5. Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (ileus) — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке вплоть до полного его прекращения, проявляющееся, как правило, болями в животе, вздутием живота, рвотой, неотхождением стула, обезвоживанием и лихорадкой.

Краткая классификация

1. По этиологии все случаи заболевания делят на две большие группы: динамическую и механическую кишечную непроходимость. Динамическая непроходимость возникает вследствие нарушения перистальтики кишечника. Механическая непроходимость обусловлена наличием препятствия прохождению кишечного содержимого.

Динамическая непроходимость в свою очередь делится на спастическую и паралитическую.

Спастическая форма обусловлена стойким спазмом кишки. Ее причинами могут быть заболевания нервной системы, истерия, глистная инвазия, полипы толстой кишки, хронические отравления свинцом.

Паралитическая непроходимость является следствием потери способности кишечника к перистальтическим движениям, чаще всего она бывает при перитонитах, после операций на органах брюшной полости, при кровоизлияниях и воспалительных заболеваниях в забрюшинном пространстве, интоксикациях, печеночной или почечной колике, инфаркте миокарда.

Механическая кишечная непроходимость подразделяется на обтурационную, странгуляционную и смешанную.

Обтурационная, обусловленная закупоркой кишечника, может быть интраорганной (препятствия — клубки аскарид, инородные тела, каловые или желчные камни), интрамуральной (окклюзия вызывается изменениями стенки кишечника при болезни Крона, опухолях, туберкулезе, рубцовой стриктуре), экстраорганной (при кисте брыжейки, забрюшинной опухоли, кисте яичника, опухоли матки, придатков). Кровоток по сосудам обтурированной петли кишки не нарушается, поэтому ее жизнеспособность сохраняется длительное время.

Странгуляционная непроходимость вызывается сдавлением кишечника вместе с питающими ее сосудами. По этой причине стремительно развивается некроз кишечника. Ее причины: заворот (ротация одной петли кишечника вокруг оси прикрепления ее брыжейки), узлообразование (закручиваются две разные петли кишечника одна вокруг другой), ущемленные грыжи (наружные, внутренние).

Смешанная кишечная непроходимость: инвагинация (внедрение нижележащей кишки внутрь вышележащей или наоборот). Внедрившаяся кишка является обтуратором, и в то же время, сама страдает от странгуляции. К смешанным относится и спаечная непроходимость, в каждом конкретном случае протекающая либо с явлениями странгуляции, либо с явлениями обтурации.

2. По уровню: высокая (желудок, тонкий кишечник), низкая (ободочная, сигмовидная, прямая кишка).

По степени закрытия просвета пищеварительной трубки: полная, частичная.

Клиническая картина заболевания и его осложнений.

Жалобы.

Во всех случаях ощущаются боли в животе, которые при завороте и узлообразовании могут быть очень сильны и приводить к развитию шока. При механической непроходимости в течение первых часов заболевания боли схваткообразные; позднее — по мере угнетения перистальтики — постоянные. При завороте тонкой кишки боли иррадиируют в поясничную область. Для паралитической непроходимости характерны постоянные распирающие боли; для спастической - кишечные колики.

Рвота возникает в первые часы болезни при высокой кишечной непроходимости, а при низкой кишечной непроходимости - через несколько суток. Рвота может быть обильная, темного цвета, с каловым запахом.

Неотхождение стула и газов наблюдается у всех больных с низкой непроходимостью. При высокой непроходимости какое-то время может отходить содержимое из нижних отделов кишечника.

Мучительная жажда объясняется обезвоживанием пациентов.

Анамнез. Необходимо выяснить, нет ли у больного грыжи (ущемление?), не переносил ли он в прошлом операции на органах брюшной полости (спаечная болезнь?), не было ли переедания и подъема тяжестей (заворот или узлообразование?). Возможно, у больного есть признаки опухоли кишечника: отвращение к мясной пище, похудание, ректальные кровотечения, запоры.

Объективное исследование

Общий осмотр больного. Общее состояние средней тяжести или тяжелое в зависимости от сроков развития кишечной непроходимости и ее формы. На ранних сроках больные возбуждены, мечутся в постели, на поздних - адинамичны, заторможены, сознание спутанное.

Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом.

Язык — сухой, обложен коричневым налетом.

Пульс и АД — тахикардия, пульс мягкий, малого наполнения, характерна артериальная гипотония.

Осмотр живота Живот вздут. Необходимо определить, имеется ли равномерное, или локальное вздутие живота. Необходимо обратить внимание на видимую перистальтику, которая наблюдается на ранних сроках обтурационной кишечной непроходимости. Определить участие живота в дыхании. Обязательно осмотреть места возможной локализации грыж (паховая область, область Скарповского треугольника, пупочное кольцо).

Перкуссия живота. Определяется симптом “смещаемой тупости”: петли кишечника, заполненные жидкостью, опускаются в отлогие отделы живота, тогда как раздутые газами - поднимаются к верхней точке.

Поверхностная пальпация. Обнаруживают умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое будет выраженным при перитоните.

Глубокая пальпация из-за вздутия живота затруднена, но в некоторых случаях удается пальпировать опухоль.

Аускультация живота - в начальных стадиях механической кишечной непроходимости, особенно обтурационной, выслушиваются усиленные кишечные шумы.

Симптом Валя — тимпанический звук при перкуссии над локальным выбуханием передней брюшной стенки.

Симптом Шлянге — при осмотре живота выявляется видимая на глаз перистальтика. Этот симптом можно провоцировать, проверяя симптом Склярова.

Симптом Склярова — шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки.

Симптом Спасокукоцкого — “шум падающих капель”, определяемый при аускультации живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга — при развитии перитонита. При быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, возникает боль.

Симптом Обуховской больницы. При низкой кишечной непроходимости определяется т.н. “зияние ануса”: палец, вводимый в прямую кишку, не встречает сопротивления сфинктера; ампула прямой кишки пуста. При пальцевой ревизии следует обратить внимание, нет ли опухоли прямой кишки. При инвагинации кишечника может быть стул цвета “малинового желе”. Иногда per rectum пальпируется инвагинат в виде мягкой опухоли с четкими границами.

Симптом Цеге-Мантейфеля - при низкой кишечной непроходимости во время очистительной клизмы вводимая в прямую кишку вода изливается наружу, не заполняя толстую кишку из-за наличия препятствия.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз (15-20 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

Гематокрит повышается (> 45%).

Электролиты: падает содержание натрия плазмы (норма 310-390 мг% или 134-168 ммоль/л). Наблюдается гипокалиемия, но при снижении диуреза содержание калия в плазме возрастает (в норме 15-18 мг% или 3,8-4,6 ммоль/л).

Общий анализ мочи: при выраженной интоксикации в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты.

Обзорная рентгенография живота выполняется в положении больного стоя или сидя. Для любой формы кишечной непроходимости характерны чаши Клойбера — горизонтальные затенения (за счет уровней жидкости) и газовые пузыри над ними, напоминающие опрокинутую чашу.

При тонкокишечной непроходимости видны также растянутые газом петли кишечника - т.н. “дуги” Клойбера.

При толстокишечной непроходимости “чаши” располагаются в боковых отделах живота, а их высота преобладает над шириной.

Ирригография применяется главным образом в диагностике инвагинации кишечника, для которой характерен дефект наполнения слепой или восходящей кишки с четкими контурами, имеющий форму “рачьей клешни”.

Рентгенографическое исследование пассажа по ЖКТ контрастного вещества, принятого через рот (проба Напалкова) применяется для оценки результатов консервативного лечения кишечной непроходимости (проводимого, например, при спаечной болезни). Пациенту дают выпить 200 мл взвеси сульфата бария и в последующем через каждые 2-3 часа делаются рентгенограммы живота. При разрешении непроходимости через 6 часов контраст достигает толстого кишечника. При наличии препятствия наблюдается скопление контраста выше него.

Дополнительные диагностические процедуры

УЗИ органов брюшной полости помогает установить причину динамической кишечной непроходимости: желчнокаменную болезнь, панкреатит, заболевания почек, паранефрит, осумкованные абсцессы брюшной полости и т.п. Кроме того, визуализируются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости.

Компьютерная томография (КТ) применяется в случае, если диагноз не был установлен более доступными методами. КТ позволяет уже на ранних сроках диагностировать странгуляционную кишечную непроходимость, а также установить множество иных причин острой боли в животе. Если у больного лихорадка, тахикардия, локальная боль в животе или лейкоцитоз, КТ - диагностический метод выбора. Она позволяет дифференцировать абсцессы, воспалительные заболевания, а также ишемию кишечника. В послеоперационном периоде при помощи КТ можно отличить паралитическую кишечную непроходимость от механической. Также КТ позволяет выявить причину тонкокишечной непроходимости: ущемление в грыже, абсцесс брюшной полости, опухоль.

Петли тонкого кишечника, растянутые более чем на 2,5 см, расположенные проксимальнее спавшихся (диаметром менее 1 см), указывают на механическую кишечную непроходимость.

Для ранних сроков странгуляционной кишечной непроходимости характерно утолщение кишечной стенки, газ в воротной вене, пневматоз кишечника.