4. Синдромный анализ нарушений высших психических функций.

Нейропсихологический синдром – закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с выпадением (или нарушением) определенного фактора (или нескольких факторов). Синдром – основная оперативная единица в мышлении врача – определённое сочетание признаков болезни, обусловленных единым патогенезом (синдром неравнозначен болезни как нозологической форме (П: менингококковый синдром при различных болезнях)) История: реабилитация послевоенных ЧМТ + ОНМК (о. нарушение мозгового кровообращения).

Синдром – сочетанное комплексное нарушение психической функции, возникшее при поражении определённых мозговых зон и закономерно обуславливающее выведение из нормальной работы того или иного фактора (П: поражение ТПО – разрушение зрительно-пространственного восприятия, речь, праксис…).

Синдромный анализ – анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего основания (фактора), объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов (синоним – “факторный анализ”). Чтобы провести синдромный анализ необходимо (квалификация симптома):

1. определить характерные специфические для данного синдрома признаки;

2. выяснить причины его вызвавшие (поиск нарушенного фактора);

3. оценить сохранные уровни психической системы.

В соответствии с системным принципом психологического строения высших психических функций и их системной динамической организацией, при локальных поражениях головного мозга нарушается не одна какая-либо психическая функция, а целая совокупность функций, составляющих единый нейропсихологический синдром.

Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями мозга является синдромный анализ этих нарушений. Синдромный анализ основан на трех положениях.

Первое положение синдромного анализа – необходимость качественной квалификации нарушений психических функций.

Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции. А.Р.Лурия писал, что “нейропсихологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на “снижение” той или иной формы психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая… какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин этот дефект появляется”. В тех случаях, где это возможно, необходимо вводить и количественную меру нарушений психических процессов. (В “Схеме нейропсихологического исследования” степень выраженности нейропсихологических симптомов оценивается по трехбалльной шкале – “нет”, “слабо”, “сильно”).

Второе положение синдромного анализа – необходимость анализа и сопоставления первичных нарушений, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций.

Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою очередь дает основание для топического диагноза.

Первично в каждом случае – нарушение “собственной функции” пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы.

Вторичное следствие данного нарушения – распад всей функциональной системы, но и не только ее, но и других, которые связаны с первой по принципу общего звена.

Третье положение синдромного анализа – необходимость изучения состава не только нарушенных, но и сохранных высших психических функций. При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными.

Дифференциация нарушенных и сохранных функций – окончательный шаг к постановке топического диагноза, являющегося целью синдромного анализа нарушений психических функций. Качественная квалификация нарушений психических процессов, выделение основного дефекта, анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций составляет сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагностику локальных поражений головного мозга (Топическая диагностика поражений нервной системы — определение локализации и распространенности патологического очага (очагов) в нервной системе на основании оценки выявленных при комплексном обследовании нарушений функций нервной системы). Этот процесс должен проходить не как стандартная процедура, а как гибкое динамичное исследование. Этот принцип гибкого исследования высших психических функций А.Р.Лурия обозначил как “структурно-динамический принцип нейропсихологического исследования”.

Помимо того, что синдромный анализ используется в постановке топического диагноза, контролирования состояния больного, синдромный анализ является также и инструментом теоретического исследования одной из важнейших проблем нейропсихологии – проблемы факторов.

Нейропсихологический синдром формируется как результат нарушения определенного фактора, поиск в нахождении этого фактора и является целью синдромного анализа.

Под фактором понимаются те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых структурах. Нарушение этих процессов локальной нейродинамики, которое не может не отражаться на работе сложных комплексных нейродинамических систем, и является непосредственной причиной нарушения работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию.

Изучение факторов и их роли в структуре того или иного нейропсихологического синдрома проводилось преимущественно на материале поражений корковых отделов левого полушария, в меньшей степени – правого.

На основании изучения структуры различных нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных поражениях мозга у взрослого человека, можно выделить следующие типы факторов.

1) Модально—специфические факторы, связанные с работой различных анализирующих систем: зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной. Морфологическим субстратом этих факторов являются прежде всего вторичные поля коры больших полушарий, входящие в “ядерные зоны” корковых отделов анализаторов.

2) Модально—неспецифические факторы – связаны с работой неспецифических, срединных структур мозга. Выделим следующие неспецифические факторы:

а) инертности – подвижности нервных процессов; лежит в основе синдромов поражения передних отделов мозга и обусловливает различного рода персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сферах;

б) активации – дезактивации; нарушение этого фактора ведет к явлениям адинамии, нарушениям произвольного внимания; в) спонтанности – аспонтанности; лежит в основе активного целесообразного поведения, нарушение которого ведет к дезорганизации поведения.

3) Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры больших полушарий. Данные факторы не связаны с какой-либо одной анализаторной системой, а отражают процессы взаимодействия разных анализаторных систем, а также работу двух основных комплексов третичных полей – префронтального (конвекситального) и теменно-затылочно-височного (зоны ТРО). Первый из этих комплексов связан с “фактором программирования и контроля” за различными видами психической деятельности, второй – с “фактором симультанной организации” психических процессов. Нарушение данных факторов лежит в основе двух синдромов: а) лобного (префронтального); б) синдрома ТРО. Действие этих факторов проявляется в самых различных видах психической деятельности.

4) Полушарные факторы, связанные с работой левого и правого полушарий мозга в целом. Данные факторы являются интегративными, характеризуя не работу отдельных зон мозга, как описанные выше региональные факторы, а работу всего полушария в целом. Необходимость выделения этих факторов связана с хорошо установленным фактом функциональной неоднородности, неравнозначности левого и правого полушарий в мозговой организации высших психических функций.

На основании нейропсихологических данных можно выделить следующие полушарные стратегии работы (факторы):

а) факторы, связанные с абстрактными (вербально-логическими) и конкретными (наглядно-образными) способами переработки информации;

б) фактор осознанности (неосознанности) психических функций и состояний: поражения правого полушария наблюдаются значительно чаще, чем поражения левого, сопровождаются осознанием больными своего дефекта;

в) фактор сукцессивной (симультанной) организации высших психических функций. Сукцессивность, понимаемая как последовательная, развернутая во времени организация психической деятельности, подчиненной определенной программе, связана в большей степени с работой левого полушария. Симультанный принцип организации психических процессов преимущественно представлен в правом полушарии;

г) фактор произвольной (непроизвольной) регуляции психической деятельности. Нейропсихологические исследования показали, что произвольная (речевая) регуляция движений и действий страдает главным образом при поражении передних отделов левого полушария.

5) Факторы межполушарного взаимодействия (обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого полушарий мозга, связаны со структурами мозолистого тела и других срединных комиссур мозга).

6) Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых механизмов: кровообращения, лимфообращения, гуморальными, биохимическими процессами, то есть механизмами, обеспечивающими интегративную целостную работу всего мозга.

Помимо перечисленных факторов самостоятельное значение имеют факторы, связанные с работой глубинных подкорковых структур головного мозга.

Все факторы обладают общей чертой: нарушение каждого из них приводит к появлению нейропсихологического синдрома, характеризующегося определенной структурой симптомов.

Факторы обладают определенной автономностью, то есть нарушение одного из них может не сказываться на других.