3) Нарушение памяти как мнестической деятельности

(3 блок мозга: дефект префронтальных отделов (латеральные отделы) – человек не может сформировать мотив для запоминания, нет намерений на повышение качества запоминания, некритичен, на внешнии средства не реагирует (диагностика - пиктограммы) → человек не может использовать, выбрать средства для запоминания.

Помимо двух основных типов амнезий, в нейропсихологии выделяется еще один тип нарушения, который можно назвать псевдоамнезией. В этом случае нарушение памяти выражено слабо и страдает главным образом память как мнестическая деятельность, изменение хронологии памяти.

Парамнезии разделяют на конфабуляции (ложные воспоминания) и криптомнезии (искажения памяти). При конфабуляциях действительные события забываются, а их место заполняется вымыслами. При криптомнезии прочитанное, увиденное во сне или услышанное больные воспринимают как пережитое ими самими в действительности.

Такого типа нарушения характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга (левой лобной доли или обеих лобных долей). У “лобных больных” грубо нарушается процесс формирования планов, намерений и программ поведения, то есть страдает структура любой сознательной психической деятельности.

Нарушение памяти как мнестической деятельности распространяется на вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный материал.

Эти нарушения можно обозначить как псевдоамнезию, поскольку у “лобных” больных нет первичных нарушений следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности вообще. Нужно сказать, что у двусторонних “лобных” больных наблюдается не только псевдоамнезия, но и другие псевдодефекты (зрительная, слуховая псевдоагнозии и др.), связанные с распадом произвольной познавательной деятельности.

Проблема нейропсихологии памяти за последние годы продолжает разрабатываться в нескольких направлениях: изучается структура нарушения памяти, возникающих при различных по локализации очагах поражения; исследуется роль определенных мозговых структур в осуществлении различных по характеру мнестических процессов; анализируются особенности нарушения разных звеньев и этапов в структуре мнестической деятельности при различных локализациях очага поражения.

Новое и интенсивно развивающееся направление в нейропсихологии памяти – это изучение особенностей нарушений мнестических процессов (в том числе и латеральных различий) при воздействии на подкорковые структуры, вследствие стереотаксических операций. Обнаружены отчетливые латеральные различия в нарушениях мнестических процессов и в этих случаях.

4. Нарушения внимания, мышления и эмоций при локальных поражениях мозга. Методы исследования нарушений.

Внимание – сосредоточенность деятельности субъекта в данный момент времени на каком-либо реальном или идеальном объекте. Внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного психического процесса. Оно характеризует динамику любого психического процесса, обеспечивает селективность, избирательность протекания любой психической деятельности.

К формам внимания относятся:

а) сенсорное внимание – зрительное, слуховое, тактильное и др.;

б) двигательное внимание, то есть внимание, проявляющееся в моторных процессах, их осознании, регуляции;

в) эмоциональное внимание – привлекаемое эмоционально значимыми стимулами (тесная связь с памятью, с процессом запечатления информации – процессами импритинга);

г) интеллектуальное внимание – внимание, которое проявляется в интеллектуальной деятельности – к предмету обдумывания, интеллектуальным операциям.

Существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольное и произвольное, первичное и вторичное внимания. Первичное, непроизвольное внимание – это то внимание, с которым ребенок рождается. Вторичное, произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций, это социально опосредованный тип внимания.

Произвольное внимание у взрослого человека направляется речевыми стимулами, то есть тесно связано с речевой системой.

Необходима сохранность 3-х уровней:

1. ствол и ретикулярная формация (поддержание уровня тонуса коры);

2. лимбическая система [гипоталамус, гиппокамп, амигдала] – осуществление избирательности

3. лобные доли г.м. (медиабазальные отделы) – обеспечение произвольных форм внимания

Два типа нарушений внимания.

Модально-неспецифические нарушения внимания – тип нарушений внимания, которые распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности. Нарушения внимания подобного рода характерны для больных с поражением неспецифических срединных структур мозга разных уровней.

При дефектах:

1 уровня – повышенная истощаемость, резкое сужение объёма и концентрации внимания, но перевод на произвольный уровень – повышение тонуса

2 уровень - У больных с поражениями нижних отделов неспецифических структур мозга в большей степени страдают непроизвольные формы внимания; неустойчивость внимания, нет сосредоточения на одной операции. Но есть возможность компенсации нарушений внимания через обращение к высшим смысловым категориям, через организацию действия, через сопровождение громкой речью. Этим больным легче сосредоточиться на количественном задании при их личной заинтересованности (травмы мозга (сотрясение вызывает кровоизлияние в нижних отделах ствола мозга), опухоли в области задней черепной ямки, с поражением мозжечка.

3 уровень поражения неспецифических структур мозга - уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. При этом нарушения внимания проявляются в более грубой форме. Больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. У них возникают трудности при выполнении двигательных актов, решении задач, выполнении вербальных заданий. Компенсация длится очень недолго (снижены её возможности). (опухоли в области таламуса, гипоталамических структур, поражение в области третьего желудочка, в области лимбической коры, гиппокампа.

Эти нарушения сочетаются с нарушениями сознания, памяти.

Третий уровень поражения неспецифических срединных структур мозга – уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Больные с подобными нарушениями довольно многочисленны и хорошо изучены. Нарушения внимания у данной группы больных противоположны тем, которые бывают при поражении нижних отделов ствола мозга. Страдают в большей степени произвольные формы внимания в различных видах психической деятельности. Одновременно у больных патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это так называемые “лобные” больные (“лобно-височные”); они характеризуются “полевым поведением”, то есть большой реактивностью на все стимулы (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут соседи между собой и т. д.). У таких больных можно вызвать с помощью обращения к непроизвольному вниманию действия, которые нельзя получить при произвольном уровне внимания. Они не могут по словесной инструкции переводить взор (“психический паралич взора”). Этот симптом отражает крайнюю степень нарушения произвольных форм контроля за собственными действиями, а также патологическое усиление пассивных непосредственных форм регуляции.

Подобная “подчинённость” имеет патологический характер. Для больных характерна диссоциация между резко ослабленным произвольным вниманием и патологически усиленным непроизвольным вниманием.

Модально-специфические нарушения внимания – в пределах одной модальности. Эти нарушения проявляются в одной какой-либо сфере, например, только в зрительной, слуховой и т.д. В клинике локальных поражений мозга они описываются как явления игнорирования тех или иных стимулов.

Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов выявляется преимущественно при оценке функций методом предъявления двойных стимулов, то есть при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов.

Зрительное невнимание. Этот симптом был впервые обнаружен при изучении полей зрения, когда больному при концентрации внимания на центральной точке одновременно предъявлялись два стимула. При этом обнаруживалось, что помимо нарушений полей зрения, у больных проявляются нарушения в виде “необращения внимания” на зрительные стимулы в одном поле зрения (чаще в левом). При одновременном предъявлении раздражителей и справа, и слева больной отчётливо отдаёт предпочтение одной стороне (преимущественно правой).

Симптом игнорирования зрительных стимулов часто отражает лёгкую стадию поражения зрительных анализаторных структур и может перейти в гностическое расстройство или одностороннее нарушение полей зрения. Этот симптом связан со спецификой работы правого полушария вообще, с его отношением к такому явлению, как неосознание стимулов.

Слуховое невнимание. При предъявлении одновременно на два уха – два разных звука или два слова – больной слышит только те звуки (слова), которые подаются в одно ухо и игнорирует информацию, поступающую во второе ухо (методика дихотомического прослушивания Д. Кимуры).

Здоровые люди-правши имеют определенную асимметрию слухового внимания к вербальным стимулам. “Эффект правого уха” – человек правша (N+) слышит на 10–14 % лучше правым ухом, чем левым.

У больных с локальными поражениями мозга процент асимметрии возрастает до 50 –60 % и больше, иногда звуки, подающиеся с одной стороны не воспринимаются, хотя те же звуки, предъявленные раздельно на одно правое и одно левое ухо, воспринимаются относительно равномерно. Этот симптом получил название – симптом игнорирования звуков, поступающих с одной стороны. Слуховое невнимание связано, прежде всего, с поражением слуховой анализаторной системы. Однако оно может наблюдаться и при более широкой локализации очагов поражения внутри полушария.

Тактильное невнимание. В тактильной сфере нарушения внимания описаны одним из крупнейших неврологов современности Г. Л. Тойбером. Он описал эту форму, а также методику двойной тактильной стимуляции – на оценку тактильного внимания. Опыт заключается в следующем. Наносят прикосновения локально двумя острыми предметами (одновременно на одни и те же участки кистей рук) с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений – одно или два. Прикосновения к кистям двух рук одновременно перемежаются двумя прикосновениями к одной и той же руке и одним прикосновением к одной руке для контроля. Больной как бы “не замечает” прикосновения к одной руке, когда даются два одновременных прикосновения. Чаще больной “не замечает” прикосновения к левой руке или ошибается при втором прикосновении к левой руке, что является симптомом поражения правого полушария головного мозга. Если прикасаться раздельно только к левой или только к правой руке, то явление игнорирования стимула не обнаруживается.

Двигательное невнимание. Нарушение внимания к двигательным актам хорошо известно в клинике локальных поражений головного мозга. Оно проявляется в том случае, когда больному необходимо выполнить движение двумя руками.

При выполнении двуручных двигательных заданий больные начинают выполнять движения правильно, затем первая рука замедляет движения, потом отключается и больной продолжает совершать движения только одной рукой. Сам больной игнорирует собственные ошибки. Симптом игнорирования исчезает, если попросить больного делать те же движения отдельно левой и правой рукой. Итак, симптом игнорирования носит односторонний характер. Отключение внимания, неосознание собственного дефекта возникает лишь при нагрузке на двигательный анализатор, при увеличении объёма движений (как при других поражениях мозга). Это поражение характерно для больных с поражением передних отделов больших полушарий (чаще правого) и вовлечением базальных ядер.

Психофизиологические исследования модально-неспецифических нарушений произвольного и непроизвольного внимания у больных с поражением различных уровней неспецифических структур показали, что непроизвольное внимание связано в большей степени с нижними отделами ствола и со средним мозгом, в то время как произвольные формы внимания, – бесспорно корковые функции.

Психофизиологическое исследование модально-специфических нарушений внимания (зрительного) методом вызванных потенциалов в клинике локальных поражений мозга показало, что в его основе лежат изменения локально неспецифических активационных процессов, которые развиваются в корковых зонах соответствующего анализатора.

Нарушение мышления

Область малоизученна

Мышление – активная психологическая деятельность, направленная на решение определённой задачи [наличие мотива, постановка определённой задачи (цель заданная в определённых условиях)] – формируется постепенно, наиболее позднее психологическое образование

Стадии мышления:

• предварительная ориентировка в условиях задачи;

• формирование программы и выбора средств решения задачи (стратегии)

• непосредственное осуществление различных операций, направленных на решение задачи

• контроль за промежуточными и конечными результатами

• сличение конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатам

Формы нарушений (Лурия описывал через факторный анализ интеллектуальных дефектов):

1) лобные префронтальные отделы - критический фактор – программирования и контроля. Основной дефект – нарушается операционально – техническая сторона – человек плохо формирует гипотезу, не может сопоставить условия. Симптоматика:

- импульсивность при решении

- нарушение избирательности

- инактивность

- нарушение контроля

-не понимает переносного смысла

- не могут найти обобщения и единицу

2) премоторные лобные отделы – персеверация, застревание на действии, соскальзывает на штампы (синдром динамической афазии)- трудности временной организации всех психических процессов, включая интеллектуальные; распад кинетических схем движений + трудности переключения с одного двигательного акта на другой, нарушение динамики мыслительного процесса.

3) височные доли л.п. (на фоне сенсорной или акустико - мнестической афазия) – страдает слухо – речевая память (снижается). Симптоматика:

- невозможность решать задачи в уме

- не усваивает инструкцию на слух

4) дефект ТПО (темено – затылочных отделов) – страдает решение наглядно – образных и вербально – логических задач. Симптомы: акалькулия (не распознавание чисел)

Нарушение эмоций

Область малоизучена

Общая психология: эмоции – сложные многоаспктные образования, выполняющие отражательные (познавательные) и регуляторные функции.

Т.деятельности: эмоции – внутренние регуляторы деятельности; «эмоции непосредственно отражают отношения между мотивами и реализацией отвечающей этим мотивам деятельности» (Леонтьев А.Н,). Эмоции зависят от потребностей, на базе которых они формируются.

Виды эмоций:

1) Базальные (основные) [радость, горе, страх, гнев, стыд, вина, интерес…] – важнейшие средства невербальной коммуникации.

2) Высшие (формируются на основе базальных эмоций) – отражают эмоционально – личностную сферу.

Важные характеристики эмоций:

1. Связь с познавательными процессами: здесь с одной стороны они выступают как мотивирующие, а с другой – контролирующие регулирующие протекание познавательной деятельности в соответствии с потребностью, на удовлетворение которой она направлена.

2. Их осознание и самооценка: осуществляют функцию регуляции, саморегуляции и коррекцию собственных качеств. Осознание эмоций непосредственно связано с возможностью их произвольной регуляции.

Могут быть: а) фоновые расстройства (постоянные) – неврозоподобный синдром, депрессии, эйфории; б) пароксизмальные (временные) – спонтанно возникающие аффекты с причиной (тогда аффект неадекватен) и без неё, в виде страхов, ужаса, тоски, возможны галлюцинации [спонтанные, аспонтанные]

Расстройства эмоций прежде всего бывают при поражении лобных долей (входят как обязательный симптом в описание «лобного синдрома» по Лурия) – эмоциональное безразличие, благодушие, эйфория, возможно эмоциональный паралич (обычно, выявляются только грубые изменения эмоционально – личностной сферы).

Атрофические процессы, травматические и опухолевые лобных долей приводят к неоднородным изменениям характера и личности больного, в зависимости от места поражения:

• Орбитальная поверхность л.д. – растормаживание примитивных влечений (пищевых, половых…)

• Правая височная доля – либо чрезмерные по силе аффекты, либо резкое снижение аффективного тонуса + вегетативные нарушения

• Височные доли л.п. – часто тревожно – фобическая депрессия + усиление отрицательных эмоциональных переживаний и их неадекватности.

Основные локализации поражения мозга (связанные с эмоциональными нарушениями):

1. Гипофизарно – гипоталамической области – постепенное обеднение эмоций, исчезнавение выразительных средств мимики в целом

2. Височных областей (особенно п.п.) – устойчивые депрессии и яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств.

3. Лобных долей – обеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфория в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного.