8. Острый перитонит

Перитонит - воспаление брюшины.

Краткая классификация.

По фазам:

1. Реактивная фаза. Характерна реакцией нервнорефлекторного типа. Реакция определяется циркуляцией в крови биологически активных веществ.

2. Токсическая фаза. Характерна интоксикацией, обусловленной циркуляцией в крови экзо - и эндотоксинов.

3. Терминальная фаза. Характерна воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Глубокие обменные нарушения усугубляются кишечной непроходимостью.

По распространенности:

1) Местный перитонит. Развитие воспалительного процесса в одной - двух анатомических областях. Местный перитонит подразделяется на ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс брюшной полости) и неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).

2) Распространенный перитонит:

а) Диффузный перитонит. Воспаление брюшины, захватывающее более 2 анатомических областей, но менее чем 2 этажа брюшной полости (или менее 5 анатомических областей).

б) Разлитой перитонит. Наличие воспалительных изменений со стороны брюшины, находящихся на протяжении не менее двух этажей брюшной полости.

По течению заболевания различают острые и хронические перитониты.

По характеру экссудата перитониты бывают серозные, фибринозные, гнойные и геморрагические.

Клиническая картина заболевания

Основными симптомами перитонита являются: 1) боли в животе, 2) тошнота и рвота, 3) болезненность при пальпации живота, 4) напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), 5) положительный симптом Щеткина-Блюмберга, 6) паралитическая кишечная непроходимость, 7) повышение температуры тела, 8) в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Боли в животе являются ранним и постоянным симптомом перитонита. Чаще всего боли бывают сильными и постоянными. Локализация болей - вначале в области первичного очага воспаления, затем она распространяется по всему животу: усиливаясь при перемене положения, кашле. По мере нарастания интоксикации боли могут ослабевать.

Тошнота и рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, позже они становятся следствием пареза кишечника. Рвотные массы - съеденная пища, затем - прозрачное желудочное содержимое и желчь и кишечное содержимое со зловонным запахом.

Болезненность при пальпации живота сначала лучше всего выражена в области первичного очага и в местах, где имеются самостоятельные боли. При разлитом перитоните болезненность определяется по всему животу.

Напряжение мышц передней брюшной стенки - очень важный симптом перитонита. Выявление его требует нежной и поверхностной пальпации живота, начиная с отдаленных от предполагаемого очага воспаления участков. Оно может достигать значительной степени (“живот как доска”) в момент перфорации желудка или другого полого органа. Напряжение мышц уменьшается при нарастании интоксикации, выраженном парезе кишечника, скоплении экссудата в брюшной полости. Оно бывает слабо выражено при значительном развитии подкожно-жирового слоя, у больных в состоянии шока и коллапса, при алкогольном опьянении или повреждениях спинного мозга.

Положительный симптом Щеткина - Блюмберга определяется почти у всех больных острым перитонитом. Это характерный и ранний признак заболевания: надавливание в любом месте живота вдали от очага вызывает лишь слабую болезненность, которая становится резкой при быстром отнятии нажимающих пальцев.

Паралитическая кишечная непроходимость редко наступает в самом начале заболевания, за исключением тяжелых токсических и прободных перитонитов. Чаще задержка стула и газов возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внутренних органов. Отмечается вздутие живота, напряжение брюшной стенки ослабевает, в желудке и кишечнике скапливается большое количество жидкости. При перкуссии живота определяется тимпанит с притуплением в отлогих местах, при аускультации - отсутствие кишечных шумов (“гробовая тишина”), шум плеска и симптом “падающей капли”.

Температура тела при перитоните обычно субфебрильная, реже - фебрильная. Температура в прямой кишке на 1-2 градуса превышает температуру в подмышечной впадине (в норме - 0,5 градусов). Для пневмококкового перитонита характерна лихорадка до 40 градусов.

Степень лейкоцитоза и сдвига лейкоформулы влево зависит от уровня реактивных сил организма, выраженности интоксикации и т.д..

Положение больного обычно вынужденное - на спине, с приведением бедер к животу при локализации процесса в нижних отделах брюшной полости. Больной малоподвижен, бледен, нередко с синюшными губами и акроцианозом.

Выражение лица в начальной стадии болезни беспокойное и испуганное, в последующем настроение подавленное, голос тихий, сознание остается ясным. В некоторых случаях ухудшение состояния может проявляться эйфорией, возбуждением, суетливостью. Вследствие прогрессирующего обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, губы становятся сухими и трескаются. Больного мучает жажда, но все принятое внутрь усиливает рвоту. В терминальной стадии “ногти черные, пальцы рук и ног холодные... Губы синие и отвислые, вывороченные и холодные... Уши холодные, прозрачные и сжатые... Густой туман в глазах...“ (“лицо Гиппократа”).

Пульс у подавляющего числа больных перитонитом учащен, малого наполнения, мягкий. В ряде случаев при прободных язвах желудка отмечается временное урежение ритма из-за рефлекторного раздражения блуждающего нерва.

Артериальное давление на ранних стадиях развития перитонита остается обычно на нормальном уровне. Снижение его до 100 мм рт.ст. и ниже является достоверным признаком наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы, что чаще бывает в токсической и терминальной стадиях.

Ректальное и вагинальное исследование является обязательной частью обследования больного перитонитом. Оно может выявить нависание и болезненность стенок прямой кишки или влагалища, наличие инфильтратов, абсцессов и опухолей малого таза, помогает распознать гинекологическое заболевание как источник перитонита.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в диагностике перитонитов и заболеваний, послуживших их источником. Свободный газ под диафрагмой может быть признаком прободения или разрыва полого органа, или воспалительного процесса с газообразованием в брюшной полости. Чаши Клойбера, кишечные аркады и наличие резкого пневматоза петель кишечника свидетельствуют о его непроходимости. Косвенными признаками перитонита являются затенение брюшной полости (экссудат в полости таза, латеральных каналах, под куполом диафрагмы), ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах. В трудных для диагностики случаях для распознавания непроходимости кишечника следует прибегнуть к рентгено-контрастному исследованию (проба Напалкова). После опорожнения желудка через толстый зонд больному дают 50 мл взвеси сульфата бария. У здорового человека контрастное вещество достигает слепой кишки через 2 - 3 часа, при паралитической непроходимости - через 3 - 4 часа. Задержка контрастного вещества более 4 часов позволяет предположить механическую кишечную непроходимость. При абсцессе брюшной полости рентгенологическое исследование может выявить смещение рядом расположенных органов, паретичных раздутых кишечных петель.

Ультразвуковое исследование брюшной полости помогает выявить наличие в ней жидкости, опухолей, абсцессов, инфильтратов, определить размеры печени, желчного пузыря, почек. Ценность исследования повышается при повторном динамическом наблюдении.

Лапароцентез применяется в сложных для диагностики случаях или подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии. Под местной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка с помощью троакара в брюшную полость вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями в направлении предполагаемого очага инфекции и аспирируют содержимое. Если экссудат не получен, вводят через катетер 150 - 200 мл физиологического раствора и при его аспирации обращают внимание на возможные примеси. Лапароцентез противопоказан у больных с резким вздутием живота, кишечной непроходимостью, обширным спаечным процессом в брюшной полости.

Лапароскопия способна дать ценную информацию о состоянии органов брюшной полости, наличии выпота и распространенности воспалительных изменений.

Компьютерная рентгенотомография позволяет с большой точностью выявить наличие экссудата, абсцессов, опухолей и инфильтратов в брюшной полости, их локализацию и размеры. Она может быть использована при выборе оперативного доступа к абсцессу.

В реактивной фазе заболевания, охватывающей 12-24 часа, максимально проявляются защитные силы организма. Состояние больного средней тяжести. Держатся резкие боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки. Боль бывает локализованной в области основной патологии, затем становится разлитой. Температура тела повышается, пульс становится более частым. Фагоцитарная активность максимальная.

В токсической фазе (24-72 часа) происходит нарастание интоксикации. Отмечается тяжелое состояние больного, выраженный парез кишечника, рвота, нарушение водно-электролитного обмена. Больной занимает вынужденное положение. Живот умеренно вздут, напряжен и болезнен во всех отделах. Температура тела повышена, выявляются гипотония, тахикардия, ацидоз. Учащенный пульс не соответствует температуре (симптом “ножниц”). Рвота учащается, язык суховат, обложен.

Терминальная фаза (свыше 72 часов) характеризуется выраженными нарушениями гомеостаза и тяжелой интоксикацией. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Кожные покровы землистого оттенка, черты лица заострены (“лицо Гиппократа”). Пульс частый, артериальное давление снижено. Живот вздут, напряжение брюшной стенки исчезает. Кишечные шумы не выслушиваются. Наблюдается падение сердечной деятельности, помрачение сознания, бред.