Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела – активное. Рост 158 см, вес = 70кг. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Температура тела 36,7⁰С.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Сыпи, кровоизлияний, пигментации, депигментации нет. Кожа обычной влажности, тургор кожи сохранен. Ногти обычной формы, неломкие. Оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отмечается пастозность голеней. Подкожной эмфиземы нет.

Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски. Костно-мышечная система без особенностей.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое. ЧДД - 20 в минуту. Отмечается одышка инспираторного характера. При сравнительной перкуссии в симметричных отделах ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы.

Над симметричными участками легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре в области сердца и сосудов сердечного горба, сердечного толчка, верхушечного толчка не наблюдается. Пульсации дуги аорты и периферических артерий нет, пульс Квинке, симптом «червячка» отрицательный.

Верхушечный толчок не пальпируется, симптом Оливер-Кордарелли отрицательный. При пальпации в области больших сосудов пульсации нет. При пальпации периферических артерий патологических изменений не выявлено, эластичность сохранена. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, хорошего наполнения, синхронный, ритмичный, частотой 86 в минуту. Набухания яремных вен, вен передней брюшной стенки не отмечается.

Перкуторно расширение границ относительной сердечной тупости влево: правая: по правому краю грудины; левая: на 2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя: в третьем межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 уд в минуту. Патологических шумов нет. АД на плечевых артериях - 150/80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

Язык влажный слегка обложен белым налетом. Десны, твердое небо обычной окраски; налетов геморрагий, изъязвлений нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший.

Живот нормальной формы, симметричен. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Перкуторный звук тупой, свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско патологических изменений не выявлено.

Печень не пальпируется. Границы печени по Курлову: 10-9-8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: поперечник - 7 см, длинник - 9 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии кожных покровов, припухлости, отечности нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное.

Со стороны нервной и эндокринной систем патологии не выявлено.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на RW

5. ЭКГ

6. Эхокардиография

7. РЭГ

8. Консультация специалистов

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ от 12.03.2002г.

ЭОС отклонена влево. Ритм синусовый правильный. Гипертрофия левого желудочка. ЧСС 76 в минуту.

Эхокардиография от 13.03.2002г.

Заключение: Умеренно уплотнена передняя створка митрального клапана, регургитация I ст. Гипертрофия левого желудочка.

Консультация окулиста от 13.03.2002г.

Заключение: Ангиопатия сетчатки.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим общий

2. Диета № 10 (с пониженным содержанием NaCl)

3. Атенолол 50,0 х 3 р/д

4. Гипотиазид 25,0 х 1 р/д утром

5. Кордипин 20,0 х 2 р/д

6. Берлиприл 5,0 х 2 р/д

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ГБ III степени, стабильное течение. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Н-I. Ангиопатия сетчатки. Риск 3. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический цистит, стадия ремиссии. Распространенный остеохондроз.

ДНЕВНИКИ

``15.03.02.г.

Жалобы на интенсивные головные боли давящего характера, головокружение, тошноту, кардиалгии давящего характера, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, слабость.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отмечается пастозность тканей в области голеностопных суставов. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД=19 в мин.Тоны сердца приглушены, ритмичные. PS=90 в мин. АД=160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

18.03.2002г.

Отмечает повышение АД до 190/100 мм рт.ст вчера к вечеру. Жалобы на головные боли малой интенсивности, головокружение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. PS=86 в мин. АД=170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

21.03.2002г.

Жалоб больная не предъявляет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. PS=90 в мин. АД=160/90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Стул, диурез в норме.