VI. Инфекции грудной полости

А. Эмпиема плевры может быть следствием легочной инфекции или полостной операции. Роль анаэробной микрофлоры в развитии эмпиемы плевры часто недооценивают. Лечение: дренирование плевральной полости, торакотомия с удалением плевральных спаек и шварт или плеврэктомия. Перед назначением антибиотиков проводят бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму. Антимикробная терапия должна включать препарат, активный в отношении анаэробной микрофлоры (метронидазол или клиндамицин).

Б. Абсцесс легкого. Легочная инфекция может привести к образованию абсцесса. Возбудители — обычно стафилококки, а также облигатные анаэробы, которых не всегда удается выделить. Лечение: обычно нужна установка дренажа в полость абсцесса. Антимикробная терапия должна включать метронидазол, активный в отношении анаэробной микрофлоры.

В. Медиастинит. Эта инфекция характеризуется высокой летальностью. Чаще всего медиастинит возникает после резекции, разрыва или проникающих ранений пищевода. На ранних этапах проводят дренирование и назначают антимикробные препараты, активные в отношении продуцирующих эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов и облигатных анаэробов. Эффективен цефотаксим в комбинации с метронидазолом. Может потребоваться имипенем/циластатин. Поскольку антибиотики обычно назначают до хирургического вмешательства (то есть до получения образца гноя для посева), интерпретация результатов бактериологического исследования затруднена. При выборе антибиотиков следует учитывать спектр действия назначавшихся ранее препаратов.

Г. Остеомиелит грудины. Эту инфекцию, нередко осложняющую продольную стернотомию, обычно вызывают стафилококки. Если эмпирическая антибиотикотерапия неэффективна, рану раскрывают для хирургической обработки и дренирования.

Д. Эндокардит и перикардит относятся к хирургическим инфекциям. При туберкулезном перикардите может возникнуть необходимость в перикардиотомии. При эндокардите, который вызывают энтерококки, Streptococcus viridans, пневмококки и другие бактерии, тоже может потребоваться хирургическое вмешательство. Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывают различные штаммы Streptococcus viridans (70% случаев), Enterococcus faecalis или стрептококки группы D. Почти все возбудители чувствительны к пенициллинам. Лечение высокими дозами бензилпенициллина в течение 4 нед, как правило, приводит к выздоровлению. Штаммы Enterococcus faecalis различаются по своей чувствительности к антибиотикам; эти микроорганизмы устойчивы к цефалоспоринам и аминогликозидам. При инфекции, вызванной энтерококками, препарат выбора — ампициллин. Streptococcus bovis обычно чувствителен к бензилпенициллину.

VII. Инфекции брюшной полости

А. Инфекции желчных путей почти всегда возникают как осложнение желчнокаменной болезни. К ним относятся острый холецистит, холангит, эмпиема желчного пузыря и хронический холецистит. У 30—50% больных с неосложненной желчнокаменной болезнью желчь инфицирована. Наиболее частые возбудители — Escherichia coli, Clostridium spp. и Pseudomonas aeruginosa. Лечение: холецистэктомия и дренирование желчных путей, после чего выздоровление наступает без антибиотикотерапии. При холангите удаляют камень и устанавливают T-образный дренаж. Больным со сниженным иммунитетом назначают ципрофлоксацин (750 мг в/в каждые 2 ч), пенициллины широкого спектра действия или цефалоспорины третьего поколения.

Б. Абсцесс печени возникает при внедрении в паренхиму печени паразитов (эхинококков, амеб) или бактерий (сальмонелл, смешанной бактериальной микрофлоры). Более чем в половине случаев обнаруживают облигатных анаэробов. Чрескожное дренирование абсцесса и специфическая антимикробная терапия приводят к излечению, если ликвидирована причина заболевания.

В. Панкреонекроз начинается как асептическое воспаление, однако летальность на 50% обусловлена присоединяющейся инфекцией. При инфицировании очагов некроза в толще поджелудочной железы возникает абсцесс, который требует дренирования. В тяжелых случаях могут потребоваться повторные плановые санации брюшной полости с некрэктомией. Назначают цефалоспорин третьего поколения и метронидазол, имипенем, циластатин или ампициллин, сульбактам.

Г. Аппендицит. Необходима аппендэктомия. Для профилактики раневой инфекции перед операцией назначают антибиотики, после операции они не нужны. При осложнениях аппендицита — аппендикулярном абсцессе и разлитом перитоните — антибиотики необходимы. Абсцесс дренируют чрескожно под контролем УЗИ или КТ либо прибегают к лапаротомии. При посеве всегда выявляют облигатных анаэробов. Escherichia coli может вызвать сепсис со смертельным исходом. Назначают цефалоспорин третьего поколения в комбинации с метронидазолом (500 мг каждые 12 ч). С успехом применяют ампициллин/сульбактам.

Е. Перитонит. Патогенные микроорганизмы попадают в брюшную полость при проникающих ранениях и тупых травмах живота, сопровождающихся разрывом кишки. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет предотвратить перитонит. Если в течение 24 ч с момента травмы больной не будет прооперирован, начинается инфекционный процесс. Цефалоспорины третьего поколения (например цефотаксим, 2 г) и метронидазол (500 мг каждые 12 ч) подавляют почти всех патогенных бактерий. Другие причины перитонита: прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, перфорация желчного пузыря, ишемия кишки (вызванная ущемлением или острым нарушением кровообращения), перфорация толстой или тонкой кишки, инфекции мочевых путей и половых органов, прорвавшийся в брюшную полость абсцесс. Показано хирургическое лечение. Очаг инфекции должен быть изолирован или удален, брюшная полость — очищена от бактерий, токсинов, желчи, слизи, бария, крови и некротизированной ткани. В тяжелых случаях (оценка по шкале APACHE II больше 14) может возникнуть необходимость в повторных плановых санациях брюшной полости.

Ж. Послеоперационный перитонит. 15—20% случаев перитонита и абсцессов брюшной полости приходится на долю послеоперационных осложнений. Диагноз обычно ставят поздно, в среднем на седьмые сутки после операции. Самая распространенная причина — погрешности оперативной техники, приводящие к недостаточному кровоснабжению анастомоза, некрозу и истечению содержимого кишки в брюшную полость. Другая причина — случайное повреждение полого органа во время операции. Любая внутрибрюшная гематома может нагноиться и привести к развитию абсцесса. Необходимо хирургическое лечение. Эффективный метод лечения абсцессов — чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Антимикробная терапия затруднена, поскольку применение антибиотиков в предоперационном периоде приводит к появлению резистентных форм микроорганизмов. Назначаемые антибиотики должны подавлять не только выделенных при посеве бактерий, но и факультативную и облигатную анаэробную микрофлору кишечника. Назначают цефалоспорин третьего поколения в сочетании с метронидазолом (500 мг каждые 12 ч) или имипенем/циластатин. Эти комбинации антибиотиков активны и в отношении энтерококков. Если обнаружены резистентные штаммы Pseudomonas spp., Enterobacter spp. и Serratia spp., используют аминогликозиды в сочетании с бета-лактамными антибиотиками.

И. Инфекции женских половых органов, как правило, не требуют хирургического вмешательства. Даже при гонококковом пельвиоперитоните можно обойтись без лапаротомии. Венерические болезни всегда обусловлены одним возбудителем. Причиной эндометрита, метрита и аднексита может быть смешанная инфекция (аэробные и анаэробные представители кишечной микрофлоры).