Методические рекомендации к практическому занятию для студентов

Тема занятия: «ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ»

Цель:

- Формирование клинического мышления студента для осуществления диагностики, в том числе и дифференциальной, лечения и профилактики перинатальных поражений нервной системы и детского церебрального паралича.

- Овладение навыками неврологического осмотра ребенка раннего возраста, оформления истории болезни, составления реабилитационных программ для пациентов с перинатальными поражениями нервной системы и детского церебрального паралича.

Студент должен знать:

1. классификацию, этиологию, патогенез, клинику перинатальных поражений;

2. принципы лечения перинатальной патологии нервной системы, детского церебрального паралича;

3. Принципы и средства реабилитации больных детей с детским церебральным параличом;

Студент должен уметь:

1. проводить неврологическое обследование детей раннего возраста;

2. обобщать полученные данные;

3. проводить дифференциальную диагностику и ставить клинический диагноз;

4. назначить лечение, составить план реабилитационных мероприятий в соответствии с возрастом ребенка и степенью тяжести клинического синдрома.

Общее время: 90 минут.

Оснащение занятия: таблицы, череп, разборный муляж головного мозга, набор тестов и контрольных задач, набор для неврологического обследования: сантиметр, неврологический молоточек, иглы и пробирки для исследования чувствительности, игрушки, медицинская документация.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная комната, отделение патологии новорожденных, отделение для детей младшего возраста.

Блок информации

Перинатальные поражения нервной системы – это группа синдромов, проявляющихся нарушениями со стороны головного, спинного мозга, периферических нервов, а также разнообразными вегетативными расстройствами, которые возникают в перинатальном периоде.

Перинатальный период включает в себя три этапа: внутриутробный с 28 недели гестации и до начала родов; родовый или интранатальный; ранний неонатальный (первые 7 дней жизни). На практике часто у недоношенных детей к перинатальному периоду относят первые 28 дней жизни ребенка или весь неонатальный возраст.

Причины, ведущие к перинатальным поражениям нервной системы в разные периоды онтогенеза

Внутриутробный период. Нормальное развитие плода возможно в условиях сформированной физиологически полноценной гестационной доминанты. Доминанта – это подчинение работы организма выполнению одной определенной цели, даже в ущерб другим задачам. Доминанта беременности (гестационная доминанта) обозначает перестройку гомеостаза организма матери в интересах плода. В гипоталамусе и лимбической системе матери и плода усиливается выработка трофотропных гормонов и ГАМК-эргических нейромедиаторов. Таким образом, при беременности в норме обнаруживается усиление парасимпатических вегетативных влияний: артериальная гипотония, гиперкалиемия, гиперинсулинемия (гипогликемия), снижение свертываемости крови, щелочная реакция мочи. Так как происходит задержка воды в организме беременной женщины, то за счет гемодилюции может отмечаться анемия. Из-за преобладания анаболических процессов увеличивается уровень белка, и его следы выявляются в моче. Изменяется подвижность нервных процессов в сторону их инертности. Перечисленные сдвиги являются нормой для организма беременной женщины.

Под воздействием различных стрессовых агентов наступает торможение доминанты беременности, и необходимой «перестройки» в материнском организме не происходит. В результате нарушается созревание плаценты. Развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), его незрелость. Главные факторы, вызывающие торможение доминанты беременности: 1) заболевания матери (соматические, генитальной сферы, инфекционные); 2) TORCH – инфекции; 3) социальные факторы риска. Последние оказывают особенно неблагоприятное влияние на плод.

Среди социальных факторов риска выделяют экопатогенные, в том числе профессиональные вредности, а также те воздействия, которые вызывают хронический эмоциональный стресс беременной женщины. К ним относят возраст матери моложе 18 лет, не регистрированный брак, продолжение учебы или работы во время беременности, отсутствие жилья, нежеланная беременность, употребление при беременности наркотиков, алкоголя, табакокурения. В перечисленных неблагоприятных социальных ситуациях будущий ребенок не является приоритетом для матери, поэтому мы обозначили нарушения, выявляемые у новорожденного, как синдром нежеланного ребенка. Этот синдром включает в себя незрелость новорожденного (или ЗВУР) и неонатальную дизадаптацию.

Период родов. За 72 – 24 часа до начала родовой деятельности на смену гестационной доминанте формируется доминанта родов, в организме плода, а затем и матери начинается выработка медиаторов, обеспечивающих состояние аутоанальгезии плода в родах или интранатальной гибернации плода (ИНГП). Эта перестройка носит защитный характер, плод становится «нечувствительным» к гипоксии и компрессии в родах. Его обменные процессы перестраиваются на анаэробный гликолиз, наступает состояние гипобиоза. Вначале усиливаются шевеления плода – фаза тревоги. Затем развивается торможение функций ЦНС, блокада ноцицептивных импульсов – фаза гибернации. У плода в этот период может отмечать неправильный сердечный ритм за счет миграции водителя ритма на атриовентрикулярный узел. Одновременно усиливается сократительная активность матки. Если роды начинаются по воле врача (индуцирование родовой деятельности при помощи амниотомии, медикаментозного родовозбуждения), защитные механизмы родовой адаптации плода не успевают реализоваться. В результате этого у матери может отмечаться слабость родовой деятельности, требующая дополнительных акушерских пособий (медикаментозное родоусиление, сон-отдых, повторное родовозбуждение, мануальные пособия, оперативное родоразрешение). Неизбежно наступает повреждение плода в родах. Таким образом, указание в анамнезе на индуцирование родовой деятельности является признаком вероятного интранатального поражения центральной нервной системы ребенка.

Ранний неонатальный период включает первые 7 дней жизни. Сразу после рождения у ребенка сохраняется состояние гибернации (кардиореспираторная депрессия, родовый катарсис), то есть угнетения. Новорожденный нечувствителен к звукам, покалыванию иглой. Через 10-30 секунд наступает фаза дегибернации или внезапного пробуждения, разгибание головы и туловища, первый вдох. Водителем сердечного ритма становится синусовый узел. Оценивается соответствие антропометрических и физиологических характеристик гестационному возрасту. Если показатели массы тела при рождении находятся на уровне или ниже 3 перцентиля, то это говорит о задержке внутриутробного развития плода или его незрелости. Оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже является показателем острой асфиксии плода в родах.