1) Антидеполяризующие (недеполяризующие) средства (препятствуют деполяризации мембран): тубокурарин, анатруксоний, панкуроний, мелликтин, диплацин;

2) Деполяризующие средства (дитилин) - в значительной степени способствуют деполяризации;

3) Средства смешанного типа - диоксиний. В настоящее время много новых синтетических средств смешанного типа.

АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА, как следует из определения, блокируют Н-холинорецепторы и препятствуют деполялризующему действию ацетилхолина.

ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА типа дитилина - возбуждают Н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны, оказывая тем самым стойкий миопаралитический эффект (если ацетилхолин действует 0, 001-0, 002 сек., то дитилин - 5-7 минут).

ПРЕПАРАТЫ СМЕШАННОГО ТИПА (диоксоний) сочетают деполяризующие и антидеполяризующие свойства. В свете современных воззрений указанные эффекты связаны с ионными механизмами релаксации. Происходит блокада ионных каналов и соответственно блокада токов ионов. Миорелаксанты расслабляют мышцы в определенной последовательности: большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы лица и шеи, затем конечностей и туловища. Наиболее устойчивы к действию миорелаксантов дыхательные мышцы. В последнюю очередь парализуется диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания. В период, когда паралич прогрессирует, сознание и чувствительность не нарушаются. Восстановление идет в обратном порядке. Сейчас пересмотрено, и создаются миорелаксанты с преимущественным влиянием на определенные группы скелетных мышц.

Выделяют миорелаксанты КОРОТКОГО действия (5-10 минут), к ним относят дитилин; СРЕДНЕЙ продолжительности (20-50 минут) - тубокурарин, панкуроний, анатруксоний и ДЛИТЕЛЬНОГО действия (60 минут и более) - анатруксоний, пилекуроний и др. в больших дозах.

Исходя из механизма действия осуществляют выбор антагонистов курареподобных средств. Для антидеполяризующих конкурентных средств активными антагонистами являются АХЭ средства (прозерин, галантамин, пиридостигмин, эдрофоний). Кроме того, сейчас разработаны средства, способствующие освобождению ацетилхолина из окончаний двигательных нервов (пимадин).

При передозировке деполяризующих средств (дитилин) АХЭ средства неэффективны (наоборот даже). Поэтому меры помощи иные. Прежде всего, используют введение свежей цитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, гидролизующей дитилин (представляющей по структуре двойную молекулу ацетилхолина). Кроме того, ИВЛ! Путь введения - в/в. Но есть препараты для per os.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Основное назначение миорелаксантов - это расслабление скелетной мускулатуры при обширных операциях и проведении разнообразных хирургических вмешательств. Расслабление скелетных мышц значительно облегчает:

1) проведение многих операций на органах брюшной и грудной полостей, а также на конечностях. Используют препараты с продолжительным действием;

2) миорелаксанты используют при интубации трахеи, бронхоскопии, справлений вывихов и репозиции костных отломков. В этом случае используют препараты короткого действия (дитилин);

3) кроме того, препараты используются при лечении больных столбняком, при эпилептическом статусе, при электросудорожной терапии (используют d-тубокурарин для диагностики миастении);

4) третичные амины (мелликтин, кодельфин - алкалоиды живокости), используют при некоторых заболеваниях ЦНС для снижения повышенного тонуса скелетных мышц (per os).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Побочные эффекты при употреблении курареподобных средств не носят угрожающего характера. Однако всегда надо иметь ввиду нестабильность АД.

1) Артериальное давление может снижаться (тубокурарин, анатруксоний) и повышаться (дитилин).

2) Для некоторых средств (анатруксоний, панкуроний) отмечено выраженное Н-холиноблокирующее (ваголитическое) действие в отношении сердца, что приводит к тахикардии.

Деполяризующие (дитилин) миорелаксанты в процессе деполяризации постсинаптической мембраны вызывают выход ионов калия из скелетных мышц и содержание его в плазме крови увеличивается. Этому способствуют микротравмы мышц. Гиперкалиемия, в свою очередь, вызывает аритмии сердца. Способствуя выходу гистамина, тубокурарин повышает тонус мышц бронхов (бронхоспазм), а дитилин повышает внутриглазное давление. Дитилин > внутрижелудочковое давление. Кроме того, при использовании деполяризующих миорелаксантов (дитилин) характерны мышечные боли.

Наконец, при использовании антидеполяризующих средств следует помнить о их кумуляции при повторном введении.

Вещества, влияющие на эфферентную иннервацию.

Эфферентные нервы делятся на соматические (иннервируют скелетные мышцы) и вегетативные (иннервируют внутренние органы, кроветворные сосуды, железы). Соматические нервные волокна на своем пути от ЦНС к скелетным мышцам не прерывается, а вегетативные нервные волокна прерываются в специальных узлах – ганглиях. Различают преганглионарные и постганглионарные волокна.

Вегетативные нервные волокна неоднородны; они делятся на симпатические и парасимпатические волокна. Соответственно вегетативная нервная система делится на 2 отдела: симпатический и парасимпатический.

Симпатические нервные волокна берут начало от специальных клеток грудного и поясничного отделов, спинного мозга. Покинув спинной мозг, эти волокна (преганглионарные) оканчиваются в симпатических ганглиях, расположенных вне иннервируемых органов. В ганглиях берут начало постганглионарные симпатические волокна, которые оканчиваются в исполнительных органах.

Парасимпатические нервные волокна берут начало от специальных клеток среднего мозга, продолговатого мозга и крестцовой части спинного мозга. Преганглионарные волокна этих нервов оканчиваются в парасимпатических ганглиях, которые расположены в ткани иннервируемых органов или около них. В этих ганглиях берут начало постганглионарные волокна, которые непосредственно иннервируют клетки органа и являются очень короткими.

Функциональные различия между симпатическими и парасимпатическими заключается в том, что они являются антагонистами, т.е. изменяют функцию органов в противоположных направлениях.

Фармакологические вещества, влияющие на эфферентную иннервацию, действуют в области контактов между окончаниями нервных волокон и клетками. Места этих контактов называют синапсами. В эфферентной части нервной системы роль в проведении импульсов в синапсах принадлежит 2 медиаторам: ацетилхолину (АЦХ) и норадреналину (НА).

Медиаторы синтезируются в окончаниях эфферентных нервов и накапливаются в пузырьках – везикулах. В ответ на приход импульсов на эфферентные нервы происходит выброс медиатора в симпатическую цель. Медиатор взаимодействует с особыми образованиями – рецепторами, расположенными на постсинаптической мембране. Взаимодействие на рецепторы приводит к соответствующему изменению деятельности клеток, на мембранах которых находятся эти рецепторы.

Соответственно названию медиаторов используются термины для обозначения синапсов и рецепторов. Если в синапсах медиатором является ацетилхолин, то их называют холинергическими синапсами, а рецепторы – холинорецепторами. Если в синапсах роль медиатора выполняет норадреналин, то их называют адренергическими синапсами, а рецепторы – адренорецепторами.

Медиатор после взаимодействия с рецепторами удаляется из синаптической щели. АЦХ гидролизуется на холин и остаток уксусной кислоты под влиянием фермента холинэстераза (ХЭ).

Норадреналин (НА) – 80% его повторно захватываются окончаниями адренергических нервов и накапливается в везикулах, а 20% - инактивируются ферментом МАО – моноаминоскидаза.

Лекарственные вещества, действующие в области этих синапсов, делят на 2 группы:

1. Вещества, действующие в области холинергических синапсов.

2. Вещества, действующие в области адренергических синапсов.

Вещества, действующие в области холинергических синапсов.

Установлено, что посредством ацетилхолина передается возбуждение во всех ганглиях. Возбуждение холинорецепторов различных органов приводит к изменению соответствующих функций этих органов.

Холинорецепторы разделяют на 2 типа.

Холинорецепторы в ганглиях, обладающие высокой чувствительностью к никотину (алкалоид листьев табака - яд) называются никотиночувствительными холинорецепторами (Н-холинорецепторы).

Холинорецепторы внутренних органов, наиболее чувствительные к мускарину (яд мухомора) называются мускариночувствительные холинорецепторы (М-холинорецепторы).

Вещества, стимулирующие холинорецепторы, называются холиномиметиками, вещества, блокирующие холинорецепторы называются холиноблокаторы.

Холиномиметики

Холиномиметические средства делят на группы:

1. М-Н-холиномиметики (возбуждают одновременно М- и Н- холинорецепторы)

2. М-холиномиметики (возбуждают избирательно М-холинорецепторы)

3. Н- холиномиметики (возбуждают избирательно Н-хилинорецепторы)

4. Антихолинэстеразные вещества (оказывают непрямое стимулирующее действие на М- и Н- холинорецепторы, блокируя фермент холинэстеразу, разрушающую ацетилхолин).

М-Н-холиномиметические вещества.

Физиологическим возбудителем М- и Н-холинорецепторов является медиатор ацетихолин, с помощью которого передается возбуждение во всех холинергических синапсах. Ацетилхолин одновременно возбуждает как симпатическую (частично) так и парасимпатическую иннервацию. Обычно преобладают парасимпатические реакции: брадикардия, снижение АД, повышение тонуса гладких мышц внутренних органов, увеличение секреции желез, миоз, сужение зрачка и др.

АЦХ в организме быстро разрушается ферментом ХЭ, поэтому в медицине почти не используется. Вместо ацетилхолна применяют более стойкое вещество – карбахолин – Carbacholinum. Применяют при атонии гладких мышц кишечника и мочевого пузыря. Иногда в виде глазных капель при глаукоме для понижения внутриглазного давления.

М-холиномиметические вещества.

Вещества, возбуждают М-холинорецепторы клеток тканей и органов.

Действие М-ХМ средств сходно с эффектами, которые наблюдаются при возбуждении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Под влиянием М-холиномиметиков суживаются зрачки глаз (миоз), урежается сокращения сердца (брадикардия), расширяются кровеносные сосуды, снижается АД, повышается тонус мышц бронхов, усиливаются перистальтика ЖКТ, секреция желез.

Наиболее часто используют пилокарпин и ацеклидин.

Пилокарпин – Pilocarpini hydrochloridum алкалоид растения, произрастающего в Южной Америке. Токсичен. Применяют только местно в глазной практике в виде глазных капель или мази. Пилокарпин суживает зрачок (миоз) и нарушает аккомодацию.

При сужении зрачка улучшается отток жидкости из передней камеры глаза через фонтановы пространства и Шлеммов канал, что способствует снижению внутриглазного давления. Поэтому его применяют при глаукоме. Глаукома – это заболевание, при котором резко повышается внутриглазное давление, вследствие чего ухудшается зрение и может наступить слепота.

Пилокарпин изменяет кривизну хрусталика (он становится более выпуклым). Зрение устанавливается на ближнюю точку видения (хорошо видит вблизи, плохо - вдаль). Такое явление называют спазмом аккомодации.

Ацеклидин – Aceclidinum. Менее токсичен, чем пилокарпин. Используют также при глаукоме. Механизм действия такой же. Вводят и парентерально для повышения тонуса гладких мышц кишечника и мочевого пузыря при атонии.

Отравление М-холиномиметиками (в том числе мускарином, содержащимся в мухоморах). Наблюдается брадикардия, падение АД, миоз, обильное выделение пота, слюнотечение, рвота, понос, бронхоспазм, нарушение зрения. В тяжелых случаях наступает смерть от паралича дыхательного центра.

Помощь: промывание желудка, назначение веществ, блокирующих М-холинорецепторы – атропин, скополамин.

Н-холиномиметические вещества.

Вещества возбуждающие Н-холинорецепторы. Н-холинорецепторы находятся в симпатических и парасимпатических ганглиях вегетативной нервной системы, в клетках мозгового слоя надпочечников (где вырабатывается адреналин), в синокаротидных клубочках, расположенных в местах разветвления общих сонных артерий, а также в скелетных мышцах Н-холинорецепторы обнаружены в ЦНС.

Никотин и подобные ему вещества действуют главным образом на ганглионарные и сходные с ними холинорецепторы. Никотин высокотоксичен, в медицинской практике не используется.

К Н-холиномиметическим веществам относятся цитизин и лобелин. По своему строению и свойствам они сходны с никотином, но менее токсичны.

Цититон (0,15 % раствор цитизина) – Cytitonum и лобелин гидрохлорид – Lobelini hydrochloridum – при внутривенном введении возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидной зоны, что приводит к рефлекторному возбуждению дыхательного центра и возбуждению дыхания. Одновременно возбуждаются сосудодвигательный центр, ганглии симпатических нервов и клетки мозгового слоя надпочечников, продуцирующие адреналин. Это приводит к значительному повышению АД.

Применяют эти препараты при асфиксии новорожденных, удушении, отравлении угарным газом, т.е. в том случае, когда не нарушена рефлекторная возбудимость дыхательного центра. При угнетении дыхательного центра, веществами, блокирующими его рефлекторную возбудимость – средства для наркоза, снотворные средства – цититон и лобелин как стимуляторы дыхания неэффективны. Цитизин и лобелин используются в виде специальных таблеток «Табекс» и «Лобесил» для борьбы с курением.

Острое отравление никотином нередко встречается у подростков, приобщающихся к курению. При этом наблюдаются слюнотечение, тошнота, рвота, понос, изменение АД, нарушение сердечной деятельности.

Хроническое отравление никотином (наблюдается у курильщиков) способствует развитию ряда заболеваний: хронических бронхитов (воспаление бронхов), рака легких, хронических гастритов (воспаление слизистой оболочки желудка), повышению АД, нарушению функций сердца и др, облитерирующий эндартериит, который заканчивается гангреной нижних конечностей.

Антихолинэстеразные вещества.

Блокируя холинэстеразу в холинергических синапсах, АХЭ вещества предохраняют АЦХ от разрушения и таким образом усиливают и удлиняют его действие. Эффекты этих веществ обусловлены в основном действием ацетилхолина.

Отмечается брадикардия, снижение АД, повышение тонуса гладких мышц ЖКТ, мочевого пузыря, бронхов, усиление секреции желез, сужение зрачков и снижение внутриглазного давление, улучшается проводимость в нервно-мышечных синапсах, вследствие чего повышается тонус скелетных мышц.

Первым АХЭ веществом был физостигмин, алкалоид растения. Высокотоксичен. Используют в виде глазных капель для лечения глаукомы.

Синтетический заменитель физостигмина - прозерин – Proserinum, менее токсичен. Применяют при атонии (снижении тонуса) кишечника, мочевого пузыря, матки во время родов, миастении (заболевания, сопровождающиеся вялостью скелетных мышц), в глазной практике для лечения глаукомы, при мышечных параличах другого происхождения, в качестве антагонистов курареподобных веществ антидеполяризующего действия конкурентного типа.

Галантамин гидробромид – Galantamini hydrobromidum – алкалоид подснежника.

Применяют в тех же случаях, что и прозерин. Галантамин хорошо проникает в ЦНС (в отличие от прозерина) и облегчает проведение импульсов в синапсах ЦНС. Применяют также для лечения церебральных параличей. В глазной практике не используют (раздражающее действие).

Все эти препараты обладают обратимым действием, т.е. через несколько часов после их введения в организм активность ХЭ полностью восстанавливается – АХЭ вещества обратимого действия. АХЭ вещества необратимого действия – ФОС – фосфороорганические соединения. Эти соединения очень активны, высокотоксичны. Они длительно блокируют холинэстеразу. Некоторые из них применяют при глаукоме – фосфакол, другие используют в качестве инсектицидов для уничтожения вредных насекомых – клопов, блох, тараканов и др. – карбофос, дихлофос, хлорофос, пирофос.

В связи с широким применением в быту в качестве инсектицидов, они нередко бывают причиной отравления (возможен и при попадании этих веществ на кожу, т.к. они легко всасываются через кожу).

Отравление антихолинэстеразными веществами.

Затруднение дыхание из-за спазма бронхов и скопления слизи в дыхательных путях, брадикардия резкая, падает АД, усиливается выделение слюны, появляется потливость, рвота, понос, судороги, сужение зрачков (миоз), нарушение аккомодации. Смерть от остановки дыхания.

Первая помощь – экстренное введение атропина (в больших дозах, до сухости во рту), искусственное дыхание (при остановке дыхания), промывание желудка, симптоматическая терапия (сердечно-сосудистые средства, противосудорожные и др.). Назначают реактиваторы холиноэстеразы – дипироксим – Dipiroximum или изонитрозин – Isonitrosinum, которые восстанавливают активность блокированной холиноэстеразы. Их вводят под кожу одновременно с атропином.

При попадании ФОС на кожу, их надо вытереть сухим тампоном, а затем вымыть 5 - 6% раствором натрия гидрокарбоната и теплой водой с мылом.

Холиноблокаторы

Тормозят проведение импульсов в холинергических синапсах. Их делят на:

1. М-холиноблокаторы

2. Н-холиноблокаторы:

А).Ганглиоблокаторы (блокируют М-холинорецепторы вегетативных ганглиев)

Б).курарепоподобные средства (избирательно блокируют Н-холинорецепторы скелетных мышц)

М-холиноблокирующие средства.

Блокируют М-холинорецепторы. Их действие противоположно эффектам, связанным с возбуждение парасимпатической иннервации – М-холиномиметикам.

М-холиноблокаторы учащают сердечные сокращения (тахикардия), расширяют зрачки (мидриаз), вызывают паралич аккомодации (зрение устанавливается на дальнюю точку видения), снижают тонус гладких мышц бронхов, ЖКТ и других внутренних органов, уменьшают секрецию желез.

Атропин – Atropini sulfas – алкалоид растений красавка (белладонна), белена, дурман. Действие атропина наиболее отчетливо проявляется на функции ЖКТ, слюнных желез, сердца, глаз и других органов. Блокируя тормозные влияния блуждающих нервов на сердце, атропин приводит к учащению сердечных сокращений (тахикардии). Этот эффект атропина используется при урежении сердечных сокращений (брадикардия), а также для предупреждения остановки сердца (при эфирном наркозе). Атропин широко используется в качестве спазмолитического средства. Он вызывает расслабление гладких мышц внутренних органов.

При резком спазме гладких мышц ЖКТ, желчных протоков, мочеточников наблюдается боль в животе (печеночная или кишечная, почечная колика). При спазме бронхов наблюдаются приступы удушья, которые наблюдаются при бронхиальной астме. Атропин снимает спазм, что устраняет боль или прекращает приступ бронхиальной астмы. Секреция пищеварительных желез под влиянием атропина значительно тормозится, отмечается сухость во рту. Свойство атропина тормозить секрецию пищеварительных желез используется при чрезмерной секреторной активности этих желез (язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, гиперацидный гастрит, гиперсаливация).

На глаз атропин действует противоположно пилокарпину. Атропин расширяет зрачок (мидриаз). Это используют для исследования глазного дна. Однако, при расслаблении круговой мышцы радужной оболочки сдавливаются фонтановы пространства и шлемов канал, что приводит к затруднению оттока жидкости из передней камеры глаза и повышению внутриглазного давления.

Поэтому при глаукоме атропин категорически противопоказан.

Атропин также расслабляет ресничную мышцу, из-за чего хрусталик становится более плоским и человек начинает плохо видеть вблизи. Такое явление называется паралич аккомодации. Используется при подборе очков.

Атропин оказывает выраженное стимулирующее влияние на ЦНС, которое при передозировке препарата проявляется в виде психомоторного возбуждения. Атропин применяют также при отравлении АХЭ, М-ХМ.

Побочные эффекты атропина: сухость во рту, тахикардия, фотофобия (болезнь яркого света), затруднение ближнего видения, уменьшение потоотделения и др.

Отравление атропином часто встречается в быту при попадании в организм больших количеств алкалоида атропина, но также растительного материала (ягоды белены) особенно в детской практике.

Клиника: расширение зрачков, резкая сухость во рту, сухость кожи, учащение пульса, частое дыхание, двигательное и психическое возбуждение, галлюцинации зрительные и слуховые, охриплость голоса, светобоязнь, повышение температуры тела. Отравление протекает по типу острого психоза. В тяжелых случаях вслед за возбуждением ЦНС развивается ее угнетение. Смерть наступает от паралича дыхательного цента.

Лечение: промывание желудка (танин, КМnO₄), введение антагонистов из группы АХЭ средств (физостигмин п/к, в/м). При сильном возбуждении – снотворные, успокаивающие средства. Активированный уголь, солевые слабительные. При необходимости искусственное дыхание. Для удаления яда из организма применяют гемосорбцию, форсированный диурез. Темное помещение, охлаждение тела.

Препараты красавки (белладонны) – Tinct. Exfr. Belladonnae – содержат атропин в качестве основного действующего начала. Их назначают внутрь при болях, связанных со спазмами гладких мышц ЖКТ, желчных протоков и мочеточников.

Скополамин гидробромид – Scopolamini hydrobromidum – алкалоид тех же растений, что и атропин. Оказывает сходное с атропином действие на организм. Но в отличие от атропина на ЦНС действует успокаивающе, что позволяет назначить скополамин при вестибулярных расстройствах (головокружение, нарушение равновесия, походки). Особенно ярко это проявляется при воздушной и морской болезни (или болезнь укачивания). Для профилактики явлений укачивания скополамин назначают в составе таблеток «Аэрон». Скополамин также используют в тех же случаях, что и атропин: перед наркозом для профилактики рефлекторной брадикардия, для расширения зрачков, в качестве спазмолитического средства, для уменьшения секреции желез и др.

Платифиллин гидротартрат – Platyphyllini hydrotartras – алкалоид крестовника, обладает М-холиноблокирующим действием, спазмолитическим миотропным действием, т.е. расслабляет непосредственно волокна гладких мышц внутренних органов, кровеносных сосудов. В отличие от других М-холиноблокаторов платифиллин расширяет кровеносные сосуды и снижает АД. Назначают при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов (колики), язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, бронхиальной астме, гипертонической болезни, стенокардии.

Метацин – Methacinum – синтетический препарат. Не влияет на ЦНС, мало изменяет величину зрачка и аккомодацию. Сильнее атропина по бронхолитическому действию. Применяют при бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, коликах, гиперсаливации, для премедикации для профилактики рефлекторной брадикардия. Список «Б».

Гоматропин гидробромид – Homatropini hydrobromidum – полусинтетический препарат, по строению и фармакологическим свойствам близок к атропину. Менее активен, но действует менее продолжительно. Применяют в глазной практике для расширения зрачка (10-20 часов). Препараты этой группы относятся к Списку «А» и «Б».

Н-холиноблокаторы.

Блокируют Н-холинорецепторы. Делят на 2 группы:

1. ганглиоблокаторы – избирательно блокируют Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, синокаротидной зоны и мозгового слоя надпочечников.

2. курареподобные средства или миорелаксанты периферического действия – блокируют Н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов.

Ганглиоблокирующие средства.

Блокируют проведение возбуждения в вегетативных ганглиях.

Эффекты: расширение периферических сосудов, снижение АД, снижение тонуса гладких мышц внутренних органов, снижение секреции пищеварительных желез, улучшение периферического кровообращения.

Применение:

1. Препараты длительного действия (больше 8 часов) пирилен – pirilenum при гипертонии, язвенной болезни, спазмах ЖКТ и периферических сосудов (облитерирующий эндартериит).

2. средней продолжительности действия (3-4 часа).

Пахикарпин гидроиодид – Pachicarpini hydroiodidum

Бензогексоний - Benzohexonium

Пентамин – Pentaminum.

Пахикарпин применяют при спазмах периферических сосудов, вегетососудистых расстройствах, при слабости родовой деятельности, усиливает сокращение матки.

Пентамин и бензогексаний применяют для купирования гипертонического криза, при отеке легких, язвенной болезни, спазмах периферических сосудов.

3. Препараты короткого действия (10-20 мин.)

Гигроний - Hygronium

Арфонад – Arfonadum - вводят в/в, капельно.

Применяют для управляемой гипотонии (временное снижение АД при проведении хирургических операций), для уменьшения кровотечения.

Побочные эффекты ганглиоблокаторов: брадикардия, метеоризм, атония ЖКТ, вплоть до непроходимости, запоры, нарушение аккомодации, ортостатический коллапс (резкое падение АД при перемене положение тела из горизонтального в вертикальное – встал). Для предупреждения коллапса больной после приема препарата должен полежать 1,5-2 часа.

Противопоказаны при гипертоническом шоке, инсульте, инфаркте миокарда, тромбозах, поражениях печени и почек.

Лечение ганглиоблокаторами должно проводится под наблюдением врача.

Курареподобные средства.

Кураре – один из видов стрельного яда. Вещества, действующие подобно яду кураре называют курареподобными. Основной эффект курареподобных средств – расслабление скелетных мышц, поэтому их называют миорелаксантами периферического типа действия. Курареподобные средства блокируют нервно-мышечную передачу.

При в/в введении растворов курареподобных средств сразу наступает расслабление мышц лица, шеи, затем мышц конечностей, туловища. В последнюю очередь расслабляются дыхательные мышцы, и прекращается дыхание. В случаях применения миорелаксантов дыхание поддерживается искусственной легочной вентиляцией.

По механизму действия миорелаксанты периферического действия разделяются на 2 группы: антидеполяризующие и деполяризующие.

Антидеполяризующие средства блокируют Н-холинорецепторы скелетных мышц и препятствуют их возбуждению ацетилхолином, т.е. препятствуют деполяризации клеточной мембраны. К ним относятся тубокурарин хлорид – Tubocurarini chloridum, диплацин - Diplacinum. Водят в/в. Если увеличить количество АЦХ с помощью АХЭ веществ, то нервно-мышечная передача и сократительная способность мышц восстанавливается. Следовательно, АХЭ вещества (прозерин) являются антагонистами, применяют для прекращения действия кураре.

К миорелаксантам деполяризующего действия относятся дитилин – Dithylinum, который по химической структуре близок к ацетилхолину и, подобно АЦХ, вызывает деполяризацию мембран мышечных клеток и кратковременное их сокращение (фибрилляция), а через некоторое время наступает миопаралитический эффект. Прекратить действие дитилина можно переливанием свежей крови, которая содержит ложную холинэстеразу, разрушающую дитилин.

Применяют курареподобные средства в хирургической практике при операциях на сердце и легких, для вправления вывихов, для сопоставления костных отломков при переломах, при спастических параличах, при судорогах, столбняке, для интубации трахеи, при отравлении стрихнином. Осложнения: остановка дыхания.

Вещества, действующие на адренергические синапсы

Симпатические постганглионарные волокна являются адренергическими. Их окончания в качестве медиатора выделяют норадреналин (НА), который базируется в окончаниях адренергических волокон, и там накапливаются в особых образованиях – везикулах. Под влиянием нервного импульса НА выходит в синаптическую цель и взаимодействует с адренорецепторами. Действие очень короткое, т.к. после взаимодействия с адренорецепторами НА удаляется из синаптической щели. 80% НА возвращается обратно в везикулы, а 20% инактивируется ферментом МАО – моноаминоксидаза. Адренорецепторы делятся на: α - и β – адренорецепторы. β – адренорецепторы делятся на:

β₁– и β ₂- адренорецепторы. β₁–Адренорецепторы расположены в миокарде. При их возбуждении усиливаются и учащаются сокращения сердца. β ₂ - Адренорецепторы расположены в стенке сосудов, мышцах бронхов, матке. Их возбуждение сопровождается уменьшением тонуса этих органов.

Вещества, влияющие на адренергическую иннервацию, делят на 4 группы.

1. Адреномиметики

2. Симпатомиметики

3. Адреноблокаторы.

4. Симпатолитики.

Адреномиметики – АМ

Стимулируют адренорецепторы, действуют подобно норадреналину.

Их делят на 3 группы:

1. α - АМ

2. β - АМ

3. α – β – АМ

α - Адреномиметики

Возбуждают α - адренорецепторы и вызывают сужение сосудов. К ним относят Мезатон – Mesatonum. Применяют внутрь п/к, в/м, в/в. При его введении суживаются сосуды, повышается АД на 1,5 – 2 часа.

Применяют при сниженном давлении, при коллапсе, шоковых состояниях, рините в виде капель в нос. Местно он суживает сосуды, уменьшает воспаление. Добавляют к растворам местноанестезирующих веществ вместо адреналина.

Противопоказан при гипертонической болезни, спазме сосудов.

Нафтизин, галазолин – применяют при рините.

β - Адреномиметики

Стимулируют β – адренорецепторы. Возбуждение β₁ – адренорецепторов вызывает учащение и усиление сокращений сердца, повышают его автоматизм. Возбуждение β₂ – адренорецепторов вызывает расслабление гладких мышц бронхов, расширяет кровеносные сосуды.

Изадрин - Isadrinum. Применяют ингаляционно и в таблетках под язык. Он стимулирует все β – адренорецепторы, расслабляет гладкие мышцы бронхов, усиливает и учащает сокращения сердца.

Применяют для лечения бронхиальной астмы.

Побочные эффекты: тахикардия, сердечные аритмии.

β₂– - адреномиметики стимулируют β₂– адренорецепторы.

Сальбутамол действует более продолжительно. Применяют для купирования и предупреждения приступа бронхиальной астмы. Ингаляционно.

Беротек или фенотерол применяют при бронхиальной астме.

β₂ - адреномиметики ослабляют сокращение миометрия и применяют для прекращения преждевременной родовой деятельности. Применяют длительно.

α - β - Адреномиметики

Стимулируют одновременно α - β –адренорецепторы.

Норадреналин гидротартрат – Noradrenalini hydrotartras. Вводят в/в капельно на 5% растворе глюкозы. Соответствует естественному медиатору. Возбуждает α – и β₁ –адренорецепторы, не влияет на β₂ – адренорецепторы. Ноадреналин резко суживает кровеносные сосуды, резко повышает АД, это приводит к рефлекторной брадикардии. Для ее предупреждения вводят атропин. Действует ноадреналин кратковременно, поэтому для удлинения его действия ноадреналин вводят капельно.

Применяют при остром снижении АД, остановке сердца внутрисердечно для повышения эффективности массажа сердца. На бронхи не влияет.

Адреналин гидрохлорид – Adrenalini hydrochoridum. По химическому строению и действию соответствует естественному адреналину. Возбуждает α – и все β – адренорецепторы. Возбуждая α – адренорецепторы адреналин суживает кровеносные сосуды, а возбуждая β₂- адренорецепторы в его действии возможно расширении сосудов.

Адреналин суживает сосуды кожи, слизистых оболочек, почек, органов брюшной полости. Усиливает и учащает сокращения сердца. Расслабляет мышцы бронхов, расширяет зрачок, повышает содержание сахара в крови, при в/в введении повышает АД на несколько минут, затем давление снижается. Вводят п/к, в/в.

Применяют местно при воспалении слизистых оболочек глаза, носа, при остром падении АД, бронхиальной астме, добавляют к растворам местноанестезирующих веществ для усиления и удлинения анестезии, при анафилактическом шоке, при гипогликемии при передозировке инсулина, при остановке сердца, для исследования глазного дна.

Симпатомиметики – СМ

Усиливают выделение норадреналина окончаниями адренергических волокон.

Эфедрин гидрохлорид – Ephedrini hydrochloridum – вещество растения эфедра. Похож на адреналин, но менее активен. Действует более продолжительно. Суживает кровеносные сосуды, расширяет бронхи, повышает сахар в крови, стимулирует работу сердца, повышает АД, расширяет зрачок. Действует 1,5-2 часа. Местно суживает сосуды, уменьшает воспаление слизистых, стимулирует ЦНС, дыхательный и сосудодвигательный центры. Является допингом. При частом применении эффект быстро уменьшается – тахифилаксия.

Применяют при бронхиальной астме, аллергических реакциях (крапивница, сывороточная болезнь), рините, снижении АД для исследования глазного дна, угнетении ЦНС средствами для наркоза, снотворными средствами.

Побочные эффекты: возбуждение, бессонница, сердцебиение, повышение АД, дрожание рук, потеря аппетита.

Амфетамин (фенамин) Похож на эфедрин по действию, но более сильно влияет на ЦНС, проявляя выраженное психостимулирующее действие. Поэтому его относят к психостимуляторам.

Антиадренергические средства.

Блокируют адренорецепторы и препятствуют действию на них норадреналина и адреномиметиков. К ним относятся адреноблокаторы и симпатолитики. Они приобрели большое значение в кардиологии при лечении ишемической болезни сердца, сердечных аритмий и гипертонической болезни.

Адреноблокаторы делят на: α – АБ, β – АБ, α – β – АБ.

α – Адреноблокаторы - α – АБ

Блокируют α – адренорецепторы, предупреждают или устраняют сужение сосудов. Это сопровождается быстрым снижением АД. Их делят на:

1. селективные α₁АБ – празозин,

2. селективные α₂ АБ – теразозин,

3. неселективные α₁α₂ АБ – фентоламин, тропафен, пирроксан.

Селективные α₁АБ – расширяют сосуды артериальные и венозные и оказывают выраженное гипотензивное действие.

Побочный эффект – ортостатическая гипотензия, тахикардия, отеки.

Селективные α₂ АБ – блокируют α₂ – адренорецепторы в ЦНС, оказывают центральное стимулирующее действие на половое влечение и эрекцию.

Неселективные α₁α₂ АБ – расширяют периферические сосуды, поэтому используют при нарушении кровообращения (эндартериит), а также при геморрагическом и кардиогенном шоке для снятия спазма мелких сосудов и восстановления микроциркуляции. Применяют при гипертоническом кризе, отеке, феохромацитоме.

β – Адреноблокаторы - АБ

Неселективные – пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), тразикор угнетают β₁ и β ₂ адренорецепторы. Имеют широкий спектр действия.

Селективные – метопролол, талинолол, атенолол – блокируют преимущественно β₁ - адренорецепторы сердца, поэтому их называют кардиоселективными. β - Адреноблокаторы – уменьшают частоту сердечных сокращений, снижают автоматизм, возбудимость и проводимость, потребление О₂ миокардом. Обладают антигипертензивным, антигипоксическим, антиаритмическим действиями.

Применяют при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, нарушении сердечного ритма, для профилактики мигрени, инфаркте миокарда (в острой фазе атенолол, после острой фазы - пропранолол). Применяют при инфаркте миокарда, предупреждает повторные инфаркты и снижает смертность. Для систематической длительной терапии лучше использовать препараты длительного действия (атенолол, бисопролол).

Симпатолитики

Уменьшают количество медиатора норадреналина, выделяющегося на нервные импульсы. Эффект их противоположен симпатомиметикам.

В эту группу входят октадин – Octadinum, резерпин - Reserpinum, орнид - Ornidum.

Октадин – является периферическим симпатолитиком, т.к. не проникает через гематоэнцефалитический барьер. Он угнетает передачу импульсов с окончаний симпатических нервов на гладкие мышцы сосудов, что приводит к их расширению. Действие развивается в течение нескольких дней и продолжается до 2-х недель.

Побочные эффекты: бронхоспазм, диспептические расстройства, обострение язвенной болезни, брадикардия, ортостатический коллапс.

Применяют при гипертоническом кризе.

Резерпин алкалоид раувольфии. Истощает запасы медиатора в симпатических нервах. Хорошо приникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и снижает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в мозге. Поэтому оказывает седативное (успокаивающее) и антипсихотическое действие. Гипотензивный эффект развивается медленно и достигает максимума через несколько суток.

Применяют для лечения гипертонической болезни и психических заболеваний.

Орнид (бретилий). Применяют при сердечных аритмиях.

44