9. Химический ожог пищевода

Химический ожог пищевода — реактивный эзофагит (воспаление пищевода) различной степени тяжести, вплоть до некротического, вызванный приемом через рот агрессивной жидкости: кислоты, щелочи, нашатырного спирта, органического растворителя и т.п.. В большинстве случаев он заканчивается рубцовой деформацией пищевода, приводящей к его непроходимости.

Краткая классификация. Выделяют три стадии ожога пищевода:

1. Стадия первичной дисфагии. Обусловлена отеком стенки пищевода, в результате которого развивается его непроходимость. В этой стадии наблюдаются токсические явления, связанные как с действием принятой жидкости (гемолиз, печеночно-почечная недостаточность), так и с резорбцией продуктов распада тканей.

2. Стадия мнимого благополучия сменяет период первичной дисфагии в среднем через неделю. В это время происходит отторжение некротизированных слоев стенки пищевода, за счет чего проходимость его восстанавливается. В это время возникает угроза перфорации истонченной стенки пищевода.

3. Стадия вторичной дисфагии наступает спустя два месяца. Она обусловлена рубцеванием пищевода в области дефектов слизистой. Нарушение транспортной функции пищевода прогрессирует вплоть до его непроходимости для жидкой пищи.

Анамнез болезни. Тяжесть поражения зависит от характера принятой жидкости, ее дозы и от скорости приема - "залпом" или глотками она была выпита.

Концентрированная кислота вызывает коагуляционный (буквально: “нерастворимый, сухой, твердый”) некроз слизистой: поврежденный слой образует плотный струп, препятствующий действию кислоты на глубже лежащие мышечные слои пищевода.

Напротив, щелочи вызывают колликвационный (“влажный, размягченный”) некроз, при котором струп рыхлый, и поэтому действие щелочи продолжается длительное время. Патологический процесс при ожогах щелочами захватывает более глубокие слои пищеводной стенки, чем при ожогах кислотами. Поэтому при ожогах щелочами высока вероятность перфорации пищеводной стенки и возникновения осложнений (медиастинита, пищеводно-трахеальных или пищеводно-плевральных свищей).

При приеме внутрь легко испаряющихся жидкостей (нашатырного спирта, брома, органических растворителей) одновременно с ожогом пищевода происходит ожог дыхательных путей, который может привести к отеку гортани, обтурирующему голосовую щель и асфиксии.

В результате приема обжигающей жидкости малыми порциями поражается преимущественно ротовая полость и начальный отдел пищевода. При выпивании жидкости “залпом”, в большом объеме, поражаются второе и третье физиологические сужения пищевода; может быть ожог желудка.

Клиническая картина заболевания и его осложнения зависят от стадии заболевания.

Стадия первичной дисфагии

Жалобы. Больные испытывают боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области. Глотание сразу же нарушается (дисфагия), в связи с чем появляется слюнотечение (гиперсаливация). Возможна рвота “кофейной гущей” или неизмененной кровью.

Общий осмотр больного. Состояние тяжелое. Преобладает клиника болевого шока (тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, холодный липкий пот). Нестабильность гемодинамики может зависеть и от внутреннего кровотечения. Через несколько часов начинает превалировать ожоговая токсемия, проявляющаяся лихорадкой, заторможенностью, иногда бредом, судорогами. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок возникает осиплость голоса, учащение и затруднение дыхания вплоть до асфиксии. Резорбция обжигающего вещества может привести к печеночной и почечной недостаточности. Особенно опасно отравление уксусной эссенцией, вызывающей внутрисосудистый гемолиз (проявляющийся желтухой, анемией, гемоглобинурией).

Кожные покровы бледные. На вторые - третьи сутки после ожога может появиться желтушность кожных покровов (как за счет внутрисосудистого гемолиза, так и печеночной недостаточности).

Пульс и АД. Характерны тахикардия, снижение артериального давления.

Аускультация легких: при ожоге дыхательных путей возможны влажные хрипы.

Язык при ожогах кислотами покрыт плотным струпом бурого цвета (его желтый цвет свидетельствует о приеме азотной кислоты). При отравлении щелочами струп рыхлый, белого цвета.

Осмотр живота. Живот участвует в дыхании. При перфорации желудка - живот доскообразный.

Перкуссия живота без особенностей, за исключением случаев, осложненных перфорацией желудка (тогда наблюдается симптом исчезновения печеночной тупости)

Поверхностная пальпация живота - резкая болезненность в эпигастральной области. Глубокая пальпация - без особенностей.

Аускультация живота - характерных изменений нет, за исключением случаев, осложненных перитонитом (тогда перистальтика не выслушивается).

Стадия мнимого благополучия

Жалобы. В результате отторжения некротизированных тканей пищевода его просвет становится достаточным для прохождения кашицеобразной пищи. Однако в это же время возможны различные осложнения (особенно при тяжелых ожогах): пищеводные кровотечения, перфорации его стенки приводящие к медиастиниту, перикардиту или эмпиеме плевры, образование пищеводно-трахеальных свищей. При наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис. В этих случаях возникают соответствующие жалобы.

Общее состояние средней тяжести, при осложнениях - крайне тяжелое.

Кожные покровы - бледные, истончена подкожно-жировая клетчатка.

Пульс и АД не отличаются от нормы. При медиастините, перфорации пищевода - тахикардия, снижение АД.

Язык влажный, покрыт налетом.

Живот правильной формы, в дыхании участвует.

Перкуссия живота - без особенностей.

Перкуссия грудной клетки. При медиастините может наблюдаться расширение границ средостения. Пищеводно-трахеальный свищ сопровождается нижнедолевой аспирационной пневмонией. Над пораженной частью легкого будет притупление перкуторного звука.

Поверхностная пальпация живота безболезненна.

Глубокая пальпация живота. Может наблюдаться увеличение границ печени (признак гепатита, вызванного интоксикацией)

Аускультация живота - без особенностей.

Специальные симптомы - при остром медиастините положителен симптом Романова (загрудинная и межлопаточная боль, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы).

Температура тела при гнойных процессах в грудной клетке - гектическая.

Стадия вторичной дисфагии

Жалобы на затруднение глотания вначале плотной, а затем и жидкой пищи. Беспокоят слабость, похудание. При высоко расположенных стриктурах возможно попадание пищи в дыхательные пути, вызывающее кашель, удушье.

Общее состояние зависит от выраженности кахексии.

Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Подкожная клетчатка истончена, тургор кожи снижен. Могут наблюдаться безбелковые отёки в низко расположенных частях тела.

Пульс и АД без характерных изменений.

Язык покрыт налетом.

Осмотр живота. Резко истончена подкожная жировая клетчатка. Живот участвует в дыхании, правильной формы. Перкуссия живота - в отличие от больных со стенозом привратника, шум плеска в эпигастрии не определяется. Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Глубокая пальпация без особенностей. Аускультация живота - стетоакустические размеры желудка в пределах нормы или уменьшены.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови. В стадии первичной дисфагии — лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, токсическая зернистость нейтрофильных лейкоцитов, ускоренная СОЭ. При внутреннем кровотечении - снижение гемоглобина, количества эритроцитов. В стадии мнимого благополучия и вторичной дисфагии — без характерных изменений (при неосложненном течении).

Общий анализ мочи. В стадии первичной дисфагии — повышение удельного веса (за счет олигурии). При внутрисосудистом гемолизе —гемоглобинурия.

Анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена) положителен при внутреннем кровотечении.

Биохимические пробы. Для стадии первичной дисфагии характерны повышение гематокрита, гиперкалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, снижение общего белка. При внутрисосудистом гемолизе — повышение уровня билирубина преимущественно непрямой фракции.

Лучевая диагностика. Рентгенография пищевода — наиболее безопасный способ диагностики уровня поражения органа и степени нарушения его проходимости, а также выявления пищеводно-трахеальных или пищеводно-плевральных свищей. В большинстве случаев применяется водная взвесь сульфата бария и лишь при подозрении на внутренние свищи пищевода — стерильное водорастворимое контрастное вещество (например, верографин). Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить признаки сопутствующей пневмонии: нарушение прозрачности легочной ткани. Пищеводно-плевральные свищи приводят к развитию гидропневмоторакса: на снимках виден газ и горизонтальный уровень жидкости, коллабирование легкого. Обзорная рентгенография живота производится при подозрении на перфорацию обожженного желудка: обнаружение свободного газа в брюшной полости (серповидного просветления под правым куполом диафрагмы на снимке, сделанном в положении больного стоя), подтверждает диагноз.

Эзофагоскопия противопоказана в стадию мнимого благополучия, поскольку при введении аппарата может перфорироваться истонченный пищевод. Тем не менее, она незаменима при дифференциальной диагностике обычных рубцовых стриктур пищевода от перерожденных в рак (в стадию вторичной дисфагии). Кроме того, она облегчает проведение “струны” для антеградного бужирования пищевода.

Бронхоскопия — часть диагностического и лечебного пособия больным с пищеводно-трахеальными свищами. Под контролем бронхоскопа в свищевой ход устанавливают обтуратор (поролоновую губку, смоченную антибиотиком), которая предотвращает заброс пищи в дыхательные пути до заживления свища.