
- •Типовые формы патологии слюнных желез Классификация типовых форм патологии сж (а.Б.Денисов,2003)
- •Опухолеподобные поражения
- •Воспалительные заболевания — сиалоадениты
- •Травма слюнных желез и их регенерация
- •Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз)
- •Связь патологии желудочно-кишечного тракта с состоянием полости рта
Типовые формы патологии слюнных желез Классификация типовых форм патологии сж (а.Б.Денисов,2003)
1.Опухолевые заболевания СЖ
1.а. Опухоли
1.б. Опухолеподобные состояния (инфаркт слюнной железы, кисты слюнных желез)
2.Неопухолевые заболевания
2.а. Воспалительные заболевания слюнных желез
2.а.1. Сиалоадениты
2.а.2. травма СЖ
2.б. Не воспалительные ( дистрофические) заболевания
2.б.1.Сиалолитиаз
2.б.2.Сиалозы.
Опухолеподобные поражения
Сиалометаплазия некротизирующая (инфаркт слюнной железы). Этиология заболевания неизвестна. Считают, что в 90% случаев причинами развития некротической сиалометаплазии являются употребление алкоголя и курение. Наиболее часто болезнь поражает мужчин в возрасте 40-60 лет, чаще всего болезнь локализуется на небе, а у 10% больных — в области расположения основных желез нижней губы и слизистой носа.
Патогенез заболевания сходен с развитием инфаркта: развиваются расстройства микроциркуляции, приводящие к ишемическому некрозу (инфаркту) с последующей воспалительной реакцией, которая заканчивается рубцеванием. Выздоровление наступает спонтанно в течение 3-12 недель. На месте рубцевания долго остается эритематозный очаг.
Кисты слюнных желез. Киста — это патологическая полость в органе (в данном случае СЖ), стенка которой состоит из фиброзной ткани и часто выстлана эпителием. Содержимое кисты может быть жидким, но чаще вязкое (кашицеобразное). Наиболее часто встречаются кисты в малых СЖ, наиболее редко — в ОУСЖ.
Кисты СЖ бывают врожденными и приобретенными. Врожденные кисты СЖ могут быть результатом врожденной атрезии протоков или недостаточной облитерации шейного синуса.
Приобретенные (ретенционные) кисты развиваются в результате:
*хронического воспаления СЖ;
*хронического калькулезного сиаладенита; *травм выводных протоков с последующей их обтурацией *образования слизистых пробок и образования внутри протоков папиллом с частичной или реже с полной обтурацией протоков.
Патогенез кист во многом зависит от ее локализации. Более высокая частота кист встречается в малых СЖ, которые обладают спонтанной секрецией. Кроме того, в происхождении кист СЖ определенную роль играет нейрогенная и лекарственная гиперфункция СЖ. Кисты ПЧСЖ и ОУСЖ связаны, как правило, с травмой железы и обтурацией выводных протоков. Патогенез кистообразования при затруднении оттока слюны сводится к следующему. Вначале развивается повышение гидростатического давления и расширяются выводные протоки. При этом в 1-е сутки происходит диффузное пропитывание окружающих тканей секретом железы. В результате хемотаксиса клетки крови на 2-3-и сутки мигрируют в очаг патологии и способствуют его локализации и уничтожению. Сдавление сосудов, особенно в ацинусах, приводит к дистрофии железистых клеток с их вакуолизацией (до 10 сут). Позднее формируется соединительная капсула, атрофия ацинусов и уплотнение их клеток.
Мукоцеле слюнной железы (слизистая киста). Мукоцеле (слизистая киста) — обычно встречающееся поражение слизистой полости рта и наиболее частая патология малых СЖ.
Описаны два вида мукоцеле, которые имеют различные причины возникновения. Чаще встречается слизистая киста транссудации (92%), остальные случаи составляют обтурационные слизистые кисты. Мукоцеле может быть выстлано эпителием (обтурационная слизистая киста) или покрыто грануляцией (киста транссудации).. Патогенез мукоцеле различен. Мукоцеле 1-п типа возникает в результате задержки слизи внутри протоков. Киста такого типа содержит вязкий слизистый материал, всегда обладает эпителиальной выстилкой (есть установление границ кисты), она не дифференцируется по различным сегментам протоковой системы СЖ. В ней, как правило, нет воспалительной реакции по сравнению со слизистой кистой транссудации (Seifert G. et al., 1981).
Мукоцеле 2-го типа возникает в результате транссудации слизи за пределы протоков. В ее развитии можно различите начальную стадию (внутритканевые «озера слизи»), стадию всасывания (гранулемы слизи с макрофагами, пенистыми клетками и гигантскими клетками инородных тел) и предельную стадию с развитием кистоида (коллагеновая капсула, отсутствие эпителиальной выстилки).
Сиалоаденозы. Еще одной группой опухолеподобных поражений СЖ являются реактивно-дистрофические изменения в них или, сиалоаденозы.
В патогенезе сиалоаденозов решающее значение играют дистрофические процессы, которые развиваются в различных типах клеток железистой ткани. Дистрофические изменения предшествуют воспалительному процессу в железах, поэтому сиалоаденозы обязательно сочетаются с сиалоаденитами, чему сопутствуют также местные и общие предрасполагающие факторы: заболевания ЖКТ, операции на органах брюшной полости, сиалолитиаз.
Гормональные сиалоаденозы развиваются при различной патологии эндокринной системы. При сахарном диабете недостаточная выработка гормона инсулина островками поджелудочной железы, а большие СЖ способны вырабатывать инсулин. Поэтому при сахарном диабете компенсаторно увеличивается продукция этого фактора в СЖ, что приводи к гипертрофии ОУСЖ желез — клинический признак Харвата.
Обнаружена прямая зависимость выраженности патоморфологических изменений и функциональных нарушений СЖ от степени угнетения функции семенников. Наибольшие изменения наблюдаются после кастрации. Нарушение продукции мужских половых гормонов приводит к развитию дистрофии СЖ по типу сиалоаденоза, преимущественными признаками которого являются дистрофия и некроз эпителиальных клеток, выраженный склероз и уменьшение размеров долек СЖ.
Избыток женских половых гормонов в крови у мужчин приводит к увеличению размеров ОУСЖ и нижнечелюстных СЖ.
Нейрогенные сиалоаденозы могут возникать при введении препаратов, действующих на адренорецепторы: резерпина, изадрина, изопреналина, фенилбузатона. Развивается переполнение ацинарных клеток секретом.
Алиментарные сиалоаденозы. При голодании развивается бессимптомное припухание ОУСЖ («питательная свинка»). В основе этого лежит переполнение ацинарных клеток секретом из-за отсутствия стимуляции. У людей эта патология развивается в результате длительного голодания при опухолях пищеварительного тракта, циррозе печени, патологии углеводного обмена. Значительное увеличение СЖ наблюдается при уремии, дислипидемии, ожирении.
К аллергическим сиалоаденозам относят заболевания с аутоиммунным механизмом развития - синдромы Сьегрена, Микулича, Хеерфордта. Данные сиалозы не являются результатом повышения чувствительности (аллергизации) ткани желез к микробам. Об этом свидетельствует наличие в выводных протоках эозинофильных пробок, а секрет железы при этом стерильный. Системная гипертрофия всех БСЖ возникает в результате задержки выведения секрета.
Синдром Микулича — постепенное симметричное, сочетанное, безболезненное увеличение СЖ и слезных желез с одновременным уменьшением их функции. Часто в процесс вовлекаются малые СЖ щек и языка. Этиология заболевания не известна. Гипертрофия возникает за счет возрастания в междольковой соединительной ткани образования эпимиоэпителиальных островков с интенсивной лимфоидной инфильтрацией. По мере нарастания процесса происходит атрофия секреторных клеток, а также сдавление протоков лимфоидной тканью. Синдром может осложниться воспалительным процессом. К синдрому Микулича относят и ряд других гипертрофий СЖ, развивающихся при иммунодефицитах, лейкозах, эндокринной патологии, сифилисе, туберкулезе легких.
Синдром Съегрена. В 1933 г. шведский офтальмолог Хенрик Сьегрен (H.S.C.Sjogren) описал синдром, для которого характерны ксеростомия (сухость полости рта), ксерофтальмия (сухость глаза), гипертрофия ОУСЖ.
В последнее время этиологию синдрома Сьегрена начали связывать с вирусами, у больных обнаружена высокая частота вирусоносительства. Эти вирусы обладают тропностью к В-лимфоцитам и способны образовывать лимфомы. В патогенезе лимфом принимает участие протоонкоген с-тус. С высокой достоверностью показано, что этот проонкоген более сильно выделяется из биопсий губных желез больных синдромом Сьегрена.
В развитии патологии просматриваются два процесса. Первый — это возникновение лимфопролифератов, содержащих 2-5% В-лимфоцитов. Причиной этого процесса является воздействие вышеупомянутых вирусов. Результатом развития является, с одной стороны, атрофия ацинарной ткани, а с другой — в 40 раз более частое развитие злокачественных лимфом, чем у больных с другой патологией СЖ.
Второй процесс — это развитие аутоиммунного сиаладенита по типу цитотоксической аллергии. Пусковым фактором, как правило, является сильный стресс. Избыток глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе вызывает нарушения в функционировании макрофагов. Далее неясным путем ацинарные клетки начинают экспрессировать лейкоцитарные антигены, относящиеся к трансплантационным антигенам (DR), и синтезируется интерлейкин-1, который активирует Т-лимфоциты, а они вырабатывают интерлейкин-2 и пролиферируют. После секреции интерлейкина-1 ацинарные клетки синтезируют интерферон- и снижают выделение DR антигена. В результате этого развиваются два феномена: 1) инфильтрация ткани СЖ Т-хелперами и резкая активация поликлональных В-лимфоцитов; 2) развитие цитотоксической аллергии в ответ на появление у клеток СЖ новых для них антигенов DR. В результате появления цитотоксических антител к ацинарным клеткам образуются иммунные комплексы, состоящие из IgG и IgM и Сз-фракции комплемента.
В развернутую стадию болезни Сьегренаа развивается тотальное поражение всех железистых клеток, в том числе клеток слизистой оболочки желудка. Снижается секреция соляной кислоты, нарушается пищеварение, всасывание железа, развивается гипохромная анемия. Поражение синовиальных клеток внутри суставов приводит к их сухости и затем к артрозам. Вследствие поражения потовых желез, вплоть до их атрофии, развивается сухость кожи, нарушается минеральный обмен в зубах и костях, появляется пара- и гиперпротеинурия.
Синдром Хеерфордта. Многие исследователи считают, что синдром Хеерфордта (C.F.Heerfordt), или увеопаротит, вызывается атипичной туберкулезной палочкой, т.к. в тканях желез появляются лимфоидные гранулемы, но без некроза. Согласно гипотезе об аутоиммунной природе заболевания, антигены саркоидоза вначале контактируют с макрофагами, образуются гранулемы и антигены HLA-DR. Часть клеток выделяют интерлейкин-1, что вызывает, в свою очередь, выделение интерлейкина-2, который стимулирует Т-лимфоциты, хелперы. Эти клетки вырабатывают большое количество интерлейкина-2, что ведет к экспрессии моноцитами и макрофагами интерферона-. Эти вещества стимулируют фибробласты. Кроме того, через интерлейкины -4,5 активируются клетки, вырабатывающие IgG. При этом активируется комплемент, который играет важную роль в формировании и сохранении гранулем.
Клинически заболевание проявляется безболезненным плотным двухсторонним увеличением ОУСЖ. Также поражаются слезные и половые железы, развиваются симптомы менингиального раздражения. При длительном течении возможны параличи лицевого и глазодвигательного нервов.
Кистозный фиброз (муковисцидоз). Еще одной причиной образования кист в СЖ является муковисцидоз (MB) или кистофиброз. В англоязычной литературе принят термин «кистозный фиброз», в отечественной и германской — «муковисцидоз», что в переводе с латинского означает «вязкая слизь». Это самое частое наследственное заболевание у лиц европейской расы, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу, и наиболее частое из генетических заболеваний с летальным исходом. Средняя продолжительность жизни больных в настоящее время достигла 26 лет. Заболевание представляет собой генерализованную патологию экзокринных желез (часто определяемую как увеличение желез, в том числе СЖ).
Этиология — генная мутация, описано 170 вариантов. От вида мутации зависит степень вовлечения в процесс тех или иных органов. Муковисцидоз связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7 и области q31-q32. Ген муковисцидоза выделен в 1989 г. и назван геном трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза.
В патогенезе муковисцидоза решающую роль играет нарушение солевого обмена в эпителиальных клетках всех экзокринных клеток организма. Доказано, что ген муковисцидоза кодирует белок, участвующий в регуляции транспорта С1- через апикальную мембрану клеток. Клетки утрачивают способность реагировать на изменение внутриклеточного цАМФ, что в свою очередь, связано с нарушением процессов фосфорилирования/дефосфорилирования цАМФ-зависимых киназ. В результате этого в железе снижается содержание ионов Na+ и Сl- повышается концентрация Са2+ и РО43-. В основе повышенной вязкости слизи лежит уменьшение соотношения сиаловые кислоты/фукоза в сторону сиаломуцина и сульфомуцина.
В результате слизеобразующими клетками синтезируется слизь повышенной вязкости, что затрудняет выведение ее наружу. Задержка вязкой слизи с нарушенными физико-химическими свойствами в выводных протоках желез пищеварительного тракта, особенно в поджелудочной железе, и субмукозных железах бронхиального дерева вызывает их обтурацию и кистозно-фиброзное перерождение. Поражения других систем при муковисцидозе также связаны с изменениями вязкости секрета (пансинусит, поражения СЖ, обструкция семявыносящих протоков у мужчин, сгущение желчи).
В бронхолегочном аппарате формируется обструктивный синдром с присоединением вторичной инфекции, что приводит к развитию тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности, несовместимой с жизнью.
Основной диагностический тест муковисцидоза — «потовый тест»: высокая концентрация Na+ и С1- в поте (Na+ более 60 ммоль/л, С1- более 70 ммоль/л), т.к. при этом нарушается не только секреторная функция железистых клеток, но и функция реабсорбции клеток выводных протоков.