Часть 1 (рефлекторные вертебральные и экстравертебральные проявления)

Цель занятия.

Обеспечить усвоение основ знаний по этиопатогенезу остеохондроза и клинике вертебрального и экстравертебрального симптомокомплекса.

Вопросы на самоподготовку

. 1. Морфологические стадии остеохондроза позвоночника. ""-¹ 2. Рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника.

3. Причины и механизмы появления рефлекторных и компрессионных неврологических симптомов

4. Мышечно-тонический синдром, механизм появления, клинические проявления

5. Исследование вертебрального симптомокомплекса

- спонтанная боль

-конфигурация позвоночника . ' - объем движений

- напряжение паравертебральных мышц

- болезненность при пальпации остистых и паравертебральных точек

6. Прострел. Клиника и механизм развития симптоматики.

7. Хронические вертебральные синдромы. Клиника, механизм появления симптоматики.

8. Механизмы появления экстравертебральных рефлекторных синдромов.

-мышечно-тонический

- вегето-сосудистый

- нейродистрофический

9. Понятие о цервико-кранио-брахиалгии и люмбоишиалгии. Механизмы появления экстравертебральных болей.

10. Основные экстравертебральные миофасциальные синдромы. Этиопатогенез, клиника

- синдром грушевидной мышцы, - „ . = .

- синдром передней лестничной мышцы, ' , - -

- синдром малой грудной мышцы

- синдромы поднимающей лопатку и трапецевидной мышц

-81-

Содержание занятия

Распространенность болевых ощущений в спине, которые в нашей стране чаще всего именуют неврологическими проявлениями остеохондроза, без преувеличения огромна. Редкий человек в течение своей жизни не испытывает проявлений данного состояния. По количеству дней временной нетрудоспособности у работающего контингента эта патология обгоняет даже ОРЗ. Несмотря на такую клиническую значимость и вроде бы простоту проявлений в этой проблеме остается слишком много неясного. Причина этого, по-видимому, в том, что данная патология развивается в результате комплексных нарушений многих систем организма и в клинических проявлениях имеется больше рефлекторно-функциональных изменений, чем грубых морфологических расстройств. Следовательно, такая проблема не может быть решена через устранение какой то одной причины и её клинического следствия.

В течение последних 20 лет в отечественной медицине, по отношению к данным болезненным состояниям, доминировал чисто вертеброгенный подход, соответственно этому, клинические проявления обозначались как неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. При этом дегенерация диска и раздражение рецепторов позвоночного двигательного сегмента считались первоосновой заболевания. Однако в настоящее время начинает преобладать более осторожный подход к проблеме, остеохондроз рассматривается не как первопричина всех бед. а как одна, хотя и очень существенная составляющая клинических проявлений.

Патоморфология остеохондроза

Анатомия позвоночника

Позвоночник представляет собой крайне сложную структуру, которая должна сочетать достаточно противоречивые свойства:

- прочность, так как это опорный столб, на котором крепятся все части организма,

- упругость, которая необходима для погашения вертикальных перегрузок,

- подвижность, требуемая для обеспечения движений.

Функциональной единицей позвоночника являются два смежных позвонка с межпозвонковым диском между ними - позвоночный двигательный сегмент (ПДС). Несомненно, потенциально слабыми местами позвоночника должны быть структуры обеспечивающие подвижность, это межпозвонковые суставы и связки. Именно в этих образованиях и появляются функциональные, а затем и морфологические изменения. Дополнительно усложняет клиническую картину вовлечение в патологические состояния мышц позвоночного столба.

Особое внимание при рассмотрении проблемы остеохондроза необходимо обратить на межпозвонковый диск. Межпозвонковый диск состоит из эластичного пульпозного ядра, соединительно-тканного фиброзного кольца (ФК) и прикрывающих его сверху и снизу гиалиновых замыкательных,

-82-

пластинок. При движениях позвоночника диск меняет свою конфигурацию, обеспечивая подвижность позвонков. При наклонах назад и особенно вперед испытываемые нагрузки могут быть очень велики. Так, например, при подъеме тяжести в 30 кг на задние отделы ФК диска между пятым поясничным и первым крестцовым позвонком пульпозное ядро действует с выдавливающей силой до 800 кг.

До 20 лет диск кровоснабжается за счет собственных сосудов из тел позвонков, но в дальнейшем его питание начинает происходить путем осмоса через гиалиновые замыкательные пластинки. По мере их склерозирования, в диске постепенно нарастают дегенеративные изменения. В пульпозном ядре происходит деполяризация мукополисахаридов, центр ядра «подсыхает» и вместо желеподобного становится крошкообразным. Снижается высота диска, потерявшее упругость ядро давит на ФК и последнее равномерно выпячивается - протрузия. В стенке ФК появляется разволокнение волокон, образуются микро- и макротрещины, особенно в месте соединения ФК с телом позвонка, именно здесь локализуется наибольшее количество изменений. Ослабленные структуры диска не могут больше фиксировать позвонки, и появляется повышенная подвижность их по отношению друг к другу. При повышении подвижности позвонков усиленно начинают микротравмироваться места фиксации фиброзного кольца к телам позвонков, межпозвонковые суставы, связки. В этих структурах развиваются явления асептического воспаления с дистрофическими и продуктивными изменениями. Обычно этот процесс начинается с 30-40 лет. однако в последние десятилетия остеохондроз существенно помолодел. Во время особенно неблагоприятных биомеханических нагрузок ослабленное ФК не выдерживает давления пульпозного ядра и может разрываться. Это приводит к острому выходу пульпозного ядра за пределы диска - пролапсу (грыже).

Таким образом, остеохондроз - это дегенеративное поражение межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны смежных тел позвонков и суставов.

Факторы, способствующие развитию остеохондроза

1.Дезонтогенетические нарушения.

Эта группа причин включает аномалии развития позвонков, суставов. Например, люмбализация, сакрализация, спондилолиз и др.

2.Дисметаболические нарушения.

К этой группе необходимо относить индивидуальные особенности обмена веществ в соединительной ткани, алиментарные нарушения, ауто и экзоинтоксикации.

3 .Хроническая травматизация.

При механических перегрузках отдельных отделов позвоночника в этих сегментах происходит дистрофическая перестройка диска

4.Острые травмы.

Наиболее значимы грыжи Шморля, переломы дужек, тел позвонков истинные спондилолистезы.

5. Заболевания позвоночника с нарушением структуры костной ткани.

Данная группа очень разнородна. Сюда относятся остеохондропатии

-83-

(Шоерман-Мау, Кальве и др.) гормональные спондилопатии. мукополисахаридозы и др.

Морфологические стадии остеохондроза

1. Изменения пульпозного ядра, стадия субклиническая.

2. Появление повышенной подвижности тел позвонков по отношению друг к другу из-за нарастающих изменений пульпозного ядра и слабости фиксации позвонков.

3. Появление продуктивного воспаления в местах фиксации ФК к телам позвонков и развитие в этих участках остеофитов. Прогрессирующее нарастание дистрофии и склероза диска.

4. Переход воспалительно-дистрофических изменений на суставы, завершение дегенерации и склерозирования диска с развитием анкилоза между позвонками.

Отдельно следует обсуждать вопрос о грыжевых выпячиваниях. Наиболее часто они развиваются на 2-3 стадии, никогда - в 4 стадии и достаточно редко в 1 стадии остеохондроза. Появление грыжи существенно ускоряет дистрофический процесс в данном сегменте и вызывает реактивное воспаление в эпидуральном пространстве. Особое внимание необходимо обратить на то, что в процессе развития остеохондроза отделы позвоночника страдают в разной степени. Наиболее неблагоприятные условия создаются в самых подвижных сегментах, таких как 4-6 шейные и 4-5 поясничные. Обычно выраженность остеохондроза различна в разных отделах позвоночника и термин распространенный остеохондроз крайне далек от истины,

Основные патофизиологические механизмы вертеброгенно обусловленной симптоматики при остеохондрозе.

1 Раздражение рецепторов ПДС

А. Микротравма структур ПДС

- ущемления и разрывы связок и суставных капсул

- надрывы фиброзного кольца

- повышение подвижности позвонков

Б. Воспаление (асептическое)

- грыжи диска

- асептический эпидурит

- спондилоартроз (продуктивное воспаление и остеофиты)

В.Дисгемия

- венозный застой в результате грыжи диска, воспаления.

Г. Сдавление сосудисто-нервных структур позвоночного канала Компрессия корешков, корешковых сосудов, конского хвоста и спинного мозга

- грыжи диска

- спондилоартроз, особенно с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала

- асептический эпидурит

-84-

Частота встречаемости патоморфологических изменений в различных отделах позвоночника

Шейный отдел

1. Повышение подвижности

2. Воспаление, остеофиты

3. Грыжевые выпячивания

Грудной отдел

1 . Воспаление, остеофиты

Поясничный отдел

1 . Грыжевые выпячивания

2. Воспаление, остеофиты

3. Повышение подвижности

Рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника

А. Признаки, указывающие на поражение диска при отсутствии поражения тела позвонка.

1. Уменьшение высоты позвоночного диска. В норме каждый нижележащий диск толще, чем вышележащий. Признак неспецифичен.

2. Смещение позвонков переднее, заднее, боковое по отношению друг к другу. Определяется по стандартной рентгенограмме. Если при этом нет разрушения позвонков, то в поясничном отделе признак специфичен, а в шейном может сопровождать любую деформацию позвоночника.

3. Патология подвижности - это нарушение динамической функции позвоночного сегмента:

а) гипомобильность - уменьшение амплитуды движений смежных позвонков или всего отдела позвоночника. Симптом неспецифичен.

б) гипермобильность - увеличение амплитуды движений в сегменте. Симптом специфичен.

в) нестабильность - обнаруживаются движения в плоскости диска вперед, назад, в стороны. Симптом специфичен. Для выявления патологии подвижности необходимо проведение функциональных рентгенограмм с наклонами вперед и назад. Это исследование можно проводить в положении лежа и стоя.

Б. Признаки поражения позвонков.

1 . Субхондральный склероз.

2. Краевые костные разрастания - остеофиты, продолжающиеся в плоскости диска. Особенно значимо появление таких разрастаний в шейном отделе, где выросты образуют унковертебральные сращения.

Клинические проявления остеохондроза .

В отечественной неврологии все клинические проявления остеохондроза позвоночника принято разделять на рефлекторные и КОМПРЕССИОННЫе СИНДРОМЫ.

-85-

Рефлекторные синдромы

Ирритативное воздействие с рецепторов позвоночного сегмента передается на все сегментарные структуры (дермато-, мио-, склеро-, вазо-и висцеротомы) соответствующие данному позвоночному сегменту. Патологический процесс в позвоночнике приводит к раздражению костно-связочно-суставных рецепторов, путем механического (деформации, разрывы, сдавления) или химического (обострение хронического асептического воспаления) воздействия. Возникшие в рецепторах позвоночника болевые импульсы через структуры спинного мозга переключаются на различные структуры,

1) Передние рога спинного мозга, вызывая мышечно-тонический синдром, рефлекторное напряжение всех мышц в данном миотоме и в меньшей степени - в соседних миотомах.

2) Боковые рога спинного мозга, вызывая вегетативно-сосудистый синдром, рефлекторные спазмы и парезы артерий и вен, нарушения гладкой мускулатуры в данном сегменте и нейродистрофический синдром, выражающийся в дегенерации преимущественно маловаскуляризуемых -брадитрофных тканей, прежде всего связок и сухожилий.

Указанные три синдрома чаще соседствуют, но невропатолог для осуществления максимально эффективной терапии должен выбрать доминирующий и сконцентрироваться на нем. Следует дополнительно подчеркнуть, что вегетативно-сосудистый и особенно нейродистрофический синдромы исключительно устойчивы к разовым, одномоментным лечебным воздействиям.

Компрессионные синдромы

Механизм появления компрессионных синдромов заключается в сдавлении корешка, спинного мозга, радикулярных сосудов в результате действия остеофита. нестабильности позвоночника, грыжевого выпячивания, спаечных процессов. При этом происходит нарушение функции компрессируемой структуры, что проявляется соответствующей симптоматикой: радикулопатия, компрессионная миелопатия, нарушение спинномозгового кровообращения и т.д.

При компрессионных синдромах, особенно остро развившихся, как правило, будет иметь место и раздражение рецепторов ПДС, что вызовет рефлекторные проявления. Обычное соотношение рефлекторных и компрессионных синдромов в общей массе больных 75% и 25%.

Рефлекторные вертебральные синдромы

Вертебральный симптомокомплекс

1. Спонтанная боль. Болевой синдром необходимо оценивать полу­количественно:

- резко выраженный - сильные боли в состоянии покоя, вынужденное положение, усиление при минимальном движении, не возможен сон.

- выраженный - в покое боль незначительная, резко усиливается при любых движении, ходьба возможна лишь с помощью

-86-

- умеренный - в покое боль проходит, появляется при перемене положения, ходьбе, длительном нахождении в одной позе.

- слабый - боль только при резких движениях, сгибании, разгибании.

2. Болезненность при пальпации (скрытая болезненность). Проверяется путем пальпации остистых и паравертебральных точек.

3. Мышечный тонус в паравертебральных мышцах. Кроме обычной пальпации используют пробы с использованием проб в виде переноса тяжести с одной ноги на другую и в положении лежа на животе.

4. Деформация, которая обеспечивает максимально антальгическую позу. Визуально оценивает наличие: сколиоза, изменения физиологических изгибов. Особое внимание обращает сколиоз, который разделяют по степеням. Сколиоз первой степени - возникает лишь при наклонах, второй - есть в вертикальном положении, но исчезает в положении лежа и при подвешивании, третьей степени - сохраняется постоянно

5. Изменение объема движений. При этом может произойти ограничение, как функциональное за счет мышечной фиксации, так и органическое за счет костно-связочного склерозирования. Возможен противоположный вариант в виде увеличения объема за счет дистрофии мышц и связок при нестабильности позвонков.

/. Острые рефлекторные вертебральные синдромы

Механизмом развития симптоматики является механическая травма структур позвоночника из-за динамической или реже статической перегрузки. Суть травмы может быть разной: трещина фиброзного кольца, отрыв, разрыв связок, ущемление суставных капсул, и т.д. При этом происходит раздражение рецепторов в травмированных тканях; поэтому максимум боли в первые минуты, часы с исчезновением ее в течение нескольких дней. Однако если механическая травма происходит на фоне хронически воспаленных тканей, такое механическое воздействие может служить причиной последующего обострения хронического воспалительного процесса.

Цервикаго - шейный прострел

После неловкого движения или длительного вынужденного положения возникают боли в шейном отделе позвоночника, которые при движениях могут принимать «стреляющий» характер и отдавать по задней поверхности головы.

Объективно: положение вынужденное - чаще имеет место наклон с поворотом головы (кривошея), движения резко ограничены; что связано с напряжением мышц.

Люмбаго - поясничный прострел

Внезапно, чаще в период физического напряжения, возникает резкая боль в пояснице, обычно простреливающая. Больной застывает в неловком положении («кол в спине»), попытки движения приводят к резкому усилению болей. Объективно: поясничная область резко обездвижена, уплощен поясничный лордоз, определяется выраженное напряжение поясничной

мускулатуры. Такая иммобилизация приводит к уменьшению патологического воздействия на структуры позвоночного сегмента. Симптомы натяжения не выражены.

Хронические формы с обострениями

Механизмом развития симптоматики в этих ситуациях является длительное действие микротравмирующих факторов. Это приводит к формированию в зонах максимальной травматизации хронического, продуктивного воспаления обостряющегося при механической перегрузке динамического и статического характера, переохлаждениях, сопутствующих воспалительных заболеваниях и психоэмоциональных стрессах. Обострение обычно течет с нарастанием симптоматики в течение 1-3 дней и последующим медленным спадом за 2-4 недели. В период между обострениями сохраняется чувство тяжести иногда умеренных болей при нагрузке.

Цервикалгия

Клиническая картина обострения соответствует таковой при шейном простреле. . •

Торакалгия

Обострение торакалгии приводит к появлению значимой боли, которая чаще принимает глубинный, мозжащий, ноющий, а в межлопаточной области жгучий характер. Боль усиливается при движениях: максимально - при вращении туловища и удерживании в положении в пол-оборота, реже - при наклонах в стороны и еще реже - при движениях в сагиттальной плоскости. Максимально усиливает боль пальпация или перкуссия остистых и паравертебральных точек. Интенсивность может быть не высока, но боль постоянна. Может присоединяться вегетативный, жгучий компонент, усиливающийся в ночное время, который изматывает больного.

В межлриступном периоде может быть ощущение насильственного «сгибания» больного, его как бы клонит вперед, так как разгибание сопровождается чувством утомления спины..

Люмбалгия

Обострение болей возникает не столь пароксизмально, как при простреле, чаще после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, тряски, охлаждения. Нарастание боли до максимума занимает несколько дней. Боль имеет тупой, ноющий характер, усиливаясь при перемене положения, длительном статичном положении, когда может становиться простреливающей.

При объективном осмотре отмечается уплощение лордоза, ограничение движений в соответствующем отделе позвоночника. Пальпаторно имеется значительная болезненность остистых и паравертебральных точек (на 2-2,5 см кнаружи от линии остистых отростков). Это область проекции капсулы межпозвонкового сустава. Симптомы натяжения выражены незначительно или отсутствуют.

-88-

Следует особенно подчеркнуть, что при хронических формах вертебральной патологии определенная симтоматика сохраняется и в отсутствии обострения заболевания. При этом чаще всего имеются следующие неприятные ощущения.

1. Тяжесть, скованность надплечий. шеи, спины, тазового пояса, обычно появляющиеся после статических перегрузок и переохлаждений. Причиной этих ощущений являются тонически сократившиеся, нерелаксированные мышцы,

2. Боли по типу жжения, «мурашек» в области позвоночника, усиливающиеся после динамических нагрузок, вибрации. Причина данных ощущений преимущественно в ирритации боли из воспалительно измененного сегмента и рефлекторном нарушении сосудистых реакций.

3.Острые простреливающие боли в мышцах спины, чаще возникающие после двигательных перегрузок и охлаждений.

Рефлекторные экстравертебралъиые синдромы

В результате указанных выше «переключений» болевой импулъсации из страдающего ПДС в соответствующих сегментах конечностей и туловища развиваются мышечно-тонические (с последующим миофиброзом) нейродистрофические и вегето-сосудкстые нарушения. Следует заметить, что указанный механизм не уникален для остеохондроза и может вызываться любой длительно (месяцами, годами) существующей соматической патологией сегментарного уровня, например заболеваниями легких, ж/к тракта, малого таза и т.д.

Итогом обследования пациента с рефлекторной экстра вертебральной симптоматикой следует считать определение основного клинического синдрома.

Мышечно-тонический, мышечно-фибротический (миофасциальный синдром).

В зависимости от пораженного сегмента позвоночника происходит стойкое рефлекторное напряжение мышц ирригированного миотома. Помимо такого механизма, усиление функциональной активности определенных мышц развивается компенсаторно для осуществления биомеханики конечностей и позвоночника в условиях болезни. Вовлеченные мышцы напряжены, в них при длительном сокращении развиваются участки патологически сокращенных мышечных волокон. Пальпаторно это зоны уплотнения, давление на которые болезненно. Более того, эти участки становятся зонами микротравматизации, асептического воспаления и вторичного миофибро:м. Столь длительно существующий локальный ирритативный процесс ведет к формированию мощных реперкуссивных связей, проявляющихся резкими болями при давлении на данную точку. Наиболее часто страдают следующие мышцы: нижняя косая мышца головы, передняя лестничная, поднимающая лопатку, большая и малая грудная, дельтовидная, передняя зубчатая, супинатор предплечья, плечелучевая, квадратная мышца поясницы, прямые и косые мышцы живота, средняя и большая ягодичная, грушевидная, сгибатели голени,

-89-

аддукторы бедра, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, длинная малоберцовая мышцы. Достаточно интересно отметить, что макроскопически в зонах миофиброза никакого фиброза не обнаруживается, по видимому суть данного феномена в сильнейшем патологическом сокращенном состоянии участка мышечных волокон.

Вегетативно-сосудистый синдром.

Ирритация из пораженного сегмента позвоночника, через боковые рога спинного мозга и симпатический ствол приводит к появлению дистонии, чаще по типу вазоспазма в сосудах данной области, нарушению потоотделения, тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов и т.д. Клинически наиболее легко понимаемым проявлением данных нарушений является ощущение постоянно мерзнущих ног или рук (двусторонность процесса объясняется мощными связями правых и левых симпатических образований в пределах сегмента), холодность, бледность или мраморность кожных покровов. Также может появляться нарушение потоотделения и деятельности внутренних органов.

Нейродистрофический синдром.

Является логичной суммацией ряда проявлений первых двух синдромов. Хроническое напряжение сухожилий, связок, суставных капсул и поверхностей суставов вследствие перенапряжения мышц и патологических поз в сочетании с вазомоторными нарушениями приводит к развитию в этих маловаскуляризируемых тканях зон дистрофии и дегенерации с микротравматическими изменениями и вторичным асептическим воспалением. Данные участки называемые нейроостеофиброзом и периартрозом характеризуются спонтанной локальной и отраженной болью. Аналогичный характер изменений определяется и в длительно существующих мышечно-тоничсских зонах - миофиброз.

Таким образом, длительно" существующие ирритативные патологические процессы в структурах позвоночника могут приводить к появлению рефлекторных самостоятельных, достаточно стойких зкстравертебралъкых симптомов, усложняющих их клиническую картину. Основой клинических проявлений при этом являются боли и ограничение движений в конечностях, туловище, голове. Нозологический диагноз в этих случаях форматируется как: цервикобрахиоалгия, люмбоишиалгия с обязательной расшифровкой механизма экстравертебральных нарушений и указанием конкретного клинического феномена, на котором будут сконцентрированы лечебные усилия. Необходимо повторно отметить, что для формирования рефлекторного экстравертебрального синдрома обычно требуются месяцы или даже годы существования вертебрального симтомокомплекса.

Болевой феномен при экстравертебральном синдроме в большинстве случаев является основой клинической симптоматики и для установления его причины необходимо последовательно определять наличие следующих состояний.

-90-

1. Невритическая боль (компрессия сплетения ияи периферического нерва), чаще вследствие туннельных синдромов.

2. Миотоническая, миофибротическая. нейроостеофибротическая боль

3. Вегето-сосудистая боль

4. Рефлекторная дермато-мио-склеротомная боль.

Несомненно, что дифференциальная диагностика между этими состшними предваряется исключением корешкового гснеза боли.

Цервикобрахиалгия

Состояние явлется сочетанием цервикалгии и экстравсртебрального симптомокомплекса в руке. Наиболее часто встречающимися клиническими формами цервико-брахиалгии являются:

- синдром мышцы поднимающей лопатку и трапецевидной мышцы

- синдром передней лестничной мышцы

- синдром малой грудной мышцы

- плечелопаточный периартроз

Синдром мышцы поднимающей лопатку

Мышца начинается от задних бугорков поперечных отростков верхних шейных позвонков и прикрепляется к верхневнутреннему углу лопатки. Вместе с верхней порцией трапецевидной мышцы подвешивает лопатку, из-за чего постоянно находится в состоянии тонического напряжения. При наличии дополнительной ирритативной импульсации здесь создаются идеальные условия для развития миофиброза.

Клиническая картина определяется, прежде всего, болями в нижнезаднебоковой области шеи. которые могут распространяться на заднюю поверхность плечевого сустава и медиальный край лопатки. При пальпации наиболее уплотненной и болезненной точкой, обычно, является участок мышцы в области прикрепления к углу лопатки.

Синдром верхней порции трапецевидной мышцы

Мышца начинается от остистых отростков шейных и грудных позвонков и прикрепляется к ости лопатки Вместе с мышцей поднимающей лопатку верхняя порция трапецевидной мышцы является самой поражаемой рефлекторными миофиброзными изменениями.

В клинической картине доминируют тянущие, давящие боли в надплечьях, часто описываемые, как ощущение тяжелого груза на плечах. Боль распространяется на заднебоковую поверхность шеи, надлопаточную и межлопаточную область. Наиболее уплотненные и болезненные зоны определяют путем пальпации.

Синдром передней лестничной мышцы

Течение миофиброзного синдрома существенно усложняется в случаях прохождения под мышцей нервно-сосудистых образований, что может приводить к их компрессии. Наиболее клинически значимы в этом плане синдромы передней лестничной, малой грудной и грушевидной мышц.

-91 -

Мышца начинается несколькими сухожильными пучками от передних бугорков поперечных отростков 3, 4, 5 шейных позвонков, прикрепляясь к верхней поверхности первого ребра. При сокращении наклоняет голову вперед и в одноименную сторону. Под П.Л.М. проходят передние ветви 6-8 спинномозговых нервов и подключичная артерия. При напряжении мышцы происходит сдавлсние нижней части плечевого сплетения и реже подключичной артерии между мышцей, первым ребром и позвоночником.

В клинической картине преобладают боли, парестезии и онемение, а также двигательные нарушения преимущественно по внутренней поверхности предплечья и кисти. Если имеется и компрессия подключичной артерии; онемение обычно захватывает всю руку, чаще появляясь после неловкого положения. Наклоны головы в сторону противоположную пораженной мышцы ограничены и болезненны. Иногда в надключичной области появляется отек, вследствие нарушения лимфатического оттока от соответствующей руки и половины головы (опухоль Ковтуновича).

При пальпации мышцы определяется болезненность, при этом в начальных стадиях заболевания мышца увеличена, мягкой, тестоподобной консистенции, а в дальнейшем нарастает ее гипотрофия и уплотнение.

Синдром малой грудной мышцы

Малая грудная мышца начинается 3 мышечными пучками от 3. 4, 5 ребер и узким сухожилием прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Под ней проходит плечевой сосудисто-нервный пучок, при этом в наиболее неблагоприятных условиях оказываются волокна вторичного латерального пучка сплетения.

Клинически определяются ломящие, ноющие боли в верхненаружной части передней грудной стенки, которые могут иррадиировать в плечо, клеть до 1-4 фаланг. Боль усиливается при запрокидывании и отведении руки. Возможно появление онемения всей руки из-за компрессии подкрыльцовой артерии.

При пальпации определяется болезненность мышцы, особенно точек прикрепления, это 3,4, 5 ребро по средне-ключичной линии и клювовоидный отросток. Проба с гиперабдукцисй плеча приводит к появлению характерных болей и онемения в руке. После проведения пробной блокады малой грудной мышцы наступает существенное уменьшение симптоматики.

Плече-лопаточный периартроз (замороженное плечо)

Сочетание всех трех механизмов особенно при наличии дополнительной соматической импульсации, особенно ИБС. холецистита, хронической патологии легких может привести к появлению мышечно-тонического а затем и нейродистрофического процесса в зоне плечевого сустава.

В клинической картине заболевания необходимо выделять острую и подостр-хроническую стадии. В острую стадию заболевания основным проявлением являются боли, захватывающие область сустава, надплечья, боковой поверхности шеи и плеча. Боль усиливается при отведении руки,

попытке заведении ее за спину. Как для любой вегеталгии характерно усиление боли в ночное время. Дополнительными клиническими признаками является ограничение движений и постепенно нарастающие трофические расстройства в области сустава и периартикулярных образований. При пальпации определяется болезненность сустава и мышц прикрепляющихся в его области, это прежде всего малая грудная, надостная, дельтовидная и подлопаточная мышцы.

Через 1-2 месяца болевой феномен существенно стихает. При этом доминируют ограничение движений и хруст при движениях в суставе, а также выраженная гипотрофия периартикулярных мышц. Попытка произвести движение больше свободного обьема вызывает резкую боль. Обратное развитие происходит длительно, часто до года.

Характерными диагностическими моментами являются боли в области периартикулярных тканей и сустава, а также сохранность движений плеча в сагитальной плоскости, при невозможности их при отведении руки и заведении ее за спину.

Люмбоишиалгия

Данное состояние является сочетанием люмбалгии с экстравертебралькым симптомоюатлексом в ноге. Диагноз люмбоишиалгии должен получать обязательную расшифровку механизма появления экстравертебральной симптоматики. На фоне огромного разнообразия клинических форм прежде всего необходимо выделить наиболее часто встречающуюся - синдром грушевидной мышцы.

Синдром грушевидной мышцы

Грушевидная мышца располагается под ягодичными мышцами, начинаясь на внутренней поверхности крестца и прикрепляясь узким сухожилием к внутреннему краю большого вергела бедра. Сокращение ее приводит к вращению кнаружи и отведению бедра. Между данной мышцей и крестцово-остистой связкой проходят седалищный, срамной нервы и нижняя ягодичная артерия.

При хроническом напряжении мышцы - мышечно-тонической контрактуре, а затем и возможном миофиброзе данной мышцы может развивается разновидность туннельного синдрома со сдавлением седалищного нерва и нижней ягодичной артерии.

В клинической картине доминируют боли в проекции грушевидной мышцы с последующим переходом их на зоны иннервации седалищного нерва (голень, стопа). Боли в ноге и ягодице усиливаются при ходьбе, может развиться состояние по типу перемежающейся хромоты, напоминающее таковое при облитерирующем эндартериите. При ходьбе происходит спазм нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва, появляется боль и слабость в ноге. Больной вынужден остановиться, часто сесть на корточки. Длительное существование компрессии седалищного нерва приводит к появлению стойких, но чаще не грубых, симптомов выпадения как двигательных, так и чувствительных по задней поверхносгя бедра и в

голени.

Диагностика данного состояния достаточно проста.

1. Характерные жалобы и анамнез.

2. Изменения в области мышцы: болезненность в области грушевидной мышцы и большом вертеле при пальпации, появление болей в этой же зоне при приведении ноги, особенно с одновременной внутренней ротацией -симптом Боне.

3. Очаговая симптоматика в зоне иннервации седалищного нерва, гак ирритации, так и выпадения в зависимости от давности и тяжести компрессии нерва.

Вопросы для самоконтроля

1. Каков механизм появления болей в позвоночнике при остеохондрозе?

2. Какие неврологические симптомы появятся при сдавлении корешков и корешковых артерий?

3. Какие патологические процессы могут сдавливать содержимое позвоночного канала?

4. Как оценить объем движений в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника?

5. Каковы причины ограничения объема движений в позвоночнике?

6. Как оценивать степень мышечного напряжения?

7. Какова причина появления деформации конфигурации позвоночника?

8. Как оценивать степень сколиоза?

9. Каков механизм болезненности остистых отростков и паравертебральных точек при пальпации?

10. Почему обострение при хронических вертеброгенных синдромах развивается подостро, в отличие от прострелов?

11 Почему наличие симптомов выпадения исключает диагноз прострела (цервикаго, люмбаго)?

12. Перечислите основные патогенетические механизмы появления вертеброгенных симптомов.

13. Каковы клинические проявления грыжи диска?

14. Почему экстравертебралъный рефлекторный симптомокомплекс требует значительного времени для формирования?

15. Почему хроническое напряжение мышцы становится источником локальной боли?

1.6. Перечислите места прикрепления грушевидной, передней лестничной и малой грудной мышц.

17. Какие анатомические структуры сдавливаются под грушевидной и передней лестничной мышцами?

18. Какие клинические особенности острой и подострой стадий плече-лопаточного периартроза?

Практические навыки

I. Уметь визуально определить деформацию позвоночника

- 94 -

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА Часть 2 (компрессионные синдромы и вопросы