16. Закрытые и открытые травмы живота

Травма живота относится к категории чрезвычайно опасных для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью.

Классификация:

А. Закрытые повреждения живота:

1. Без повреждения внутренних органов.

2. С повреждением внутренних органов:

а) с повреждением паренхиматозных органов с внутренним кровотечением,

б) перфорации и полные перерывы полых органов с развитием перитонита,

в) повреждение органов, расположенных забрюшинно.

Б. Открытые повреждения - ранения: касательные, сквозные, слепые.

По характеру повреждений тканей и органов:

I. Непроникающие ранения живота:

а) с повреждением тканей брюшной стенки;

б) с внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

II. Проникающие ранения живота:

а) собственно проникающие:

1) без повреждения органов живота,

2) с повреждением полых органов,

3) с повреждением паренхиматозных органов,

4) с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов;

б) торакоабдоминальные;

в) сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря;

г) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.

III. Сочетанные повреждения живота.

Закрытые травмы живота без повреждения внутренних органов - изолированные повреждения передней брюшной стенки. Внешние признаки травмы иногда отсутствуют. При тщательном осмотре и ощупывании иногда выявляются подкожные и межмышечные гематомы, которые возникают вследствие тяжелых ушибов и разрывов мышц передней брюшной стенки. Чаще разрывам подвергаются косые, чем прямые, мышцы живота. Если брюшина и мышцы разрываются под неповрежденной кожей, то в эти щели могут выпадать внутренние органы живота (ложные травматические грыжи).

Тяжелые ушибы передней брюшной стенки могут сопровождаться сильной болевой реакцией, болезненным мышечным напряжением передней брюшной стенки, отрыжкой, икотой, рвотой, явлениями метеоризма. При такой клинической картине очень трудно исключить повреждения внутренних органов. Больные требуют динамического наблюдения.

Закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов

Наиболее часто встречающиеся синдромы закрытой травмы живота - травматический и геморрагический шок, перитонеальный, которые требуют адекватной терапии.

Необходимо учитывать характер болей, их локализацию и иррадиацию. При локализации болей в правом подреберье и их иррадиации в правую половину шеи и правое надплечье следует предполагать повреждение печени или наружных желчевыводящих путей, боли в левом подреберье могут свидетельствовать о повреждении селезенки, боли в пояснице по ходу мочеточника - возможное повреждение почек.

Перкуссия живота: исчезновение печеночной тупости, при повреждении полых органов, притупление в отлогих местах при внутреннем кровотечении.

Аускультация - сглаживание и исчезновение перистальтических шумов.

Пальцевое исследование прямой кишки - нависание передней стенки заставляет подозревать присутствие крови или выпота в малом тазу, а при наличии болезненности - тазового перитонита.

Динамическое наблюдение: нарастание таких признаков, как тошнота, икота, рвота, повышение температуры тела, тахикардия и ослабление пульса,.

Лабораторные методы:

общий анализ крови – лейкоцитоз, снижение числа эритроцитов и гемотокрита являются признаками повреждения внутренних органов;

общий анализ мочи – гематурия (признак повреждения мочевыделительной системы).

Инструментальные методы:

Рентгенологические:

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Ее целью является выявление свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости и косвенных признаков воспаления и повреждения. Свободная жидкость дает картину лентовидных теней в латеральных каналах живота, а при перитоните в области повреждения полого органа обнаруживается вздутие одной петли – симптом “дежурной петли”.

2. Контрастное исследование полых органов пищеварения проводится при подозрении на повреждение диафрагмы для обнаружения перемещения желудка или кишечника в плевральную полость.

3. Внутривенная урография применяется при подозрении на травму почек. Контрастное вещество может выходить за пределы почек при ее разрыве и скапливаться субкапсулярно при повреждении почки без разрыва капсулы. Отсутствие контрастирования одной почки при сохранении выделительной функции второй также свидетельствует в пользу травмы почки.

4. Уретрография и ретроградная цистография выполняется при подозрении на разрыв уретры и мочевого пузыря - выхождение контрастного вещества за пределы органа.

5. Селективная ангиография ветвей брюшной аорты позволяет выявить повреждение паренхиматозных органов - выход контраста за пределы сосудистого русла.

УЗИ: позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, целостность капсулы паренхиматозных органов и их подкапсульные разрывы, повреждение мочевого пузыря, подкожные, внутримышечные и забрюшинные гематомы, травматические аневризмы и пульсирующие гематомы крупных магистральных сосудов.

Лапароцентез и лапароскопия: дают наиболее надежную информацию о состоянии брюшной полости при травме. Начинать лучше с лапароцентеза, т.к. при обнаружении крови и патологического экссудата нет необходимости делать лапароскопию, а нужно сразу произвести лапаротомию. При подозрении на разрыв диафрагмы по катетеру в брюшную полость вводится воздух и при поднятии головного конца каталки делается обзорный снимок грудной клетки для выявления пневмоторакса. При негативных данных лапароцентеза через имеющееся отверстие проводится лапароскопия, при этом задачей является выявление крови и экссудата в брюшной полости, а не обязательное установление источника кровотечения.

Судьба пострадавшего с закрытой травмой живота и повреждением внутренних органов зависит от своевременно проведенной операции, поэтому не следует терять время на детализацию диагноза, так как необходимо решить вопрос: нуждается или не нуждается пострадавший в оперативном лечении. В сомнительных случаях надо как можно раньше осуществить диагностическую лапаротомию, а не ожидать развития всех признаков разлитого перитонита или выраженной клинической картины внутреннего кровотечения.

Открытые повреждения живота, как правило, являются следствием огнестрельных или колото- резаных ранений.

На догоспитальном этапе любое открытое повреждение живота следует считать серьезной травмой и доставить в дежурный хирургический стационар, проводя нормализацию жизненно важных функций организма пострадавшего. Принятие решения о том, что ранение не проникающее и оставление пострадавшего дома или на месте происшествия после его осмотра и оказания медицинской помощи является грубой тактической ошибкой.

Существуют достоверные признаки проникающего ранения живота: истечение из раны желчи, кишечного содержимого, кала, мочи.

Нарастание признаков перитонита или острой внутренней кровопотери, как правило, свидетельствует о проникающем ранении живота.

Каждая рана живота подлежит первичной хирургической обработке с ее тщательной ревизией, что является лучшим дифференциально-диагностическим методом между проникающим и непроникающим ранением брюшной полости при отсутствии явных признаков повреждения органов живота.