4. Ущемленная наружная грыжа живота

Ущемлением наружной грыжи живота называется пережатие какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах - отверстии мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки или тазового дна. Ущемление приводит к нарушению кровообращения органа, вплоть до его омертвения. Кроме того, большинство случаев сдавления кишечника сопровождается его странгуляционной непроходимостью.

Краткая классификация. По механизму возникновения различают эластическое и каловое ущемление.

Эластическое ущемление кишечной петли происходит от сильного и быстрого сокращения мышц брюшного пресса, при котором кишка под большим давлением втискивается в узкие грыжевые ворота. Они вначале растягиваются, а затем сокращаются и сдавливают вышедший в них орган.

Каловое ущемление происходит вследствие нарушения опорожнения петли кишечника (чаще всего толстого), до того свободно лежавшей в широких грыжевых воротах. Поскольку через приводящий конец в петлю продолжают поступать каловые массы, она, резко увеличиваясь в размерах, ущемляется в грыжевых воротах. Этому способствует сращение кишечных петель между собой и атония кишечника.

Особые формы ущемления кишки — пристеночное и ретроградное.

Пристеночное (грыжа Рихтера) характеризуется ущемлением в грыжевых воротах не всей петли кишки, а лишь отдельного участка ее стенки. Такое ущемление возможно при очень узких грыжевых воротах (чаще всего в бедренном кольце). Оно крайне опасно, поскольку трудно диагностируется (грыжевое выпячивание почти не заметно, признаков кишечной непроходимости нет, а боли носят неопределенный характер), и, будучи нераспознанным, заканчивается перитонитом вследствие прободения некротизированной стенки кишки.

Ретроградное (W-образное): одновременное ущемление трех кишечных петель, из которых начальная и конечная находится в грыжевом мешке, а соединяющая их - в полости живота. Некротизируется в первую очередь внутрибрюшинная петля, кровоснабжение которой самое плохое.

Клиническая картина заболевания и его осложнений

Жалобы. Преобладают боли. Во всех случаях имеется постоянная резкая боль в области грыжевого выпячивания. Присоединение кишечной непроходимости вызывает схваткообразную боль в животе. Боль может иррадиировать в мезогастрий. Грыжевое выпячивание становится напряженным, невправимым. Развивающаяся кишечная непроходимость приводит к рвоте, задержке кала и газов. Ущемление мочевого пузыря в скользящей паховой грыже вызывает дизурические явления - учащенное болезненное мочеиспускание. Симптомов кишечной непроходимости может не быть при ущемлении большого сальника.

Анамнез.

При эластическом ущемлении больные отмечают появление острых болей в области грыжевого выпячивания после поднятия тяжести или резкого натуживания.

Каловое ущемление наблюдается при длительном невправлении кишечных петель, что приводит к прогрессивному увеличению размеров грыжи и последующему присоединению болей.

Кишечная непроходимость имеет тем более яркую картину, чем выше ее уровень. При тонкокишечной непроходимости рано наступает рвота. Ущемление толстой кишки характеризуется не только схваткообразными болями, но и неотхождением газов и стула.

Следует установить время, прошедшее после ущемления грыжи. На поздних сроках ущемления появляются признаки флегмоны грыжевого мешка.

Перитонит наиболее быстро развивается при ретроградном и пристеночном ущемлении кишечника. Появляется напряжение брюшных мышц, усиливается вздутие живота, становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга.

Объективное исследование

Общий осмотр больного. Состояние средней тяжести, затем тяжелое (при нарастании явлений кишечной непроходимости, перитоните, сердечно-сосудистой недостаточности).

Кожные покровы бледные. Местные изменения над грыжевым выпячиванием (гиперемия, инфильтрация подкожной жировой клетчатки) наблюдаются при флегмоне грыжевого мешка.

Температура тела вначале не меняется. При флегмоне грыжевого мешка и перитоните она повышена.

Язык вначале обложен белым налетом. Присоединение кишечной непроходимости и перитонита отражается сухостью языка и появлением бурого налета.

Осмотр живота. В первые часы после ущемления живот правильной формы, участвует в акте дыхания. В случае кишечной непроходимости — он вздут, асимметричен. При боковом освещении могут быть видны волны кишечной перистальтики.

Размеры грыжевого выпячивания варьируют. Наибольших размеров достигают косые пахово-мошоночные грыжи, меньших размеров — прямые паховые и бедренные грыжи.

Перкуссия. При ущемлении петли кишки - над грыжевым выпячиванием определяется тимпанический звук. Во всех остальных случаях — притупление перкуторного звука.

Поверхностная пальпация. Над грыжевым выпячиванием — резкая болезненность. Присоединение перитонита приводит к напряжению мышц передней брюшной стенки.

Глубокая пальпация особенно важна в диагностике пристеночного ущемления кишечника, поскольку только таким образом можно обнаружить небольшое грыжевое выпячивание. Она помогает дифференцировать ущемленную бедренную грыжу от лимфаденита (воспаленный лимфатический узел сохраняет подвижность) и от восходящего тромбофлебита большой подкожной вены бедра (кроме воспаленного варикозного узла можно пальпировать тяж воспаленной вены).

Аускультация живота. На ранних сроках кишечной непроходимости - усиление перистальтических шумов. На поздних сроках - симптом “гробовой тишины”.

Симптом “кашлевого толчка” (в момент покашливания больного врачу следует положить руку на грыжевое выпячивание). Если грыжа ущемленная, повышение внутрибрюшного давления в виде кашлевых толчков не будет ощущаться исследователем, т.е. симптом будет отрицательным.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови. По мере прогрессирования воспалительных изменений в ущемленном органе, кишечной непроходимости, флегмоне грыжевого мешка нарастает лейкоцитоз, появляется сдвиг лейкоформулы влево, ускоряется СОЭ.

Общий анализ мочи. При кишечной непроходимости и перитоните появляется белок в моче, повышается ее удельный вес (результат обезвоживания пациента). Ущемление мочевого пузыря приводит к появлению свежих эритроцитов в моче.

Рентгенография живота. При кишечной непроходимости положителен симптом чаш Клойбера (см. тему “кишечная непроходимость”).

Лапароскопия необходима в сложных для диагностики случаях: например, при выявлении пристеночного ущемления кишечника; установлении причины “ложного ущемления” грыжи (см. ниже). Исследование достаточно рискованно: возможно повреждение раздутых петель кишечника при введении троакара лапароскопа.

Дифференциальная диагностика

Невправимые грыжи. Данный вид грыж не представляет опасности для жизни, поскольку при них не нарушается кровоснабжение органов, находящихся в грыжевом мешке, а проходимость кишечника не нарушена. Невозможность вправления обусловлена сращением выпавших органов со стенками грыжевого мешка.

Невправимые грыжи безболезненны, кожа и подкожная клетчатка над ними не воспалены, признаков кишечной непроходимости нет. Симптом кашлевого толчка положительный.

Ложное ущемление грыжи. Острые заболевания органов брюшной полости (прободная язва желудка, острый холецистит, кишечная непроходимость и т.п.), протекающие с явлениями перитонита, могут вызвать иллюзию ущемления сопутствующей грыжи живота. В этом случае боль и увеличение размеров грыжи бывают обусловлены защитным напряжением брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления.

Дифференцировать ложное ущемление грыжи можно на основании тщательно собранного анамнеза (первичная локализация болей в животе и более позднее присоединение боли в области грыжи характерно для ложного ущемления). Симптом кашлевого толчка остается положительным.