3.Пальпация:

• Пальпация костной системы: болезненна при надавливании на плоские кости или эпифизы трубчатых костей.

• Пальпация лимфатических узлов: увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме. Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах и злокачественных лимфомах безболезненны, никогда не спаяны с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей в отличие от другой этиологии.

• Пальпация селезёнки: проводят в положении больного лёжа на правом боку. Больного укладывают на правый бок, голова несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука согнута в локтевом суставе, правая нога вытянута,левая согнута в тазобедренном и коленном суставе. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезёнка смещается кпереди. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку располагает на левой половине грудной клетки больного между 8 и 10 ребрами по подмышечной линии и несколько сдавливает её. Ограничивая её движение при дыхании. Правую руку врач располагает на переднебоковой поверхности брюшной стенки, у края реберной дуги. Затем на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман. Далее врач больному предлагает сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезёнка доступна пальпации и она проводится правильно, селезёнка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой , своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своём движении проскальзывает под ними. Обращают внимание на размеры, болезненность, плотность, подвижность. В норме селезенка не прощупывается, она становится доступной пальпации при значительном опущении. Увеличение наблюдается при инфекционных заболеваниях (тиф, сепсис, болезнь Боткина), циррозах печени, тромбозе селезёночной вены, гемолитической анемии, лейкозы). Плотность селезёнки невелика. Мягка при сепсисе. При лейкозе и инфекциях становится плотной. При большинстве заболеваний пальпация безболезенна. Подвижность чаще значительная.

4.Перкуссия:

Цель: определение размера селезенки.

Вследствие того, что селезёнка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точно определить размеры и границы нельзя. Перкуссию проводят в положении больного стоя или лёжа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо – от ясного звука к тупому.

В норме селезёночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами.

5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)

6.Инструментальные методы исследования:

• Рентгенологическое: исследуют лимфатические узлы, изменения костей.

• УЗИ селезёнки, печени. Спленопортография: исследуют сосуды селезёнки.

• Радиоизотопные методы исследования: исследуют селезёнку с использованием меченных радиоактивным железом эритроцитов. Устанавливают очаги эритропоэза. Например, при эритремии.

97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.

1. Определение Hb цианметгемоглобиновым методом: основан на окислении гемоглобина при действии красной кровяной соли в метгемоглобин, который с CN- ионами образует стабильный , окрашенный в красный цвет комплекс – цианметгемоглобин (CNMetHb). Концентрация его может быть измерена на спектрофотометре, гемоглобинометре.

Содержание гемоглобина в периферической крови в норме у мужчин составляет 132-164 г/л, у женщин – 115-145г/л. Снижение концентрации гемоглобина – основной лабораторный признак анемии любой этиологии. Повышается у людей, живущих в высокогорье.

2. Подсчёт эритроцитов: для подсчета эритроцитов в камере кровь разводят в 200 раз в 3,5% растворе хлорида натрия, для чего 0,02 мл крови вносят в предварительно отмеренные 4 мл разводящего раствора. Взвесь тщательно перемешивают и затем заполняют счетную камеру (стеклянную пластинку с нанесенными на нее одной или двумя счетными сетками). Каплю разведенной крови вносят пипеткой под притертое покровное стекло камеры. Жидкость по капиллярам засасывается и заполняет пространство над сеткой. Подсчет производят спустя 1 мин (когда эритроциты осядут на дно камеры), пользуясь объективом 40 и окуляром 7.

Существует много различных подсчетных сеток, но все они построены по одному принципу. Сетки состоят из больших и малых квадратов, площадь их равна 1/25 и 1/400 мм² соответственно. Наиболее часто применяется сетка Горяева. Она состоит из 225 больших квадратов, 25 из которых разделены на малые, по 16 квадратов в каждом. Под­счет эритроцитов производят в 5 больших квадратах, разделенных на малые, придерживаясь определенной последовательности счета: передвигаются из квадрата в квадрат по горизонтали, один ряд слева направо, следующий — справа налево. Число эритроцитов в 5 больших квадратах пересчитывают на содержание их в 1 л. Нормальное число эритроцитов у женщин 3,4— 5,0* 10¹², у мужчин — 4,0—5,6- 10¹² в 1 л крови.

Число эритроцитов можно определять и с помощью приборов, упрощающих и автоматизирующих это исследование. К таковым относятся эритрогемометры и электрофотоколориметр (позволяют судить о числе эритроцитов путем измерения с помощью фотоэлемента количества света, поглощенного и рассеянного при его прохождении через взвесь эритроцитов) и приборы автоматического счета типа целоскопа (производят непосредственный отсчет эритроцитов). Принцип заключается в изменении клетками крови сопротивления электрической цепи при прохождении их через узкий капилляр. Это изменение регистрируется с помощью электромагнитного счетчика. Каждая клетка отражается на осциллоскопическом экране и регистрируется на шкале прибора.

3. Определение времени свёртывания: характеризует свертываемость крови в целом и не отражает отдельных фаз свертывания. Оно удлиняется при повышении антикоагулянтной активности крови или снижении концентрации прокоагулянтов, укорачивается при наклонности к тромбообразованию. Наибольшее замедление свертывания (до нескольких часов) наблюдается при гемофилии А.

Для определения свертывания взятую из вены кровь помещают в пробирке на водяную баню при температуре 37° С и каждые 30 с, наклоняя пробирку, смотрят, как смещается уровень жидкости. Прекращение смещения, т.е. свертывание крови, происходит в норме через 5—10 мин (способ Ли и Уайта). Широко применяются капельные способы определения свертываемости крови. Кровь либо набирают в капиллярную пипетку и определяют время, через которое кровь перестанет передвигаться в ней, либо помещают каплю крови во влажную подогреваемую камеру на парафинированное часовое стекло и определяют срок, когда капля при наклоне стекла перестает стекать к его краю.

4.Определение времени кровотечения: определяют по уколочной пробе по Дюке. Кончик пальца или мочку уха прокалывают скарификатором на глубину 3 мм. Самопроизольно выступающую кровь снимают каждые 30 с прикосновением бумаги. Нормальная продолжительность кровотечения 2-4 мин. Поскольку прекращение кровотечения связано с образованием белого (тромбоцитного) тромба, результаты пробы зависят от числа тромбоцитов и способности сосудистой стенки к сокращению, чему благоприятствует выделение тромбоцитами вазоконстриктора серотонина. При тромбоцитопении продолжительность кровотечения значительно удлиняется, число снятых капель возрастает во много раз. При нарушении тонуса капилляров размер капель становится больше.