13 Организация медицинского страхования. Виды, принципы медицинского страхования.

Система медицинского страхования в Российской Федерации.

Переход от бюджетной системы финансирования к системе обязательного медицинского страхования (ОМС) является стержнем реформирования здравоохранения России в 90-е годы. Введение медицинского страхования рассматривалось, прежде всего как средство получения гарантированных источников финансирования и увеличения финансовых потоков, направляемых в здравоохранение

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования. Основы обязательного медицинского страхования заложены в Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

(с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля, 29 декабря 2006 г., 23 июля 2008 г.)

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Принципы обязательного медицинского страхования.

Всеобщность – все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы ОМС.

Государственный характер - средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательность отчислений – местные органы исполнительной власти и юридические лица обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 2,8% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС.

Некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы ОМС. Строгий контроль за использованием финансовых средств.

Общественная солидарность и социальная справедливость – все граждане независимо от уровня дохода имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Фактическое потребление медицинских услуг осуществляется отдельными, нуждающимися в них лицами.

Система медицинского страхования включает объект и субъекты страхования.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают:

1. страхователь;

2. страховая медицинская организация;

3. медицинское учреждение;

4. гражданин.

Страхователями при обязательном медицинском страховании

для неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.

для работающего населения - организации, физические лица –работодатели.

14 Обязательное и добровольное медицинское страхование.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Программы обязательного медицинского страхования

Оказание медицинской помощи в системе ОМС осуществляется по программам обязательного медицинского страхования. Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации. На основе базовой программы утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи утверждается на каждый год, определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ бесплатно на территории РФ.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

• первичная медико-санитарная помощь;

• неотложная медицинская помощь;

• скорая медицинская помощь;

• специализированная медицинская помощь.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения.

Добровольное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программой ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

Правовые основы добровольного медицинского страхования обеспечиваются законом от 27.11.1992г. «О страховании». ДМС является одним из видов финансово-коммерческой деятельности. Ряд страховых компаний предлагает ряд услуг, в том числе комплексное страхование здоровья в различных вариантах. Это может быть:

• больничное страхование;

• лекарственное страхование;

• стоматологическое страхование;

• профилактическое страхование;

• репродуктивное страхование женщин;

• страхование жизни.

Характерным для добровольного медицинского страхования является понятие об «андеррейтинге»- группировке страхуемых и их классификации по степени риска наступления страхового события. Основными признаками , по которым идет дифференциация при добровольном медицинском страховании является:

• возраст;

• пол;

• род профессиональной деятельности;

• условия труда;

• оценка состояния здоровья;

• вредные привычки.

При добровольном страховании договор заключается только на добровольной основе. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой компанией и медицинской организацией. Развитие ДМС напрямую зависит от уровня жизни населения.