Сердечнососудистая система

Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

правая: по правому краю грудины

левая: по срединнонключичной линии

верхняя: в третьем межреберье по левой парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца: 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: на 1 см. кнутри от правого края грудины

левая: на 2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии

верхняя: во втором межреберье слева по парастернальной линии

Аускультация: тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, акцент второго тона на аорте. ЧСС=78 в мин. Шумов нет.

При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, повышенного наполнения, напряжения и силы. Артериальное давление – 185\110 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок не изменен, венозные коллатерали не расширены. Свободной жидкости брюшной полости нет. При поверхностной пальпации живот безболезненный. При пальпации по Образцову-Стражеско выявлено, что: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, сильно подвижного; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2.5 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; восходящая и нисходящая ободочные кишки кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного; поперечноободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного. Нижняя граница желудка по средней линии живота расположена на 4 см. выше пупка. Перистальтические шумы выслушиваются слабо.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9-8-7. Селезенка не пальпируется, размеры –0: 4\6.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируется.

Лабораторные и инструментальные иссследования.

Общий анализ крови:

Эритроциты 9 ( 10 \ л )		Гемоглобин ( г \ л )			Цветовой показатель				Ретикулоциты ( \ л )
12 4.2 * 10		140			1.0				-
Лейко- Циты 9 (10 \ л)	Базо- филы ( % )	Эозино- Филы ( %)	Нейтрофилы ( % )							Лимфо-циты ( % )	Моно-циты (% )
			Миело-циты	Юные			Палочко-ядерные	Сегменто-ядерые
5.6	-	2	-	-			1	74		20	3
СОЭ: 16 мм. в час.						Тромбоциты: 320 тыс.\мкл

Общий анализ мочи:

Цвет	Желтая
рH мочи	Кислая
Относительна плотность	1010
Белок	Следы
Эпителий	1 – 3
Лейкоциты	4-6
Эритроциты	1-2
Цилиндры	1-2
Слизь	Нет
Соли	Нет

Биохимический анализ крови:

Общий белок	70 г.\л.
Холестерин	4.0 ммоль/л
Креатинин	0.078 ммоль\л.
Мочевина	6.29 ммоль\л.
Билирубин	21.55 - 7.18 - 14.37
Натрий	139 ммоль\л.
Калий	3.9 ммоль\л.
Кальций	2.52 ммоль\л.

ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка.

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь, II степени, стабильное течение, обострение. Гипертоническое сердце. Гипертрофия миокарда левого желудочка. НIIа. Ангиопатия сетчатки, риск 3.

План лечения

1. Режим палатный

2. Стол №10

3. Гипотиазида 25 мг 1 таблетку утром

4. Пропранолол 40 мг по 1 таблетке 3 раза в день

5. Нифедипин 10 мг по 1 таблетке 3 раза в день

6. Энам 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день

Результаты собственных исследований

1. При курсовом применении головные боли купируются, систолическое артериальное давление снижается в среднем на 15 мм.рт.ст., но эффект снижается в 4-5 часов утра, что проявляется пробуждением, головными болями и повышением артериального давления.

2. Побочные эффекты не наблюдаются.

3. График изменений (см. график 1).

4. Разовая доза – 10 мг, суточная доза – 30 мг.

Выводы и предложения

Применительно к данному больному лечение малоэффективно, что подтверждается анализом течения заболевания (график 1). В связи с нерациональной назначенной схемой лечения необходимо провести ее коррекцию. Пропранолол является лишним в данной схеме, т.к. ,вероятно, артериальная гипертензия является объем зависимой. Дозировки оставшихся препаратов необходимо повысить в 1\5 раза.

Список литературы

1. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Витебск, Белмедкнига - 1998.

2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. Харьков, Торсинг – 1998.

3. Чазов Е. И. Болезни сердца и сосудов. Москва, Медицина – 1996.

График 1. Динамика частоты сердечных сокращений и артериального давления под действием лечения.

Режим – палатный

Стол - № 10

Показатели		19.03	20.03	21.03	22.03	23.03	24.03	25.03	26.03
Пульс	АД
	220
	210
	200
110	190
100	180
95	170
90	160
85	150
80	140
75	130
70	120
65	110
60	100
50	90
Головная боль		*****	****	**	*	*	**	*	*
Пропранолол
Нифедипин
Гипотиазид
Эналаприл