9. Сравнительная характеристика амбулаторной и стационарной психиатрической судебной экспертизы.

Основная характерная черта амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы заключается в однократном характере психиатрического освидетельствования испытуемого* без его длительного экспертного медицинского наблюдения. Однократность, непродолжительность амбулаторного освидетельствования служит подчас поводом для сомнений в надежности экспертных выводов. Но эти сомнения необоснованны. Дело в том, что даже в день амбулаторного освидетельствования система исследовательских действий экспертов отнюдь не сводится к непродолжительному комиссионному обследованию испытуемого.

Предварительно экспертами изучены все материалы дела, относящиеся к предмету экспертизы, включая медицинскую документацию, если таковая имеется. Далее, в день освидетельствования перед заседанием комиссии один из экспертов (врач-докладчик) опрашивает испытуемого и заносит данные психиатрического опроса в историю болезни. Отсюда ко времени собственно комиссионного освидетельствования эксперты обладают уже значительной по объему информационной базой, достаточной для выдвижения основных экспертных гипотез. После комиссионного психиатрического освидетельствования эксперты совещаются между собой. В ходе совещания экспертов формулируются экспертные выводы. Поэтому амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в целом складывается из системы разнообразных и достаточно продолжительных исследовательских действий. Возможности амбулаторной экспертизы не столь малы и позволяют на многие экспертные вопросы давать окончательный ответ.

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза производится по постановлению лица, производящего дознание, следователя, прокурора, по определению суда и по определению (постановлению), вынесенному единолично судьей по делу частного обвинения или в порядке подготовки гражданского дела к судебному разбирательству.

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в медицинском учреждении и в следственном изоляторе, а также заочная и посмертная экспертизы производятся амбулаторными судебно-психиатрическими экспертными комиссиями в составе не менее трех врачей-психиатров:

председателя и двух членов комиссии один из которых является врачем-докладчиком.

Эта же экспертиза в суде (в помещении, где проходит судебное разбирательство), в кабинете следователя или лица, производящего дознание, может производиться психиатром-экспертом единолично или комиссией из нескольких врачей-психиатров.

Экспертиза этого вида состоит в однократном, реже повторном, освидетельствовании лица комиссией психиатров. Основное преимущество амбулаторной экспертизы — ее краткосрочность и оперативность, а недостаток — ограниченные возможности обследования и наблюдения. В случаях затруднений в распознавании болезни и определении ее тяжести, необходимости дифференциальной диагностики при первичном установлении диагноза хронического психического заболевания необходимо стационарное обследование.

Это обстоятельство не должно приводить к недооценке амбулаторной экспертизы, так как в пределах ее компетенции она способна дать ответ на все вопросы следственных, органов и суда. Возможности амбулаторной экспертной комиссии в решении поставленных перед ней вопросов во многом предопределяются правильной подготовкой следственно-судебными органами всех нужных экспертам медицинских и следственных материалов, о которых говорилось выше.

Во время амбулаторного освидетельствования врач-докладчик изучает материалы дела, обследует подэкспертного, составляет историю болезни. Члены комиссии также знакомятся с делом и после доклада им истории болезни беседуют с подэкспертным.

Затем выносится заключение и оформляется акт экспертизы амбулаторной комиссии.

В некоторых случаях бывает необходимым провести повторную (обычно через несколько дней) беседу с подэкспертным, и тогда при оформлении акта указываются даты освидетельствования, отмечается динамика психического состояния и дается единое заключение.

Если экспертная комиссия не может дать ответ на поставленные вопросы, то она выносит заключение о необходимости стационарной экспертизы.

Амбулаторная экспертиза может вынести окончательное решение при освидетельствовании психически здоровых лиц, совершивших правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, в случаях кратковременных расстройств психической деятельности в момент совершения преступления. Решающим обстоятельством в этих случаях являются материалы уголовного дела, если они содержат достаточно данных, характеризующих психическое состояние лица в момент инкриминируемого деяния. Амбулаторная экспертиза может вынести окончательное решение при несомненных процессуальных психических заболеваниях, подтверждаемых медицинскими документами.

Большую долю работы амбулаторных комиссий занимает освидетельствование лиц, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах с нерезко выраженными психическими расстройствами (легкие формы дебильности, остаточные явления черепно-мозговой травмы, хронический алкоголизм, последствия перенесенных в детстве нейроинфекций, психопатические черты характера). Окончательное заключение об их вменяемости также может вынести амбулаторная экспертиза. Однако психотические эпизоды и состояние декомпенсации в анамнезе в таких случаях говорят о необходимости стационарной экспертизы. Амбулаторную экспертизу проходят многие лица, нуждающиеся в определении дееспособности, а также большинство свидетелей и потерпевших. Потерпевшим по делам об изнасиловании, особенно несовершеннолетним, следует стремиться проводить только амбулаторную экспертизу. Пребывание таких лиц в стационаре нецелесообразно по деонтологическим соображениям.

Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза заключается в длительном наблюдении за испытуемым в условиях психиатрического стационара («на больничной койке»).

При стационарной экспертизе помимо клинических применяются также лабораторные методы исследования.

Срок стационарного обследования не должен превышать тридцати дней.

В случае невозможности вынести окончательное решение в указанный срок, экспертная комиссия выносит решение о необходимости продления срока обследования. Копия решения направляется органу, назначившему экспертизу.

На каждого подэкспертного больного заводится история болезни. В случае необходимости для обследования могут быть привлечены врачи-консультанты различных специальностей. Проведение стационарной экспертизы не исключает проведения в ходе исследования методов лечения, принятых в психиатрических учреждениях. Проведение лечебных мероприятий улучшает состояние больного и способствует определению динамики психических изменений. Во время проведения экспертизы проведение каких-либо следственных действий с участием подэкспертного является нецелесообразным, так как это может пагубно воздействовать на состояние лица, нарушить клиническую картину заболевания.

10. Сравнительная характеристика заочной (и как ее частного вида – посмертной) психиатрической судебной экспертизы. Посмертная психиатрическая судебная экспертиза при психических расстройствах, обусловленных тяжелыми соматическими заболеваниями.

Заочные экспертизы назначаются в отношении лиц, которые по тем или иным причинам не могут быть освидетельствованы экспертами (например, лицо находится вне пределов Российской Федерации). Посмертные судебно-психиатрические экспертизы назначаются преимущественно по гражданским делам (для определения психического состояния завещателя во время составления им завещания). Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза возможна также в рамках уголовного дела, проводимого, например, с целью реабилитации умершего.

Заочная судебно-психиатрическая экспертиза проводится только по материалам дела, если невозможно непосредственное обследование обвиняемого (подозреваемого) или если необходимо выяснить психическое состояние умершего в тот или иной период его жизни. Такая посмертная экспертиза может назначаться при расследовании дел о самоубийствах, а также в гражданском процессе, когда возникает сомнение в психическом здоровье лица в момент составления им завещания или совершения иного юридического действия.

При заочной экспертизе психическое состояние подэкспертного оценивается на основании свидетельских показаний, медицинской документации (в этих случаях особенно важно получить подлинники историй болезни и амбулаторных карт), характеристик, письменной продукции обследуемого. Эксперт должен внимательно изучить документы и уметь связать в единое целое ряд мелких штрихов, присутствующих в отдельных характеристиках и показаниях, чтобы вынести заключение об особенностях психического состояния.

Иногда для получения более полных данных о психическом состоянии обследуемого целесообразно провести дополнительные допросы свидетелей и близких. После консультации психиатра с работниками следствия и суда это может проводиться с участием одного из членов экспертной комиссии.

Недостаточность материалов, предоставленных в распоряжение экспертов, особенно при заочных экспертизах, может быть причиной отказа от дачи заключения. Неполнота сведений в некоторых случаях заочных (посмертных) экспертиз в уголовном процессе (но не в гражданском, где решаются вопросы дееспособности и действительности сделки) позволяет ограничиться предположительным заключением о психическом состоянии. Необходимо тщательно мотивировать такое заключение.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза Назначается судом для решения вопроса о способности лиц, совершивших сделки, понимать значение своих действий и руководить ими на тот период времени, данный вид экспертизы наиболее сложный в гражданском процессе. Основанием для назначения посмертной СПЭ являются сомнения в психической полноценности наследодателя, возникшие при различных имущественных спорах после смерти последнего.

При назначении экспертизы должно быть учтено мнение лиц, участвующих в деле, им должно быть предоставлено право ставить перед экспертом вопросы, предлагать экспертное учреждение. Соматическое заболевание — телесное заболевание, противоположное психическому заболеванию.

В данную группу заболеваний объединяют болезни вызываемые внешними воздействиями или же внутренними нарушением работы органов и систем не связанные с психической деятельностью человека. В целом значительная часть болезней является именно соматическими, так например все травмы и генетические наследственные болезни являются соматическими.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза назначается судом для решения вопроса о психическом состоянии лица на момент совершения какого-либо гражданского акта. Чаще всего посмертная экспертиза проводится в отношении лиц пожилого и старческого возраста при составлении ими завещания, оформления дарственной, вступления в брак.

Трудности этого вида экспертизы обусловлены необходимостью оценивать психическое состояние на основании данных медицинской документации, показаний свидетелей, а также других, нередко скудных материалов, характеризующих личность покойного.

Медицинская документация, если покойный находился в стационаре, в основном касается его физического состояния. Даже в тех случаях, когда эти лица находились под наблюдением психоневрологического диспансера или были консультированы психиатрами в соматической больнице, оценка их психического состояния может быть различной в различные дни консультаций и записей наблюдения. Такая неоднозначность квалификации глубины имеющихся расстройств объясняется рядом причин. Прежде всего при посмертной экспертизе в гражданском процессе чаще всего речь идет о психических изменениях при сосудистой патологии. Как известно, при атеросклерозе сосудов головного мозга психические изменения отличаются неустойчивостью, мерцающим характером, частыми колебаниями. При этом светлые промежутки могут сменяться более выраженными и грубыми психическими изменениями, что находит отражение в соответствующих записях врачей, наблюдавших этих больных в различное время. Нередко эти лица вообще не оказывались в поле зрения врачей-психиатров, а описание их психического состояния врачами общей практики оказывается скудным и противоречивым. Еще более противоречива оценка психического состояния этих лиц свидетелями – родственниками, друзьями, сотрудниками и т.п. Это связано с субъективным отношением к покойному, а также к совершенной им и в последующем оспариваемой сделке.