберно-диафрагмальный синус, 2 — диафрагмальная плевра, 3 — мечевидный отросток грудины, 4 — косая щель, 5 — рёберно-медиастинальный синус, 6 — перикард, 7 — средняя доля лёгкого, 8 — рёберная поверхность лёгкого, 9 — медиастинальная плевра, 10 — верхушка лёгкого, 11 — I ребро, 12 — купол плевры, 13 — общая сонная артерия, 14 — подключичная артерия, 15 — плечеголовная вена, 16 — тимус, 17 — верхняя доля лёгкого, 18 — передний край лёгкого, 19 — горизонтальная щель, 20 — сердечная вырезка, 21 — рёберная плевра, 22 — нижний край лёгкого, 23 — рёберная дуга, 24 — нижняя доля лёгкого, 25 — корень лёгкого, 26 — верхняя полая вена, 27 — плечеголовной ствол, 28 — аорта, 29 — лёгочный ствол. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

Самая большая из пазух – реберно-диафрагмальная (recessus costodia phragmaticus); она образована реберной и диафрагмальной плеврами. Высота ее меняется в зависимости от уровня. Максимальной высоты (6-8 см) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии, где имеет протяжение от VII до Х ребра (включительно). В нижнем отделе этой пазухи, который соответствует восьмому межреберному промежутку, IX ребру и девятому межреберному промежутку, реберная и диафрагмальная плевры в нормальных условиях всегда соприкасаются - сюда легкое не проникает даже при максимальном вдохе. Заднемедиальный участок реберно-диафрагмальной пазухи располагается ниже уровня ХП ребра; высота ее по позвоночной линии равна 2,0-2,5 см. Такую же высоту имеет пазуха по сосковой линии.

Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с ребернo-диафрагмальнoй. Одна из них находится в месте перехода средостенной плевры в диафрагмальную, располагается в сагиттальной плоскости и обычно целиком выполняется легким при вдохе. Другая пазуха – реберно-средостенная (recessus costomediastinalis) -образуется в переднем и заднем отделах грудной клетки на месте перехода реберной плевры в средостенную; передняя ребернo-средoстенная пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой - значительно сильнее.

ЛЕГКИЕ

В каждом легком (pulmo) различаются три поверхности: наружная, или реберная (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), нижняя, или диафрагмальная (примыкает к диафрагме), и внутренняя, или средостенная (обращена к средостению).

На средостенной поверхности легкого имеется воронкообразное углубление, называемое воротами (hilus pulmonis), - место, где входят и выходят образования, составляющие корень легкого: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды. Здесь же располагаются и корневые лимфатические узлы. Все эти образования связаны друг с другом клетчаткой. С возрастом hilus приближается к основанию легкого (Р. И. Поляк).

По корню легкого париетальная плевра переходит в висцеральную, покрывая корень легкого спереди и сзади. У нижнего края корня легкого переходная складка плевры образует дупликатуру треугольной формы – lig.pulmonale, направляющуюся к диафрагме и к средостенной плевре (рис. 3).