4. Сенсорные и гностические нарушения работы кожно-кинестетической системы. Тактильные агнозии.

Кинестетическая чувствительность – основа всех видов движений. Отсутствие специальных видов чувствительности совместимо с жизнью, отсутствие же общей, кожно-кинестетической чувствительности (общая чувствительность) – нет.

Кожно-кинестетическую чувствительность подразделяют на две категории видов чувствительности:

1) связанная с рецепторами, содержащимися в коже;

2) связанная с рецепторами, находящимися в мышцах, суставах и сухожилиях.

Внутри кожной рецепции можно выделить, по крайней мере, 4 самостоятельных вида рецепции: тепловая и холодовая (температурная) чувствительности, тактильная и болевая чувствительности.

Четырем основным видам кожной чувствительности соответствуют различные рецепторные аппараты, которые сосредоточены в коже человека.

К числу основных рецепторных аппаратов кожи относятся:

1) колбочки Краузе, раздражение которых дает ощущение холода;

2) цилиндрические рецепторы Руффини, при раздражении которых возникают тепловые ощущения;

3) корзинчатые сплетения и тельца Мейснера, которые находятся около волосяных луковиц и обеспечивают возникновение ощущений прикосновения и давления;

4) свободные нервные окончания, связанные с болевыми ощущениями.

Помимо кожных рецепторов существуют рецепторы мышц, суставов и сухожилий, связанные с кинестетической чувствительностью. Это рецепторы позы и движений, передающие информацию о расположении и движении мышечно-суставного аппарата.

Для передачи этих ощущений известны три вида рецепторов:

а) мускульные веретена, находящиеся в мышцах и раздражающиеся в момент растяжения мышц, когда они начинают сокращаться;

б) сухожильный орган Гольджи – рецептор, находящийся в сухожилиях и воспринимающий различную степень натяжения сухожилий, то есть регистрирующий момент начала движения;

в) Паччиниевытельца, находящиеся в суставах, реагируют на смену положения суставов относительно друг друга и обеспечивают “суставное чувство”.

Есть и другие рецепторы, назначение которых до сих пор неизвестно. В целом кожа человека и его опорно-мышечный аппарат представляют собой огромный рецептор – периферический отдел кожно-кинестетического анализатора, который вынесен наружу для первичной оценки контактных действий.

Афферентные раздражения, идущие от рецепторов кожи и опорно-двигательного аппарата, проводятся по трём типам волокон,являющихся отростками клеток, расположенных в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток делятся на две ветви, одна из которых вступает в задний корешок, а другая – в периферический нерв.

Данные волокна (типа А, В, С) проводят разные виды чувствительности и различаются по степени миелинизации, а следовательно, по скорости проведения возбуждения; они различны по диаметру, что также оказывает влияние на скорость проведения возбуждения. Рассмотрим подробнее волокна типа А, В, С.

Волокна типа А хорошо миелинизированы, их диаметр 8-12 мк; проводят возбуждение со скоростью 120 м/с. Эти волокна проводят тактильные и кинестетические ощущения, идущие от мышц, сухожилий и суставов.

Волокна типа В имеют тонкую миелиновую оболочку (диаметр 4-8 мк, скорость 15-40 м/с). Эти волокна проводят температурные и болевые раздражения, но с меньшей скоростью, чем волокна типа А.

Волокна типа Сне имеют миелиновой оболочки, их диаметр меньше 4 мк; они проводят возбуждение со скоростью 0,5-15 м/с. По данным волокнам проводятся болевые и частично температурные ощущения.

От рецепторов, сосредоточенных в коже и в различных мышцах, сухожилиях и суставах, волокна типа А, Б, С поступают в задние рога спинного мозга. Наиболее крупные волокна А и В, проводящие тактильную и проприоцептивную чувствительность, через задние рога поступают в пучки Голля и Бурдаха (в задних столбах спинного мозга); далее эти волокна переходят в волокна нежного и клиновидного пучков продолговатого мозга и в ядрах этих пучков заканчиваются.

Из ядер начинается второй нейрон пути, волокна которого, перекрещиваясь по средней линии, идут через продолговатый мозг, варолиев мост и четверохолмие к ядрам зрительного бугра (в составе медиальной петли). Волокна медиальной петли заканчиваются в вентральных ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон этого пути.

Таким образом, первый нейрон находится в спинальном ганглии; второй нейрон – в продолговатом мозге; третий нейрон – в зоне таламуса. От вентральных ядер таламуса волокна идут в постцентральную область коры к 3-му первичному полю коры больших полушарий.

Волокна В и частично С типов, проводящие в основном болевую и температурную чувствительность, поступают через задние рога в спинной мозг. Здесь в сером веществе задних рогов находится второй нейрон, волокна которого переходят на противоположную сторону и образуют передние и боковые столбы в составе пути Говерса. Волокна этого пути заканчиваются в ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон пути.

Знание основных принципов строения кожно-кинестетического анализатора, его проводящих путей важно для понимания симптоматики поражения отделов этих путей, и особенно спинного мозга.

1) При повреждении передних и боковых частей спинного мозга страдает болевая и температурная чувствительности при относительной сохранности тактильных ощущений.

2) При поражении шейной и грудной частей спинного мозга расстройства чувствительности развиваются на противоположной стороне.

3) При поражении задних столбов спинного мозга, где проходят пути Голля и Бурдаха, нарушается проприоцептивная (глубокая) чувствительность и, в некоторой степени, болевая: явление гиперпатии (повышение болевой чувствительности) при поражении задних столбов спинного мозга.

Все виды чувствительности – тактильная, болевая, проприоцептивная, температурная – поступают в зрительный бугор соответствующего полушария (в вентральные, задние, медиальные группы ядер, в центральное и чашковидное). Главным приемником различных видов афферентаций являются вентральные ядра таламуса.

Кожно-кинестетический анализатор, как и зрительный, организуется по соматотопическому принципу (вспомиаемгомускулусов). Это означает, что различным участкам кожи, различным по расположению комплексам мышц, суставов и сухожилий соответствуют свои нервные образования, куда проецируются сигналы, поступающие от этих участков тела.

При повреждении в области таламуса появляется таламатический синдром – “синдром Дежерина” (целый комплекс чувствительных расстройств), при котором выпадает или резко ослабляется тактильная и глубокая чувствительности, а температурная и болевая резко изменяются.

При данном синдроме на одной стороне тела, контралатеральной пораженному таламусу (или только на руке, ноге), пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются, но когда ощущение возникает (при большой интенсивности раздражителя), оно субъективно характеризуется как максимальное по интенсивности.

На основании описания этого синдрома можно сделать некоторые выводы. Во-первых, кора больших полушарий вносит в наши ощущения точность локализации прикосновений. В функции коры входит также различение градаций дозировки ощущений. Во-вторых, корковые влияния тормозят аффективный компонент ощущений. На уровне коры больших полушарий ощущения приобретают сигнальное значение.

Следующий уровень кожно-кинестетического анализатора – третье первичное сенсорное поле коры, расположенное вдоль Роландовой борозды.

3-е поле, как и 17-е, имеет четко выраженную топическую организацию, то есть в разных участках этого поля представлены разные участки тела. Однако зона представительства соответствует не площади, которую занимает данная часть тела или орган, а функциональной значимости этого органа, в связи с чем рука, лицо, язык и стопы представлены в 3-м поле в значительно большей степени, чем остальные части тела.

В 3-м поле нет участков, которые были бы связаны только с холодовой рецепцией или только с тепловой, тактильной или болевой рецепциями. Все виды чувствительности перекрывают друг друга. 3-е поле каждого полушария мозга связано с противоположной половиной тела, однако, есть и ипсилатеральные связи. Наиболее значимые отделы тела (мышцы и кожа лица, языка, глаз, кистей руки и стоп) представлены одновременно в обоих полушариях.

3-е поле работает в тесной связи с 4-м полем, составляя с ним единую систему (“сенсомоторную область коры мозга”), играющую центральную роль в регуляции двигательных актов. Схема кожно-кинестетического анализатора представлена на рис. 7.

При раздражении разных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикосновения или боли в определенном участке тела, которое воспринимается как идущее извне.

При повреждении 3-го первичного поля коры наблюдается явление анестезии (снижение или потеря чувствительности на всей половине тела или в определенных участках тела). Чаще нарушение чувствительности происходит на противоположной стороне тела.

Все описанные выше нарушения составляют класс относительно элементарных сенсорных расстройств в работе кожно-кинестетического анализатора. Более сложные гностические расстройства связаны с поражением вторичных путей полей теменной коры: 1-го, 2-го, частично 5-го (верхняя теменная область) и третичных 39-го и 40 полей (нижняя теменная область).

Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушением высших тактильных функций или тактильными агнозиями.

Тактильная агнозия – нарушение узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, то есть при сохранении сенсорной основы тактильного восприятия. В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

При поражении верхней теменной области коры мозга, которая примыкает в той же части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от всего тела, наблюдается другая клиническая картина, а именно соматоагнозия.

Соматоагнозия (нарушение “схемы тела”) – нарушение способности узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу.

Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела – гемисоматоагнозия (сопровождает поражение правой теменной области мозга). При этом часто возникают ложные соматические образы – соматопарагнозия – в виде ощущений “чужой” руки, уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей и т.п.

В целом и предметная тактильная агнозия (астереогноз), пальцевая агнозия и соматоагнозия более глубоко выражены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия чаще связана с левосторонним поражением теменной коры.

+ аутотопагнозия (половина тела).

Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в третьем поле и связаны с нарушением сложных форм тактильного гнозиса – астереогноза (тактильно-предметная агнозия). Астереогноз – нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Известны две формы астереогноза:

1-я форма – больной воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое;

2-я форма – нарушено опознание и этих признаков.

Встречаются “тактильные агнозии текстуры объекта”, когда возникают трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет (трудности опознания таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п.).

При нарушении нижнетеменных отделов коры встречаются и другие формы нарушений тактильного восприятия.

“Пальцевая агнозия” – нарушение возможности называния пальцев руки контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы с закрытыми глазами (синдром Герштмана). Возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения.

Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки. Эта способность тактильного опознания цифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных с поражениями нижнетеменных отделов коры больших полушарий опознание цифр, букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил название “тактильная алексия”.Некоторые авторы выделяют, как специальную форму “тактильную асимболию” - специфическую форму тактильно-амнестической афазии. При этом наблюдается невозможность больного назвать ощупываемый с закрытыми глазами объект при сохранности правильного описания объекта и его назначения.