3. Острый панкреатит

Острый панкреатит - это полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы ферментного аутолиза панкреоцитов с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Клиническая классификация (по В. С. Савельеву и соавт.).

Формы острого панкреатита:

1. Отечный панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз:

- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

• по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.

Осложнения острого панкреатита включают: парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту, панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит, инфицированный перитонит, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, механическую желтуху, аррозивное кровотечение, внутренние и наружные дигестивные свищи.

Особенности клинических проявлений зависят от степени и распространенности морфологических изменений в железе.

Особенности анамнеза.

Заболевание начинается внезапно, после приема острой, жирной пищи или алкоголя. У большинства больных в анамнезе имеются указания на желчнокаменную болезнь, гастрит, дуоденит, язвенную болезнь. Острый панкреатит развивается также после травмы поджелудочной железы (оперативные вмешательства на желудке, селезенке и других органах, закрытые травмы живота).

Жалобы на интенсивные, порой очень сильные боли в эпигастрии, опоясывающего характера. Боли иррадиируют в спину, левую и правую лопатку, в область сердца. Наблюдается мучительная рвота с примесью желчи. Рвота не приносит облегчения.

Исследование больного.

При остром отеке поджелудочной железы общее состояние средней тяжести. Больные беспокойны, мечутся в постели, иногда принимают коленно-локтевое положение.

Кожные покровы бледные. Нередко наблюдается иктеричность склер и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи.

Температура тела нормальная. Наблюдается умеренная тахикардия.

Артериальное давление обычное.

Язык суховат, обложен белым или зеленоватым налетом.

Осмотр живота выявляет умеренное вздутие в эпигастральной области, незначительное отставание в акте дыхания.

Перкуторно определяется тимпанит.

При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка или умеренно болезненный в эпигастрии (в виде поперечной полосы).

Глубокая пальпация выявляет более значительную болезненность в проекции поджелудочной железы. Иногда пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь.

Аускультативно отмечается некоторое ослабление перистальтики.

Специальные симптомы:

Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области при глубокой пальпации.

Симптом Керте - легкое напряжение брюшных мышц или ригидность в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы.

Симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу слева.

Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского обычно положительны слева.

Лабораторные данные: выявляется умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопения. Характерно повышение содержания в крови амилазы, сахара. При наличии холестаза определяется гипербилирубинемия.

Наблюдается повышение диастазы мочи свыше 128 ед. уменьшается суточный диурез.

При жировом или геморрагическом панкреонекрозе общее состояние тяжелое. Больные обычно лежат в полусогнутом положении, малоподвижны. При выраженной интоксикации может наблюдаться возбуждение, бред, развитие делириозных психозов.

Кожные покровы бледные, выявляется акроцианоз, сосудистые пятна, мраморный рисунок на коже туловища.

Температура тела повышена, при гнойно-септических осложнениях - гектическая.

Пульс значительно учащен, при тяжелой интоксикации 120 и более ударов в минуту.

Артериальное давление снижено, иногда наблюдается коллапс. Отмечается одышка, наиболее выраженная у больных с тяжелой интоксикацией.

Язык сухой ("как щетка"), обложен.

При осмотре живота определяется значительное равномерное вздутие. Вокруг пупка или в боковых отделах живота обнаруживается цианоз.

Перкуторно определяют тимпанит, иногда в боковых отделах - притупление (свободная жидкость).

Поверхностная пальпация выявляет выраженную болезненность и ригидность брюшных мышц в эпигастрии.

Глубокая пальпация позволяет обнаружить панкреатогенные инфильтраты при жировом некрозе, увеличение печени, желчного пузыря.

Аускультативно перистальтика резко ослаблена, при тяжелом перитоните - отсутствует.

Специальные симптомы - Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона, Ортнера, Мюсси-Георгиевского - положительны. Дополнительно могут выявляться (особенно при геморрагическом панкреонекрозе):

Симптом Куллена - желтовато-цианотичная окраска в области пупка.

Симптом Грея-Тэрнера - цианоз кожи живота.

Симптом Мондора - появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища.

При наличии панкреатогенного перитонита появляется симптом Щеткина-Блюмберга.

Исследование крови выявляет лейкоцитоз (порой выраженный), значительный сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопению. При длительном течении заболевания, гнойно-септических осложнениях наблюдается анемия. Повышается содержание ферментов поджелудочной железы (амилаза, трипсин, липаза), сахара, порой достигая очень значительных цифр. При наличии нарушения желчеоттока или токсического гепатита в крови увеличивается содержание билирубина.

Исследование мочи. Наблюдается олигурия вплоть до анурии и развития острой почечной недостаточности, повышается содержание диастазы. Исключением является полное расплавление железы, когда содержание диастазы в моче не только не повышено, но может быть снижено. Выявляется наличие сахара, белка в моче, эритроцитов, цилиндров.

При обзорном рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение желудка, наличие в нем жидкости. Подкова 12-перстной кишки расширена, в состоянии пареза. Паретичны начальная часть тощей кишки и ободочная кишка. В левой плевральной полости нередко определяют выпот. Экскурсия диафрагмы слева ограничена.

Лапароскопия позволяет увидеть в брюшной полости характерный геморрагический выпот, при исследовании которого находят высокое содержание ферментов поджелудочной железы. О жировом некрозе свидетельствуют характерные "стеариновые бляшки". Иногда обнаруживают растянутый, увеличенный желчный пузырь.

При ультразвуковом сканировании и компьютерной томографии выявляется увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность ее структуры.