Задача № 112

1.Диагноз:вторичный хронический панкреатит,рецидивирующий,с редкими рецидивами,средней степени тяжести,ст. обостр.,неосложнен. течение на фоне аномалии развития протоков поджелудочной железы.

Сопут:перегиб шейки желчн. Пузыря

2. На основании жалоб больного(на повторные приступы болей в околопупочн обл-ти и лев. Подреберье,иррадиации в спину,или опоясывающ характера в тач.последних 1,5лет. Боли сопровождаютс многократной рвотой, провоцируются погрешн в диете.Последний приступ 2дня назад.Стул неустойчивый, обильный,часто разжиженный.)

Отягощен. Генеалогич. Анамнез-мать-гастрит,бабушка-холецистопанкреатит,СД.

На основании клинического осмотра-живот вздут в верней половине,при глубокой пальпации бол-ть в эпигастрии в зоне Шаффара,т. Дежардена,Мейо- Робсона Симптом желчного пуз. слабо положит.

Лабораторн. данные: амилаза крови на верхней границе нормы,диастаза мочи повышена.Инструмент. исследов: перегиб шейки желчн. пуз,увеличение объема.Поджелудочная железа увеличена во всех отделах с гиперэхогенными включениями,уплотненной капсулой. Ретроградн. холецистография- дилатация Вирсунгова протока,общая ампула с желчным протоком.

Ст. обострения- т.к. увеличение объема подж. железы и расширение протока.

3.На фоне изменений Вирсунгова протока в результате рефлюкса желчи из желчного протока(т.к. имеется общая ампула).Из этиологических факторов возможно: *генетич. предрасположенность HLA B8,B27; *имеющаяся аномалия протоков.

Патогенез по обструктивному варианту: затруднение оттокаповышение давления в протоке+заброс желчиактивация панкреатических ферменнов,фосфолипазы А—(активация трипсина)повреждение клеток,их фосфолипидов в мембране

4.Предрасположен +аномалия протоков

5.сбор анамнеза,клиническое обследование,УЗИ ОБП,лабораторн. методы, копрограмма, ретроградная холепанкреатография

6.масса=10,5+2п=28кг (дифицит 2кг) 7%

Рост=100+6(п-4)=130кг (норма)

Дефицит массы 2степ. (до 3центиля)

7.Картина хр. панкреатита,перегиб шейки желчного пузыря

8. Выполняется в период стихания обострения,при подозрении на обструкцию протока подж.железы;при аномалии протоков;ЖКБ;при упорно текущем,часто рецидивирующем процессе; рецидивир желтухи неясной этиологии,и желтухи, сопровождающиеся повышением билируб. и ЩФ;боли в верхней половине живота, особенно возникающие после операции на желчных путях,причину которых установить невозможно другими методами.

9.Возможно,т.к. процесс хронический и имеется разжижение и повышение кол-ва стула.Но необходимо:*копрограмма-стеаторея,нейтр.жир,в тяж случаях креаторея;*исследование дуод.сод-мого – повышение до стимуляции ферментов и после стимуляции на возрастают (в норме увел-ся в 2,5-3раза);*определение эластазы в кале-понижены меньше 150мкг\кг

10.см. п.9

-возможно тест с прозерином-после введения повышается уровень ферментов в крови(норма до 60% от исходного)это позволяет подтвердить обострение

-КТ. При сопутств. патологии- другие методы

11.Госпитализация.Постельный режим на остр. Период.диета №5 после парент. питания 5-7дней,стол д.б.протертый через 1,5мес-нормальный стол №5.

Ограничение жиров,повышение белка,можно естествен.ингибиторы ферментов-картофель,соя,яичн. белок,овсян. каша.

Лек.ср-ва:

1)Ликвидация болей:*анальгетики-анальгин,баралгин;*спазмолитики-но-шпа,папаверин;*холинолитики-платифиллин;*антигистаминные-тавегил-уменьшает отек железы

2)Угнетение функц-ной активности железы:*холинолитики-0,1% атропин 0,2 2р п\к , Гпстроцепин 1таб 3р за 30мин до еды;* антациды- альмагель,маалокс по 1ложке 6-7р\д; *Н2-гистаминоблокаторы 2-3пок. – ранитидин 1таб\сут;*ингибиторы Н,К АТФазы –омепразол 1мг 2р в\м

3)снижение ферментной токсемии:*ингибиторы протеолиза – контрикал,гордокс 5000-10000ЕД в\в кап +0,9 NaCl,постепенно снижая дозу;*для восстановления водно-электролитных нарушений:инфузион. Терапия 5% глюкозой+0,9% NaCl,10% альбумин,витам В.

Обильное питье-есентуки,боржоми.

Симптоматическое лечение:*при рвоте-мотилиум,церукал;*отсасывание содержимого из желудка(остр.период);*при подозрении на инфицирование-антибиотики;*после стихания острых явлений-ферменты(затем препараты курсами 2мес,20дн. перерыв) панкреатин,мезим-форте,креон,панцитрат;*для улучшения обменных процессов-метилурацил,липоевая кислота;*нормализация кишечной флоры-2этапа

12.п.11-деита

13.Да,в ремиссию,как заместительная терапия для нормализации пищеварения

14.Хорошим эффектом обладают ферментные препараты креон и панцитрат,т.к. содержат необходимый набор ферментов,необходимых для заместительной терапии,имеют капсулу(растворяющуюся в кишечном соке),обладают высокой биодоступностью.Панцитрат:дети 10тыс.ЕД 3р\д ;взросл. 15тыс.ЕД 3р\д.

Креон сут.доза 6-12капс ,маленьк-смеш с молоком.

15.Киста поджелуд.железы; органич. дуоденостаз; сужение и обтурация холедоха;рубцовое сужение Фатерова сосочка

16.Диспансеризация:наблюдение-педиатр 1г-1р\3мес,2г-2р\год,3г- 1-2р\год

Гастроэнтеролог 1год-2р\год,2год-1р\год,3год по показаниям

ЛОР,стоматолог 1год - 2р\год,2год - 1р\год,3год - 1р\год

Б\химия крови 1год – 1р\3мес,2год – 2р\год

ОАК,ОАМ – 1год-1р\3мес

УЗИ 1год – 2р\год; 2,3 год – 1р\год.

ФГДС 1год- 1раз.Далее по показаниям.

Противорецидивное лечение – 2р\год первые 2года.Прием ферментов,витаминов.Диета – стол№5+желчегонные курсами,минер вода,фитотерапия,солодка(2р\год 2нед),календула

ЗАДАЧА № 113

1.Диагноз:Острый посттравматический панкреатит,приступный период,неосложнен течение,средней степени тяжести.

Сопутств:Перегиб желчн.пуз в средней трети тела

2.На основании анамнеза заболевания-травма в обл.живота,жалоб-боли резкого характера,схваткообразные,иррадиирующие в спину,многократная рвота, тошнота клинического обследования-вздутие живота,болезненность вокруг пупка,в т.Дежардена,Мейо-Робсона,зоне Шаффара.Ноги притянуты к животу, эпигастр.боли,беспокойный ребенок.

Лабораторн.данные-ОАК-повышение СОЭ,лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез,СРБ+.Повышение амилазы крови,повыш диастазы мочи.

УЗИ:увеличение объема поджелуд железы,снижение эхогенности.

3.В результате травмыповреждение ацинарных клеток железывыход и активация ферментов в ткани железы.

Трипсиногенкалликреин,эластаза

Фосфолипазааутолиз ткани железы

Активация 12 факторагемор.проп.(?)

4.1.инфекции-вирусные-эпид паротит,энтеровир,вирусн гепатит,инфекц мононуклеоз,краснуха,ветрян оспа,ЦМВ,корь ,грипп

-бактерии-сальмонеллез,сепсис

2.Обструкция железы:анатомические аномалии железы;изменение протока и Фатерова сосочка поджелуд железы;патология 12пк; гельминтозы; гепатобилиарная патология

3.Дисметаболизм-гиперкальциемия гиперпаратиреоз,гипервитаминоз Д

4.Острые нарушения кровообращения поджелудочной железы

5.Токсические и медикаментозные поражения(отравления ртутью,мышьяком,фосфором;сульфаниламиды,эстрогены,фуросемид,ГКС)

6.Аллергия-пищ,вакцинн(феномен Артюса)

5.Разрушение ацинозных клеток.

Травмавоспалит р-циявнутриклет ацидозвысвобождение ферментов из поврежденных клеток-ацинусов

Аутолиз тканей поджелудочной железы(трипсиноген,фосфолипаза А,эластаза)калликреиногенповышение проницаемости,расстройство МЦКотек поджелудочной железы

Высвобождение БАВколлапс

6.сбор анамнеза,жалоб;клинич обследование;УЗИ;лабораторн иссл-я;копрограмма;рентгеногр-по показаниям

7.а)интерстициальн(отечно-серозн)-увеличение в объеме железы,набухание,интерстиций инфильтрирован лейкоцитами.Серозный,геморрагический-экссудация+инфильтрация.Железа плотная,бурого цвета

Б)панкреонекроз-смешан хар-р.Геморрагич+жировой некроз,еще больше увеличена в объеме и уплотнена.Крупные очаги некроза.Гнойный панкреонекроз-лейкоцит инфильтрация,присоединение инфекции из ЖКТ.Железа отечная,геморрагическая.

8.диспротеинемия-повышение альфа2 и гамма –глобулинов,амилазы.

9.повышена липаза крови,повышена амилаза крови,повышен трипсин крови и его ингибитор

Углеводная кривая-патологич типы(плоская,двугорбая).

кальция в крови через несколько дней

10.картина панкреатита

11.КТ-определение структуры органа,наличие кист

12. Госпитализация.Постельный режим на остр. Период.диета №5 после парент. питания 5-7дней,стол д.б.протертый через 1,5мес-нормальный стол №5.

Ограничение жиров,повышение белка,можно естествен.ингибиторы ферментов-картофель,соя,яичн. белок,овсян. каша.

Лек.ср-ва:

1)Ликвидация болей:*анальгетики-анальгин,баралгин;*спазмолитики-но-шпа,папаверин;*холинолитики-платифиллин;*антигистаминные-тавегил-уменьшает отек железы

2)Угнетение функц-ной активности железы:*холинолитики-0,1% атропин 0,2 2р п\к , Гпстроцепин 1таб 3р за 30мин до еды;* антациды- альмагель,маалокс по 1ложке 6-7р\д; *Н2-гистаминоблокаторы 2-3пок. – ранитидин 1таб\сут;*ингибиторы Н,К АТФазы –омепразол 1мг 2р в\м

3)снижение ферментной токсемии:*ингибиторы протеолиза – контрикал,гордокс 5000-10000ЕД в\в кап +0,9 NaCl,постепенно снижая дозу;*для восстановления водно-электролитных нарушений:инфузион. Терапия 5% глюкозой+0,9% NaCl,10% альбумин,витамин В.

Обильное питье-есентуки,боржоми.

Симптоматическое лечение:*при рвоте-мотилиум,церукал;*отсасывание содержимого из желудка(остр.период);*при подозрении на инфицирование-антибиотики;*после стихания острых явлений-ферменты(затем препараты курсами 2мес,20дн. перерыв) панкреатин,мезим-форте,креон,панцитрат;*для улучшения обменных процессов-метилурацил,липоевая кислота;*нормализация кишечной флоры-2этапа

13.п.11-деита

14.Ранитидин,солдостатин(в тяж случаях при прогрессировании процесса), контрикал, церукал,мотилиум(для регуляции пищеварения)

15.после острой фазы.Лучше креон, панцитрат