31. Гнойный медиастинит

Медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Заболевание возникает при переходе воспалительного процесса с расположенных в непосредственной близости клетчаточных пространств (например, клетчатки шеи, проникающего ранения пищевода, гнойного воспаления плевральной оболочки) или непосредственного проникновения инфекционного агента при ранениях органов средостения.

Этиология. Микробы-возбудители, вызывающие развитие воспаления органов средостения, не являются специфичными—они могут вызвать гнойное воспаление любой локализации. Прежде всего к ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.

При наличии проникающих ранений заподозрить возникновение медиастинита при появлении типичных симптомов достаточно несложно. Некоторые трудности может вызывать диагностика медиастинита на фоне других воспалительных заболеваний. Классическая картина заболевания характеризуется появлением преимущественно острой, интенсивно-тупой боли в глубине грудной клетки, ощущения тяжести, распи-рания, распространяющихся также в область шеи и (соответственно области локализации гноя) на переднюю или заднюю поверхность грудной клетки. Боль усиливается при надавливании на грудную клетку, при глубоком дыхании. Сдавление легких воспалительно-увеличенными органами средостения приводит к появлению интенсивной смешанной одышки. Ярко проявляются признаки общевоспалительного процесса. Они могут появляться на фоне полного благополучия или присоединяться к имеющимся симптомам воспалительного заболевания. Нередко возникают проливной пот, озноб, гектическая температура тела. Подтвердить диагноз во многом помогает рентгенологическое исследование, позволяющее определить увеличение тени средостения в ту или иную сторону, иногда – поджатие легкого.

Лечение данного заболевания производится в соответствии с основными правилами гнойной хирургии. Так, хирургическое лечение включает в себя определение кратчайшего доступа к очагу, удаление детрита, остатков тканей, гноя, промывание раны раствором антибиотиков, дренирование. Может производиться активное дренирование с нагнетанием раствора антибиотика под небольшим давлением и последующей аспирацией его через другую дренажную трубку. Необходимо произвести посев гнойного отделяемого, определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам и в соответствии с полученной информацией назначить необходимый антибиотик (предпочтительно парентеральное введение препарата). До этого возможно применение антибиотика широкого спектра действия. Если причиной медиастинита явилось проникающее ранение шеи, пищевода, трахеи, первоначально проводится операция, направленная на восстановление целости поврежденного органа. Если же медиастинит развился как переход воспаления из клетчаточных пространств шеи, вначале необходимо провести санацию первичного очага инфекции, тщательно удаляя детрит и возможные затеки гноя.

32. Фурункул, карбункул

Фурункул представляет собой воспаление волосяного фолликула, прилежащей к нему сальной железы и ткани вокруг этих образований.

Карбункул – более обширный процесс, вовлекающий несколько сальных желез, волосяных фолликулов, окружающие их ткани не только с кожей, но и подкожно-жировой клетчаткой. Наиболее часто возбудителями этих заболеваний являются стрепто– или стафилококки.

Весь период формирования и обратного развития фурункула, как правило, не занимает более 5–7 дней. Множественные фурункулы называются фурункулезом. В центре головки фурункула находится волос. Сам фурункул вначале представляет собой пустулу (гнойничок) ярко-алого цвета с гнойной белой головкой на его вершине. У больных он вызывает неприятные болезненные ощущения при прикосновении к нему, иногда небольшой зуд.

При пальпации вокруг фурункула определяется инфильтрат. Вершина гнойничка вначале подсыхает, а затем отторгается вместе с гноем, волосом, некротизированными тканями. После очищения ранка заживает.

Частой локализацией карбункула являются волосистая часть головы, шея, спина, поясница. Карбункул имеет больший размер, начало его формирования связано с появлением инфильтрата диаметром до нескольких сантиметров. Кожа над инфильтратом натянутая, гиперемированная, блестящая. На вершине его имеются множественные белесоватые головки. Через некоторое время происходит их отторжение, как правило, вместе с некротизированными тканями, волосяными стержнями. На его месте образуется более значительный кожный дефект.

Общие жалобы при карбункулах и фурункулах: температура тела чаще субфебрильная, недомогание, головная боль, снижение аппетита выражены незначительно. Общий анализ крови отражает неспецифические признаки гнойного воспаления – увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда признаки анемии.

К общим методам воздействия на организм больного относятся меры режима и правильного питания. Предпочтителен вариант постельного режима. Питание должно быть достаточно калорийным, однако следует ограничивать легко усваиваемые углеводы. Желательно вводить большее, чем в норме, количество богатых белками продуктов.

Местное лечение назначается в зависимости от стадии заболевания. В начале заболевания возможно применение физиотерапевтических процедур. Сразу после диагностики необходимо начать антибиотико-терапию (антибиотиками широкого спектра действия) с применением внутримышечных инъекций, местных повязок с мазью, содержащей антибиотик.

Хирургическое вмешательство – рассечение образования крестообразным разрезом с соблюдением правил асептики и антисептики. Гнойное отделяемое и измененные ткани удаляют, рану промывают раствором антибиотика и накладывают на нее асептическую повязку с раствором антибиотика или протеолитических ферментов.