6. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободение, или перфорация, язвы желудка и 12-перстной кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого.

Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда прогрессируют процессы деструкции в язве. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной. Прободение язвы у мужчин встречается в 10 раз чаще, чем у женщин, и большинство больных приходится на возраст 20 - 40 лет. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом - язв желудочной локализации.

Классификация прободных язв

по локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

по течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное.

Клиническая картина заболевания.

У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резчайшими болями в животе и клинической картиной, характерной для острейшей формы перитонита. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа - при перфорации пилородуоденальных язв, слева - язв желудка.

Напряжение мышц передней брюшной стенки - второй постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. У пожилых больных иногда напряжение мышц может быть нерезко выраженным.

У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита. Состояние больных всегда тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох.

Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. АД снижается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов.

Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. У 40-50% больных выявляется симптом Дзбановского - поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.

При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина - Блюмберга.

Перкуторно выявляются зона высокого тимпанита в эпигастральной области (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота и чрезвычайно важный признак - исчезновение печеночной тупости или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа в брюшную полость.

Аускультативные симптомы: отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в верхнем отделе живота (симптом Кенигсберга).

При пальцевом ректальном исследовании выявляется резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Выделяют 3 фазы клинического течения: 1) фазу шока, 2) фазу "мнимого благополучия", и 3) фазу прогрессирующего перитонита.

Фаза шока (продолжительность 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, кричат от болей. Отмечаются бледность, холодный пот, страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в подложечной области или правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”.

Фаза "мнимого благополучия" (6-12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание, АД, пульс. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки.

Фаза перитонита (12 часов и более). Начинает развиваться бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38 гр. и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Клиническая картина прободной язвы в этот период не отличается от таковой при разлитом перитоните другой этиологии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). В вертикальном положении больного он выявляется в виде серпа или полулуния под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно “серповидное просветление” между печенью и правым куполом диафрагмы. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Пневмогастрография заключается во введении по зонду в желудок 200 - 300 мл кислорода или воздуха, который проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой.

В сомнительных случаях возможно применение фиброгастродуоденоскопии, во время которой можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры - обнаружить свободный газ в брюшной полости.

Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 - сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато - синее окрашивание (из-за остатков крахмала).

При отсутствии положительных данных применяется диагностическая лапароскопия, при которой можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатеперстной кишки.

Диагностика прикрытой перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении - выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.