Исходя из общего понимания психической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта, а. Р. Лурия разработал следующую классификацию апраксий.

1 форма. Кинестетическая апраксия – нарушение восприятия тела в пространстве – модально – специфический фактор; нижние теменные отделы (симптом: “рука—лопата”, руки – крюки – невозможность совершить тонкое моторное движение). Нарушаются движения письма, апраксия позы; больные не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (закуривание, наливание чая в стакан).Возникает при поражениях нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: полей 1, 2, частично 40 преимущественно левого полушария).

2 форма. Пространственная апраксия (апрактоагнозия) –расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений (“верх-низ”, “правое-левое”), апраксия позы, трудности выполнения пространственно—ориентированных движений (больные не могут одеться, застелить постель); дефект восприятия пространства и манипуляции в нём предметами. Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или при двусторонних очагах, зона ТПО.

3 форма. Кинетическая апраксия – нарушение движений; проблема переключения с одного двигательного акта на др. Связана с поражениями нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6, 8-го полей, то есть передних отделов коркового ядра двигательного анализатора). Входит в премоторный синдром, то есть протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций. Проявляется в виде распада “кинетических мелодий”— нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, то есть бесконечное продолжение раз начавшегося движения.

4 форма. Регуляторная апраксия – форма апраксии, проявляющаяся в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. Лобное префронтальные отделы г.м. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, то есть персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом.

Наибольшие трудности для этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе дефекта лежит нарушение речевой регуляции двигательных актов, нарушение произвольного контроля за осуществлением движения. Данная форма апраксий наиболее демонстративно проявляется при поражении левой префронтальной области мозга.

Нарушения произвольных движений и действий связаны с поражением левого полушария головного мозга и в меньшей степени наблюдаются при поражении различных корковых зон правого полушария.

4. Нарушения произвольной регуляции высших психических функций и поведения в целом.

Произвольная регуляция высших психических функций – один из аспектов динамичной организации психической деятельности. В соответствии с общими представлениями о структуре ВПФ все ВПФ произвольны по способу своего осуществления.

Произвольность ВПФ – возможность сознательного управления психическими функциями (или отдельными их этапами). Произвольное управление ВПФ предполагает наличие программы, постоянный контроль за ее протеканием и контроль за окончательным результатом деятельности. Произвольное управление ПФ предполагает наличие соответствующего мотива, без которого никакая сознательная деятельность невозможна.

Важное значение в произвольной регуляции играет речевая система, так как речь является центральным по значимости “психологическим орудием”, опосредующим ПФ. Произвольная регуляция опирается на речевые процессы.

Произвольная регуляция связана с осознанностью ВПФ. Лучше всего осознаются цель и конечный результат деятельности, а сам процесс психической деятельности протекает на бессознательном уровне.

Произвольность, опосредованность речью, осознанность представляют собой сложные системные качества, присущие ВПФ как сложным “психологическим системам”.

С произвольным контролем ВПФ в соответствии с концепцией А. Р. Лурия о структурно-функциональной организации мозга связан третий структурно-функциональный блок мозга – блок программирования и контроля за протеканием психических функций. Мозговым субстратом этого блока являются лобные доли мозга, их конвекситальная кора. Лобные доли представляют собой сложное образование, включающее много полей и подполей. В лобной конвекситальной области коры больших полушарий выделяют моторную (агранулярную и слабогранулярную) и немоторную (гранулярную) кору.

Одной из важнейших особенностей лобных долей мозга и прежде всего конвекситальной префронтальной коры является большая индивидуальная изменчивость в расположении отдельных корковых полей. Более четко приурочены к бороздам и извилинам левой и правой лобной доли 44, 45, 47, 11, 32 поля, остальные поля (6, 8, 9, 10, 12) – очень вариабельны.

Другой важной особенностью лобной коры является ее позднее развитие. У ребенка незрелые лобные структуры. Однако к 12-14 годам площадь лобной коры увеличивается на 360%. Медленное постнатальное созревание лобной коры коррелирует с медленным формированием у ребенка произвольных форм управления психическими функциями и поведением в целом.

У человека поражение лобных долей мозга характеризуется многими различными симптомами, среди которых центральное место занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и целесообразности поведения в целом, при этом страдает сама структура психической деятельности.

У больных в то же время остаются сохраненными отдельные частные операции, сохранен запас знаний, но их целесообразное использование (в соответствии с сознательно поставленной целью) невозможно. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются при массивных поражениях лобных долей мозга – больные не только не могут самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и не могут действовать в соответствии с готовой программой, данной им в инструкции.

В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программы и в большей степени – сохранено выполнение программ по инструкции.

Поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к нарушению произвольной регуляции двигательных функций – к регуляторной апраксии в виде эхопраксии (подражательные движения) и в виде эхолалии (повторение услышанных слов). Эти нарушения проявляются преимущественно в форме нарушений их речевой регуляции.

Специальные исследования произвольных движений у больных с поражением лобных долей мозга показали, что в условиях эксперимента у всех больных можно обнаружить признаки ослабления или нарушения речевой регуляции двигательных актов, а именно:

а) медленное, после нескольких повторений инструкции, включение в задние;

б) частая “потеря программы” при выполнении серийных движений;

в) патологическая легкость образования двигательных стереотипов при выполнении различных двигательных программ (если больному 2-3 раза повторить сочетание положительного и тормозного сигналов, то затем, независимо от повторения сигналов, он будет вне зависимости от сигналов чередовать поднимание и опускание рук);

г) отсутствие компенсирующего эффекта от присоединения к двигательным реакциям громкой речи (типа “надо нажимать” – “не надо”), который наблюдается у больных с другой локализацией поражения мозга;

д) отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении “обратной афферентации” от движений (например, при сопровождении движения звуковым сигналом);

е) невозможность выполнять двигательные реакции в конфликтных ситуациях, быстрое появление имитации движений (по количеству, интенсивности, длительности и т. п);

ж) замена относительно сложных двигательных программ простыми, и т. д.

Не менее четко нарушения произвольной регуляции движений проявляются в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигуру такие больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту несколько штрихов или вместо требуемой фигуры рисуют другую, или ту, которую они только что рисовали. При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы, больные пишут лишние штрихи, проявляющиеся в сложном автоматизированном навыке – письме. Персеверации.

У больных с нарушениями произвольной регуляции при выполнении зрительных гностических задач могут наблюдаться следующие расстройства: они не могут выполнить задания, требующие последовательного рассматривания изображения (не могут сравнить два похожих изображения и найти в них отличия); не в состоянии отыскать скрытое изображение в загадочных картинках; плохо воспринимают эмоциональный смысл картины. В крайних случаях нарушения зрительного восприятия имитируют агностические дефекты (предметную зрительную агнозию) и могут расцениваться как псевдоагнозия. Псевдоагнозия – нарушение произвольной регуляции зрительного восприятия, которое имитирует дефекты, возникающие при предметной зрительной агнозии. В отличие от истинных агнозий, они менее стабильны, могут быть скомпенсированы.

Нарушения произвольной регуляции слухового восприятия – выражаются в виде трудностей оценки и воспроизведения звуков (например, ритмов). При оценке ритмов у больных легко проявляются персевераторные ответы. Так, при задании оценить количество ударов в пачке они после 1-2 пачек по 3 удара отвечают “3”, “3” независимо от реального количества ударов, вследствие отключения внимания и нарушения контроля за своей деятельностью. Появлению персевераций способствует ускорение темпа подачи сигналов, а также общее утомление больного.

В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются в трудности опознания на ощупь серии тактильных образцов (фигур доски Сегена), в этом случае у больных появляются ошибочные персевераторные ответы (тактильные псевдоагнозии).

Нарушения произвольной регуляции у больных с поражением лобных долей мозга проявляются в мнестических процессах. При массивном поражении лобных долей мозга часто возникают особые нарушения памяти по типу псевдоамнезии. Псевдоамнезии – нарушения, проявляющиеся в трудностях произвольного запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности стимулов, сочетаются с трудностями опосредования или семантической организации запоминаемого материала.

Однако у всех “лобных” больных можно выявить дефекты произвольной регуляции мнестической деятельности. Они проявляются в диссоциации между пассивным (через узнавание) и активным воспроизведением запоминаемого материала; диссоциации между продуктивностью произвольного и непроизвольного запоминания; снижении продуктивности процесса произвольного заучивания материала при его неоднократном предъявлении.

У больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга наблюдаются нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности (особенно при поражении левой лобной доли).

Нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности – расстройства произвольной регуляции, при которых больные не могут самостоятельно анализировать условия задачи, сформулировать вопрос и составить программу действий. Они повторяют лишь отдельные фрагменты без взаимосвязи. Производят случайные действия с числами, не сличая полученные результаты с исходными данными.

Один из важных симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности – интеллектуальные персеверации. Интеллектуальная персеверация – симптом нарушения произвольной регуляции деятельности, проявляющийся в инертном повторении больным одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях.

Таким образом, поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга приводит к генеральному нарушению механизмов произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и сознательного целесообразного поведения.

Механизм произвольной регуляции можно рассматривать как самостоятельный фактор, нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, то есть целый нейропсихологический синдром.

Произвольная речевая регуляция высших психических функций преимущественно связана с работой левой лобной доли.